Bệnh học lao trẻ em

2012-10-25 10:37 PM

Trong bối cảnh lao đường tiêu hoá, lao ruột, lao phúc mạc, gồm sốt, biếng ăn, đau bụng lâm râm tái đi, tái lại, bụng chướng, bụng báng, dịch khu trú hoặc tự do ổ bụng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nguyên nhân gây bệnh

Họ Mycobacterium bao gồm nhiều chủng mà Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch - BK) là tác nhân gây bệnh lao ở người.

Tần suất và nhóm có nhiều nguy cơ mắc bệnh

Người ta ước lượng trên thế giới hàng năm có khoảng 10 triệu trường hợp mới mắc lao và có khoảng 3 triệu người chết. Ở Việt Nam, theo tính toán qua điều tra dịch tễ học, hiện nay đang có khoảng 260.000 bệnh nhân lao các loại, mỗi năm có thêm khoảng 130.000 người mắc bệnh mới, trong đó có 60.000 lao khạc ra vi khuẩn Theo ước tính trong 100.000 dân mỗi năm có khoảng 680 trẻ em mới bị nhiễm lao, trong đó 34 mắc lao các thể, với khoảng 20 ca cần điều trị . BV Huế qua 15 năm, tiếp nhận điều trị 1147 ca lao trẻ em các loại, bình quân 76,5 ca/năm, 70% là lao sơ nhiễm. Những yếu tố có nguy cơ nhiễm bệnh được biết rõ : nghiện rượu, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng, giảm sức đề kháng, gắn liền với một bệnh khác (nhiễm HIV, bệnh về máu, ung thư) hoặc do điều trị corticoide và các thuốc giảm miễn dịch, hoá trị liệu hoặc tia trị liệu ở người tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây , ở những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp, những người sống bên lề thành phố, không có chỗ ở cố định, người bị tù tội.

Bệnh lý học - miễn dịch bệnh lý

Bệnh lao là một kiểu nhiễm trùng đặc trưng cho đáp ứng miễn dịch kiểu trung gian tế bào. Sau khi bị lây nhiễm, trực khuẩn sẽ cho một nhiễm trùng tiên phát tại phổi gọi là sơ nhiễm lao. Vi khuẩn phân tán qua đường máu đến các cơ quan tạo thành các tiêu điểm nhỏ có sự hiện diện của vi khuẩn, sống trong nhiều năm dài. Và từ các ổ tiêu điểm này, thường kèm theo một yếu tố giảm miễn dịch, vi khuẩn sẽ phát triển thành bệnh lao . 5% trường hợp là cho biến chứng ngay (gặp ở trẻ em).

Biểu hiện lâm sàng

Lao sơ nhiễm

Các triệu chứng thường kín đáo, nếu có thường mệt mỏi, sốt về chiều nhiệt độ không cao, kém ăn, gầy yếu không tăng cân, ho khúc khắc kéo dài, hạch cơ ức đòn chũm sưng lớn, ban đỏ dạng nốt, viêm kết giác mạc. IDR dương tính, có tiếp xúc nguồn lây, X quang có hình ảnh lao sơ nhiễm .

Lao phổi

Các triệu chứng cũng thường kín đáo, nếu có biểu hiện như viêm phổi,sốt, ho, ho có đàm, gầy yếu sụt cân, không cải thiện với kháng sinh điều trị .

Phế quản phế viêm lao

Biểu hiện như viêm phổi, X quang hình ảnh phế quản phế viêm, không cải thiện với kháng sinh điều trị,

Lao màng phổi

Có tràn dịch màng phổi, có thể cả hai bên, dịch màu vàng chanh, chủ yếu tế bào lympho, có thể phát hiện vi khuẩn lao trong 1/2 trường hợp qua nuôi cấy.

Lao kê

Đây là thể lao nặng, lao toàn thân, tổn thương nhiều cơ quan, do vi khuẩn lan tràn theo đường máu, tổn thương đặc hiệu trên X quang phổi với hình ảnh dạng hạt kê. Lâm sàng: sốt cao, sốt kéo dài, chán ăn, sụt cân, gan, lách, hạch lớn, xuất hiện các dấu hô hấp, thở nhanh, khó thở, ho, nghe được ran khắp cả hai phế trường, có thể kèm các dấu hiệu của lao màng não.

