Bệnh học lao trẻ em

2012-10-25 10:37 PM

Trong bối cảnh lao đường tiêu hoá, lao ruột, lao phúc mạc, gồm sốt, biếng ăn, đau bụng lâm râm tái đi, tái lại, bụng chướng, bụng báng, dịch khu trú hoặc tự do ổ bụng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nguyên nhân gây bệnh

Họ Mycobacterium bao gồm nhiều chủng mà Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch - BK) là tác nhân gây bệnh lao ở người.

Tần suất và nhóm có nhiều nguy cơ mắc bệnh

Người ta ước lượng trên thế giới hàng năm có khoảng 10 triệu trường hợp mới mắc lao và có khoảng 3 triệu người chết. Ở Việt Nam, theo tính toán qua điều tra dịch tễ học, hiện nay đang có khoảng 260.000 bệnh nhân lao các loại, mỗi năm có thêm khoảng 130.000 người mắc bệnh mới, trong đó có 60.000 lao khạc ra vi khuẩn Theo ước tính trong 100.000 dân mỗi năm có khoảng 680 trẻ em mới bị nhiễm lao, trong đó 34 mắc lao các thể, với khoảng 20 ca cần điều trị . BV Huế qua 15 năm, tiếp nhận điều trị 1147 ca lao trẻ em các loại, bình quân 76,5 ca/năm, 70% là lao sơ nhiễm. Những yếu tố có nguy cơ nhiễm bệnh được biết rõ : nghiện rượu, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng, giảm sức đề kháng, gắn liền với một bệnh khác (nhiễm HIV, bệnh về máu, ung thư) hoặc do điều trị corticoide và các thuốc giảm miễn dịch, hoá trị liệu hoặc tia trị liệu ở người tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây , ở những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp, những người sống bên lề thành phố, không có chỗ ở cố định, người bị tù tội.

Bệnh lý học - miễn dịch bệnh lý

Bệnh lao là một kiểu nhiễm trùng đặc trưng cho đáp ứng miễn dịch kiểu trung gian tế bào. Sau khi bị lây nhiễm, trực khuẩn sẽ cho một nhiễm trùng tiên phát tại phổi gọi là sơ nhiễm lao. Vi khuẩn phân tán qua đường máu đến các cơ quan tạo thành các tiêu điểm nhỏ có sự hiện diện của vi khuẩn, sống trong nhiều năm dài. Và từ các ổ tiêu điểm này, thường kèm theo một yếu tố giảm miễn dịch, vi khuẩn sẽ phát triển thành bệnh lao . 5% trường hợp là cho biến chứng ngay (gặp ở trẻ em).

Biểu hiện lâm sàng

Lao sơ nhiễm

Các triệu chứng thường kín đáo, nếu có thường mệt mỏi, sốt về chiều nhiệt độ không cao, kém ăn, gầy yếu không tăng cân, ho khúc khắc kéo dài, hạch cơ ức đòn chũm sưng lớn, ban đỏ dạng nốt, viêm kết giác mạc. IDR dương tính, có tiếp xúc nguồn lây, X quang có hình ảnh lao sơ nhiễm .

Lao phổi

Các triệu chứng cũng thường kín đáo, nếu có biểu hiện như viêm phổi,sốt, ho, ho có đàm, gầy yếu sụt cân, không cải thiện với kháng sinh điều trị .

Phế quản phế viêm lao

Biểu hiện như viêm phổi, X quang hình ảnh phế quản phế viêm, không cải thiện với kháng sinh điều trị,

Lao màng phổi

Có tràn dịch màng phổi, có thể cả hai bên, dịch màu vàng chanh, chủ yếu tế bào lympho, có thể phát hiện vi khuẩn lao trong 1/2 trường hợp qua nuôi cấy.

Lao kê

Đây là thể lao nặng, lao toàn thân, tổn thương nhiều cơ quan, do vi khuẩn lan tràn theo đường máu, tổn thương đặc hiệu trên X quang phổi với hình ảnh dạng hạt kê. Lâm sàng: sốt cao, sốt kéo dài, chán ăn, sụt cân, gan, lách, hạch lớn, xuất hiện các dấu hô hấp, thở nhanh, khó thở, ho, nghe được ran khắp cả hai phế trường, có thể kèm các dấu hiệu của lao màng não.

