Chăm sóc trẻ bị viêm phổi nặng

2014-11-09 08:03 PM

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới một tuổi, trẻ sơ sinh và suy dinh dưỡng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Viêm phổi thường gặp ở các nước đang phát triển. ở Việt Nam, theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi, thì trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3 - 5 lần, trong đó khoảng 1 - 2 lần viêm phổi. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cũng rất lớn, hàng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi, cứ 8 - 10 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi. ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) cũng như so với tử vong chung (30 - 35%).

Nguyên nhân

Vi khuẩn: ở các nước đang phát triển nguyên nhân do vi khuẩn còn phổ biến. Các loại vi khuẩn thường gặp là phế cầu, hemophilus influenzae, sau đó là các loại vi khuẩn khác như: tụ cầu, liên cầu, E coli, klebsiella pneumoniae....

Virus: Các virus thường gặp gây viêm phổi là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm, adenovirus....

Mycoplasma thường gặp ở trẻ trên 5 tuổi.

Nấm: thường gặp nhất là nấm candida albicans gây tưa miệng có thể phát triển xuống phế quản phổi gây viêm phổi do nấm.

Cơ chế bệnh sinh

Vi khuẩn hoặc virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm các phế quản nhỏ, túi phổi (phế nang) và tổ chức xung quanh phế nang. Do phổi bị tổn thương gây tăng tiết đờm rãi, phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối loạn thông khí và khuyếch tán khí, cuối cùng là suy hô hấp. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu O2, tăng CO2 trong máu và gây nên các rối loạn bệnh lý khác.

Rối loạn thông khí

Do đường thở bị bít tắc làm giảm thông khí, CO 2 không ra ngoài được gây tăng CO 2 trong máu, nó kết hợp với H2O tạo thành H2CO3 gây toan hô hấp.

Cũng do đường thở bị bít tắc, O 2 từ phế nang vào máu ít, gây thiếu O 2 trong máu dẫn đến chuyển hoá yếm khí tạo ra nhiều sản phẩm axít lactic gây nhiễm toan chuyển hoá.

Rối loạn tim mạch

Hay gặp là trụy mạch và suy tim do:

Suy hô hấp, thiếu O2 tim phải co bóp nhiều hơn để tống máu có O2 dự trữ đi nuôi cơ thể, đổng thời cơ tim không được nuôi dưỡng dẫn đến suy tim.

Do độc tố của vi khuẩn và virus tác động đến cơ tim và trung tâm vận mạch ngoại biên gây trụy mạch.

Mất nước, điện giải do trẻ thở nhanh, sốt, nôn hoặc tiêu chảy kèm theo.

Triệu chứng lâm sàng và cân lâm sàng

Giai đoạn khởi phát

Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu. Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn kém.

Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho.

Rối loạn tiêu hoá: nôn, trớ, tiêu chảy.

Giai đoạn toàn phát

Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô lưỡi bẩn.

Ho khan hoặc ho xuất tiết nhiều đờm rãi.

Nhịp thở nhanh:

> 60 lần/phút với trẻ dưới 2 tháng

50 lần/phút với trẻ từ 2 - 12 tháng.

40 lần/phút với trẻ trên 1 - 5 tuổi.

Khó thở, cánh mũi phập phổng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lổng ngực. Trường hợp nặng hơn có thể có dấu hiệu tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở.

Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở 1 hoặc cả 2 bên phổi, ngoài ra có thể có ran ngáy, ran rít.

Có thể có rối loạn tiêu hoá: nôn trớ, tiêu ch ảy, bụng chướng...

Trường hợp suy hô hấp nặng có thể có biểu hiện suy tim, trụy mạch.

Cân lâm sàng

X quang: Có nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnh tim.

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

Xét nghiêm đo các chất khí trong máu: xét nghiêm Astrup thấy hiên tượng nhiễm toan PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH máu giảm, dự trữ kiềm (BE) âm trong những trường hợp viêm phổi nặng có suy hô hấp.