Lao ngoài phổi

Lao hạch

Lao hạch ngoại biên, hạch sâu, thường gặp trong lao trẻ em, vi khuẩn xâm nhập hạch theo đường bạch huyết, hạch thường thấy ở cổ, đầu, cơ ức đòn chũm. Thường biểu hiện nhiều hạch, diễn biến sưng lớn từ từ, không đau, chắc và dính, không điều trị hạch tiến triển thành áp xe lạnh và dò mủ màu vàng nhạt, để lại sẹo ngoài da.

Lao màng bụng

Lao màng não

Bộc phát sau giai đoạn khu trú các củ lao tại não, củ lao vở vào màng não gây lao màng não. Diễn tiến qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn1: Khởi đầu thay đổi tính tình, nếu đi học thì học kém đi, chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt. Từ 1 - 4 tuần sẽ xuất hiện các biểu hiện thần kinh của giai đoạn hai.

Giai đoạn 2: Trẻ kích thích, đau đầu, cứng cổ, Kernig, brudzinski, kèm các dấu liệt dây thần kinh sọ não (III,IV,VI,VII,VIII). Trẻ có thể nói lua, không nói được, mất định hướng, liệt nữa người, cử động bất thường và co giật .

Giai đoạn 3: Đây là giai đoạn rối loạn chức năng não: bệnh nhi lơ mơ, hôn mê, hay có tư thế mất não hoặc bóc vỏ não, thở không đều, đồng tử dãn, nằm bất động.

Lao cột sống

Đau cột sống âm ỉ, tại một điểm cố định, dai dẳng, đau nhiều về chiều tối, hạn chế vận động, khó quay, khó cúi, khó vặn người, biến dạng cột sống, sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi. Tổn thương tiến đến áp xe lạnh, xuất hiện liệt do chén ép tuỷ. X quang cột sống : phá huỷ đốt sống, hẹp khe khớp.

Lao khớp háng

Đau khớp háng âm ỉ, đau nhiều về chiều và đêm, hạn chế vận động khớp, đi lại khó khăn, biến dạng khớp thường là một bên, sốt về chiều, mệt mỏi. X quang khớp háng hai bên : tổn thương đầu xương đùi, ổ khớp, hẹp khe khớp.

Cận lâm sàng

Công thức máu

Có thể có thiếu máu nhẹ, bạch cầu không tăng, lymphocyte chiếm ưu thế.

VSS (tốc độ lắng máu)

Tăng trong hầu hết các trường hợp.

IDR (phản ứng nộI bì)

dương tính, ngoại trừ trường hợp trẻ bị giảm miễn dịch hoặc lao giai đoạn nặng.

X quang phổi

Tổn thương lao sơ nhiễm: phức hợp nguyên thuỷ, hạch rốn phổi lớn, viêm rãnh liên thuỳ, lao tại phổi : hình ảnh PQPV, tràn dịch, lao kê .

X quang xương

Tổn thương lao trong lao khớp háng, lao cột sống .

Khảo sát dịch các khoang

Như dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch màng phổi thường thấy màu vàng nhạt, protein tăng, bạch cầu tăng vừa phải, lymphocyte chiếm ưu thế, không tìm thấy vi trùng sinh mủ .

Sinh thiết

thường là các hạch ngoại biên, các tổ chức nghi lao: nhiều tế bào lympho, tế bào bán liên, hình ảnh bả đậu .

Soi tươi và cấy

Các mấu nghiệm nghi lao như: dịch dạ dày, đàm, dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch màng phổi, tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ dương tính thấp.

Phản ứng PCR

Phản ứng có độ nhạy khá cao, chẩn đoán dương tính, thực hiện với công nghệ gen hiện đại, tìm DNA vi khuẩn lao trong các mẩu nghiệm nghi lao.

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào nguồn lây, triệu chứng lâm sàng nghi ngờ lao, IDR, X quang phổi, tìm vi khuẩn BK trong đàm, dạ dày, đồng thời phối hợp các cận lân sàng khác để củng cố chẩn đoán. Về cộng đồng, các tình huống sau nghi ngờ lao:

Giảm cân nặng tiêu chuẩn không cắt nghĩa được. Sốt kéo dài thất thường.

Ho kéo dài + gầy yếu.