Lao ngoài phổi

Lao hạch

Lao hạch ngoại biên, hạch sâu, thường gặp trong lao trẻ em, vi khuẩn xâm nhập hạch theo đường bạch huyết, hạch thường thấy ở cổ, đầu, cơ ức đòn chũm. Thường biểu hiện nhiều hạch, diễn biến sưng lớn từ từ, không đau, chắc và dính, không điều trị hạch tiến triển thành áp xe lạnh và dò mủ màu vàng nhạt, để lại sẹo ngoài da.

Lao màng bụng

Lao màng não

Bộc phát sau giai đoạn khu trú các củ lao tại não, củ lao vở vào màng não gây lao màng não. Diễn tiến qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn1: Khởi đầu thay đổi tính tình, nếu đi học thì học kém đi, chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt. Từ 1 - 4 tuần sẽ xuất hiện các biểu hiện thần kinh của giai đoạn hai.

Giai đoạn 2: Trẻ kích thích, đau đầu, cứng cổ, Kernig, brudzinski, kèm các dấu liệt dây thần kinh sọ não (III,IV,VI,VII,VIII). Trẻ có thể nói lua, không nói được, mất định hướng, liệt nữa người, cử động bất thường và co giật .

Giai đoạn 3: Đây là giai đoạn rối loạn chức năng não: bệnh nhi lơ mơ, hôn mê, hay có tư thế mất não hoặc bóc vỏ não, thở không đều, đồng tử dãn, nằm bất động.

Lao cột sống

Đau cột sống âm ỉ, tại một điểm cố định, dai dẳng, đau nhiều về chiều tối, hạn chế vận động, khó quay, khó cúi, khó vặn người, biến dạng cột sống, sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi. Tổn thương tiến đến áp xe lạnh, xuất hiện liệt do chén ép tuỷ. X quang cột sống : phá huỷ đốt sống, hẹp khe khớp.

Lao khớp háng

Đau khớp háng âm ỉ, đau nhiều về chiều và đêm, hạn chế vận động khớp, đi lại khó khăn, biến dạng khớp thường là một bên, sốt về chiều, mệt mỏi. X quang khớp háng hai bên : tổn thương đầu xương đùi, ổ khớp, hẹp khe khớp.

Cận lâm sàng

Công thức máu

Có thể có thiếu máu nhẹ, bạch cầu không tăng, lymphocyte chiếm ưu thế.

VSS (tốc độ lắng máu)

Tăng trong hầu hết các trường hợp.

IDR (phản ứng nộI bì)

dương tính, ngoại trừ trường hợp trẻ bị giảm miễn dịch hoặc lao giai đoạn nặng.

X quang phổi

Tổn thương lao sơ nhiễm: phức hợp nguyên thuỷ, hạch rốn phổi lớn, viêm rãnh liên thuỳ, lao tại phổi : hình ảnh PQPV, tràn dịch, lao kê .

X quang xương

Tổn thương lao trong lao khớp háng, lao cột sống .

Khảo sát dịch các khoang

Như dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch màng phổi thường thấy màu vàng nhạt, protein tăng, bạch cầu tăng vừa phải, lymphocyte chiếm ưu thế, không tìm thấy vi trùng sinh mủ .

Sinh thiết

thường là các hạch ngoại biên, các tổ chức nghi lao: nhiều tế bào lympho, tế bào bán liên, hình ảnh bả đậu .

Soi tươi và cấy

Các mấu nghiệm nghi lao như: dịch dạ dày, đàm, dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch màng phổi, tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ dương tính thấp.

Phản ứng PCR

Phản ứng có độ nhạy khá cao, chẩn đoán dương tính, thực hiện với công nghệ gen hiện đại, tìm DNA vi khuẩn lao trong các mẩu nghiệm nghi lao.

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào nguồn lây, triệu chứng lâm sàng nghi ngờ lao, IDR, X quang phổi, tìm vi khuẩn BK trong đàm, dạ dày, đồng thời phối hợp các cận lân sàng khác để củng cố chẩn đoán. Về cộng đồng, các tình huống sau nghi ngờ lao:

Giảm cân nặng tiêu chuẩn không cắt nghĩa được. Sốt kéo dài thất thường.

Ho kéo dài + gầy yếu.

Không lấy lại được cân nặng sau các bệnh nhiễm trùng.

Viêm phổi, tràn dịch màng phổi không cải thiện với điều trị kháng sinh đầy đủ. Hạch ngoại biên sưng lớn, từ từ, không đau.

Bụng báng không cắt nghĩa được. Sưng đau, biến dạng các khớp.

Viêm màng não + các triệu chứng thần kinh bất thường.

Mục đích điều trị và các thuốc kháng lao

Hoá trị liệu cho phép làm sạch hoàn toàn những tổn thương lao bằng cách giết vi khuẩn lao nội và ngoại tế bào. Có 2 nhóm thuốc chống lao: Isoniaside (H), Rifampicine (R), Pyrazinamide (Z)và Streptomycine (S) là những thuốc diệt khuẩn (bactéricides). Những thuốc khác là kìm khuẩn (bactériostatiques). Chỉ có INH và Rifampicine là có tác dụng cả nội và ngoại bào. Phối hợp thuốc kháng lao là cần thiết để giảm bớt đề kháng ban đầu và tránh xuất hiện chủng đề kháng.

Hướng dẫn điều trị thực hành trẻ em

Lao sơ nhiễm, lao hạch ngoại biên

Tấn công: 2HRZ hoặc 2H3R3Z3 - củng cố: 2HR hoặc 2H3R3.

Lao tiến triển, lao nặng nề

Như lao kê, lao khu trú như: Lao màng não, lao màng bụng, lao màng phổi, lao cột sống, lao tiết niệu.

Tấn công: 2HRZS(E) - củng cố: 4HR hoặc 4H3R3

Theo dõi điều trị

Theo dõi nghiêm ngặt, liên tục, chế độ ăn, dinh dưỡng đầy đủ, phù hợp liều lượng với sự thay đổi cân nặng, dung nạp đường tiêu hoá, triệu chứng thần kinh, mắt (mỗi 2 tháng trong thời gian điều trị EMB) , thính lực (S), định lượng transaminase với (RMP + INH) mỗi 2 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị rồi 1 tháng một lần.

Hiệu quả điều trị

Sự điều trị lao có hiệu quả rất tốt trong 95% trường hợp bị lao được điều trị lần đầu tiên (cho dù bất kỳ lao khu trú ở đâu). Nguy cơ tái phát là rất thấp.

Phòng bệnh

Phát hiện, quản lý và điều trị nguồn lây người lớn có hiệu quả. Phòng bệnh lao cho trẻ có thể được đảm bảo trong phần lớn trường hợp sử dụng vaccine BCG. Chủng BCG theo chương trình tiêm chủng mở rộng. Tránh tiếp xúc với nguồn lây biết được, tránh bị suy dinh dưỡng.

Bài viết cùng chuyên mục

Co giật sơ sinh

Khác với trẻ lớn, co giật ở trẻ sơ sinh thường có nguyên nhân rõ ràng, do đó tìm và điều trị nguyên nhân là rất quan trọng khi xử trí co giật ở trẻ sơ sinh.

Đặc điểm hệ tiêu hoá trẻ em

Ở trẻ sơ sinh, thường thấy những hạt màu trắng hoặc vàng nhạt, to gần bằng hạt đỗ xanh, mật độ cứng, nằm dọc hai bên đường giữa vòm miệng.

Tham vấn cho bà mẹ về các vấn đề bú mẹ

Nếu trẻ không được bú mẹ, tham vấn nuôi con bằng sữa mẹ và phục hổi sự tiết sữa. Nếu bà mẹ muốn, nhân viên tham vấn sữa mẹ có thể giúp bà tháo gỡ khó khăn và bắt đầu cho bú mẹ trở lại.