Không lấy lại được cân nặng sau các bệnh nhiễm trùng.

Viêm phổi, tràn dịch màng phổi không cải thiện với điều trị kháng sinh đầy đủ. Hạch ngoại biên sưng lớn, từ từ, không đau.

Bụng báng không cắt nghĩa được. Sưng đau, biến dạng các khớp.

Viêm màng não + các triệu chứng thần kinh bất thường.

Mục đích điều trị và các thuốc kháng lao

Hoá trị liệu cho phép làm sạch hoàn toàn những tổn thương lao bằng cách giết vi khuẩn lao nội và ngoại tế bào. Có 2 nhóm thuốc chống lao: Isoniaside (H), Rifampicine (R), Pyrazinamide (Z)và Streptomycine (S) là những thuốc diệt khuẩn (bactéricides). Những thuốc khác là kìm khuẩn (bactériostatiques). Chỉ có INH và Rifampicine là có tác dụng cả nội và ngoại bào. Phối hợp thuốc kháng lao là cần thiết để giảm bớt đề kháng ban đầu và tránh xuất hiện chủng đề kháng.

Hướng dẫn điều trị thực hành trẻ em

Lao sơ nhiễm, lao hạch ngoại biên

Tấn công: 2HRZ hoặc 2H3R3Z3 - củng cố: 2HR hoặc 2H3R3.

Lao tiến triển, lao nặng nề

Như lao kê, lao khu trú như: Lao màng não, lao màng bụng, lao màng phổi, lao cột sống, lao tiết niệu.

Tấn công: 2HRZS(E) - củng cố: 4HR hoặc 4H3R3

Theo dõi điều trị

Theo dõi nghiêm ngặt, liên tục, chế độ ăn, dinh dưỡng đầy đủ, phù hợp liều lượng với sự thay đổi cân nặng, dung nạp đường tiêu hoá, triệu chứng thần kinh, mắt (mỗi 2 tháng trong thời gian điều trị EMB) , thính lực (S), định lượng transaminase với (RMP + INH) mỗi 2 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị rồi 1 tháng một lần.

Hiệu quả điều trị

Sự điều trị lao có hiệu quả rất tốt trong 95% trường hợp bị lao được điều trị lần đầu tiên (cho dù bất kỳ lao khu trú ở đâu). Nguy cơ tái phát là rất thấp.

Phòng bệnh

Phát hiện, quản lý và điều trị nguồn lây người lớn có hiệu quả. Phòng bệnh lao cho trẻ có thể được đảm bảo trong phần lớn trường hợp sử dụng vaccine BCG. Chủng BCG theo chương trình tiêm chủng mở rộng. Tránh tiếp xúc với nguồn lây biết được, tránh bị suy dinh dưỡng.

Bài viết cùng chuyên mục

Hội chứng thận hư tiên phát kháng steroid ở trẻ em

Điều trị khó khăn, kéo dài dễ phát sinh các biến chứng như cao huyết áp, giữ nước, giảm nặng áp lực keo, rối loạn nước điện giải, suy thận. Thận hư kháng Corticoid chiếm khoảng 12 - 14% số bệnh nhân thận hư tiên phát.

Bù nước cho trẻ em tiêu chảy và tiếp tục cho ăn

Không bao giờ cho thuốc cầm tiêu chảy hay thuốc chống nôn cho trẻ. Việc này không giúp ích trong điều trị tiêu chảy và một số thuốc này lại nguy hiểm.

Nhiễm trùng tụ cầu ở trẻ em

Tụ cầu gây nhiễm trùng có hai loại, Staphylococcus aureus và coagulase negative staphylococci, nhiễm trùng do coagulase negative staphylococci ít gặp.

Đục thủy tinh thể bẩm sinh

Đục thủy tinh thể bẩm sinh là đám mây trong thấu kính của mắt có từ lúc sinh. Thông thường thấu kính của mắt là 1 cấu trúc trong suốt, nó tập trung ánh sáng nhận được từ mắt tới võng mạc.

Bệnh học hen ở trẻ em

Một số virus ái hô hấp như RSV hoặc parainfluenza virus cũng có thể gây hen thông qua sự tăng sản xuất IgE đặc hiệu đối với virus đó hoặc kích thích thụ thể phản xạ trục.