Viêm màng não do lao ở trẻ em

Từ ngày thứ 5 xuất viện, các dấu hiệu và triệu chứng của màng não như đau đầu, buồn nôn, nôn vọt, ỉa lỏng (hoặc táo bón) thậm chí co giật. Khám có thể thấy các dấu hiệu màng não như gáy cứng, Kerning và thóp phồng.

Đặc điểm máu trẻ em

Sự tạo máu ở trẻ em tuy mạnh, song không ổn định. Nhiều nguyên nhân gây bệnh dễ ảnh hưởng đến sự tạo máu, do đó trẻ dễ bị thiếu máu, nhưng khả năng hồi phục của trẻ cũng rất nhanh.

Phì đại tuyến hung ở trẻ em

Tuyến hung phì đại hay gặp nhất ở các trường hợp trung thất có khối mà không phải do hạch. Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 1 tuổi, hiếm gặp ở trẻ trên 4 tuổi.

Xuất huyết não màng não sớm ở trẻ em

Xuất huyết não màng não sớm xảy ra ở trẻ dưới 15 ngày tuổi, Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu càng non tháng

Đặc điểm hệ tiết niệu trẻ em

Mỗi thận có 9 - 12 đài thận, được chia thành 3 nhóm: trên, giữa, dưới. Hình dáng của hệ thống đài bể thận theo các lứa tuổi rất khác nhau do có nhu động co bóp để đẩy nước tiểu xuống phía dưới.

Trầm cảm ở trẻ em

Sững sờ, hoang tưởng và ảo giác có thể gặp trong trầm cảm nặng. Nội dung hoang tưởng thường là có tội, không xứng đáng, bị truy hại hoặc không tồn tại.

Bệnh học táo bón ở trẻ em

Táo bón là sự đào thải phân khô cứng ra ngoài, và đau khi thải phân. Đây là một hiện tượng thường thấy ở trẻ em, chiếm khoảng 3-5% trẻ đến khám tại bác sĩ nhi khoa và 35 % trẻ đến khám ở các Bác sĩ nhi khoa tiêu hoá.

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

Hiện nay chưa có vaccine. Việc cách ly các trẻ bị viêm mũi họng cấp là không cần thiết. Trẻ nhỏ nên tránh cho tiếp xúc với những người đang bị viêm mũi họng cấp.

Lõm lồng ngực bẩm sinh

Lõm lồng ngực bẩm sinh là một dị tật thành ngực trong đó xương ức và các xương sườn dưới bị lõm về phía sau. Tỷ lệ trẻ trai / trẻ gái = 3/1. 90% các trường hợp có biểu hiện bệnh ở lứa tuổi 1 tuổi.

Chăm sóc trẻ bị bệnh còi xương

Còi xương là một bệnh toàn thân, xảy ra trên một cơ thể mà hê xương c òn đang ở trong giai đoạn phát triển mạnh, liên quan đến rối loạn chuyển hoá calci và phosphor do thiếu viamin D.

Viêm ruột hoại tử sơ sinh

Viêm ruột hoại tử sơ sinh là bệnh lý đường tiêu hóa nặng, thường gặp ở trẻ non tháng. Nguyên nhân chưa rõ, nhiều yếu tố có liên quan đến sinh bệnh học.

Bệnh học xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em

Tổn thương loét niêm mạc ống tiêu hoá là nguyên nhân phổ biến gây xuất huyết tiêu hoá; hiếm hơn là vỡ tĩnh mạch trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa và rất hiếm do dị tật bẩm sinh.

Chẩn đoán và xử trí co giật ở trẻ em

Ở trẻ em, vì nguyên nhân gây co giật rất phong phú nên hình thái lâm sàng cũng rất đa dạng, do đó người thầy thuốc phải nắm vững cơ chế bệnh sinh, cách phân loại.

Suy hô hấp cấp ở trẻ em

Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan đặc biệt là não, tim và ứ đọng CO2 gây toan hô hấp.