Viêm mủ màng phổi ở trẻ em

Viêm mủ màng phổi (VMMP) là một tình trạng bệnh lý gây nên bởi quá trình viêm kèm theo tích mủ trong khoang màng phổi do các vi khuẩn sinh mủ.

Đánh giá và xử trí hen phế quản theo IMCI ở trẻ em

Nếu trẻ có tím trung tâm hoặc không uống được: Cho trẻ nhập viện và điều trị với thở oxy, các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh và những thuốc khác được trình bày ở phần sau.

Chăm sóc trẻ nhỏ bị bệnh khi khám lại

Khi trẻ nhỏ được phân loại nhiễm khuẩn tại chỗ đến khám lại sau 2 ngày, hãy theo những chỉ dẫn ở khung “Nhiễm khuẩn tại chỗ trong phần khám lại của phác đồ.

Xuất huyết não màng não ở trẻ nhỏ

Xuất huyết não - màng não hay gặp ở trẻ 1 - 2 tháng tuổi, đa số do thiếu Vitamin K, viêm gan. Siêu âm não qua thóp, chụp cắt lớp điện toán cho biết các vị trí chảy máu não, chảy máu dưới màng cứng, chảy máu dưới màng nhện, ổ máu tụ trong não

Thiếu máu tan máu tự miễn ở trẻ em

Bệnh thường xảy ra phối hợp với một số bệnh nhiễm khuẩn như viêm gan, viêm phổi do vius, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, hoặc trên cơ sở bị một số bệnh như U lympho Hodgkin, Lupus ban đỏ, hội chứng suy giảm miễn dịch.

Viêm tủy cắt ngang ở trẻ em

Viêm tuỷ cắt ngang là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi thương tổn cấp tính một đoạn tuỷ sống, biểu hiện liệt vận động, mất cảm giác dưới nơi tổn thương, rối loạn cơ tròn.

Trạng thái động kinh ở trẻ em

Là trạng thái trong đó các cơn co giật liên tiếp trên 15 phút, giữa 2 cơn bệnh nhân trong tình trạng hôn mê, rối loạn thần kinh thực vật, biến đổi hô hấp, tim mạch.

Thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em

Thiếu máu thiếu sắt có đặc điểm là thiếu máu nhược sắc, sắt và Ferritin huyết thanh giảm. Thiếu máu thiếu sắt rất phổ biến và là thiếu máu dinh dưỡng chủ yếu ở trẻ em.

Bệnh học HIV AIDS ở trẻ em

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh do HIV là các biểu hiện của nhiễm trùng cơ hội và các bệnh u. Biểu hiện lâm sàng rất thay đổi ở nhiều cơ quan, dễ nhầm với nhiều bệnh.

Viêm mủ màng tim ở trẻ em

Viêm mủ màng ngoài tim nhanh chóng dẫn đến ép tim và tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm

Bệnh học nôn trớ ở trẻ em

Nôn trớ là sự bắn tung mạnh mẽ những chất chứa trong dạ dày ra ngoài do co bóp của cơ hoành, cơ bụng và cơ trơn của dạ dày. Ợ là một hiện tượng mà một lượng nhỏ thức ăn từ dạ dày được bắn ra ngoài do sự co bóp của thành dạ dày.

Chăm sóc trẻ bị suy dinh dưỡng

Da khô, trên da có thể xuất hiên các mảng sắc tố ở bẹn, đùi: lúc đầu là những chấm đỏ rải rác, lan to dần rồi tụ lại thành những đám màu nâu sẫm, sau vài ngày bong ra.

Bệnh học viêm ruột hoại tử ở trẻ em

Bình thường thức ăn chứa ít protein, nhưng đột nhiên được ăn nhiều thịt và nhất là thức ăn đó bị nhiễm Clostridium Perfringens do đó cơ thể thiếu hụt tương đối lượng men trypsin.

Xuất huyết màng não muộn do thiếu Vitamin K ở trẻ em

Xuất huyết não màng não muộn xảy ra ở trẻ từ 15 ngày tuổi đến 6 tháng tuổi và nhiều nhất là ở trong khoảng từ 1 đến 2 tháng tuổi. Thường các triệu chứng xuất hiện đột ngột và nhanh nên.

Suy hô hấp cấp ở trẻ em

Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan đặc biệt là não, tim và ứ đọng CO2 gây toan hô hấp.