Lập kế hoạch chăm sóc

Nhận định

Hỏi:

Trẻ bao nhiêu tuổi? Người điều dưỡng phải hỏi tuổi để xác định xem trẻ trong lứa tuổi nào? trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi hay trẻ dưới 2 tháng tuổi để có thể đánh giá dấu hiệu thở nhanh hay dấu hiệu nguy hiểm.

Trẻ có ho không? Ho khan hay có xuất tiết đờm dãi. Ho là một phản xạ của đường hô hấp để tống đờm dãi ra ngoài khi cơ quan hô hấp bị viêm nhiễm. Vây ho là triệu chứng chứng tỏ bộ phân hô hấp bị tổn thương.

Trẻ có sốt không? Sốt từ bao giờ?

Có cơn ngừng thở hay tím tái không?

Thăm khám:

Đếm nhịp thở trong 1 phút để xác định trẻ có dấu hiệu thở nhanh không?

Quan sát, phát hiện dấu hiệu dấu rút lõm lổng ngực. Khi nhân định phải đặt trẻ nằm thẳng để phát hiện dấu hiệu này.

Phát hiện và nghe tiếng thở khò khè: phát hiện bằng cách ghé sát tai vào gần miệng trẻ, đổng thời quan sát thấy thì thở ra kéo dài hơn bình thường.

Phát hiện/nghe thấy tiếng thở rít.

Đo nhiệt độ xác định trẻ có sốt hay hạ nhiệt độ.

Quan sát phát hiện dấu hiệu tím tái ở quanh môi, nếu nặng sẽ tím tái môi, lưỡi và toàn thân.

Phát hiện và đánh giá tình trạng mất nước.

Chẩn đoán chăm sóc

Từ những nhân định ban đầu, người điều dưỡng đưa ra chẩn đoán chăm sóc. ở bệnh nhân viêm phổi nặng, có thể có những chẩn đoán chăm sóc sau:

Sốt hoặc giảm thân nhiệt do nhiễm khuẩn

Khò khè do tăng xuất tiết ở đường thở.

Khó thở do rối loạn thông khí. Để có chẩn đoán này người điều dưỡng dựa vào một trong các dấu hiệu sau:

Nhịp thở nhanh.

Có dấu hiệu rút lõm lổng ngực, ngoài ra còn có dấu hiệu cánh mũi phâp phổng, đầu gật gù theo nhịp thở, co kéo cơ liên xườn, cơ ức đòn chũm.

Tím tái khi gắng sức như lúc trẻ bú, trẻ quấy khóc hoặc tím tái thường xuyên cả lúc trẻ nằm yên.

Tím tái do rối loạn thông khí và khuyếch tán khí.

Tím tái nặng do suy tim liên quan đến thiếu O 2 tổ chức.

Mất nước, điện giải do sốt, thở nhanh hoặc nôn kèm theo.

Kế hoạch chăm sóc

Chống nhiễm khuẩn.

Làm thông đường hô hấp.

Đảm bảo đủ oxy.

Đảm bảo tuần hoàn.

Chống sốt hoặc hạ nhiệt độ.

Đảm bảo đủ dinh dưỡng.

Bù nước điện giải, chống toan.

Thực hiên kế hoạch chăm sóc

Sốt do nhiễm khuẩn

Hạ nhiệt:

Cho uống nhiều nước, đảm bảo sữa mẹ.

Nới rộng quần áo, tã lót.

Chườm mát.

Nếu trẻ sốt > 39oC dùng thuôc hạ sốt theo y lênh: paracetamol 10 - 15 mg/kg/lần sau 6 giờ có thể cho lại nếu còn sốt.

Kháng sinh theo y lệnh:

Viêm phổi nặng dùng kháng sinh tuyến 2, dùng 1 trong các cách sau:

Benzyl penicilin: 100.000 đv/kg/lần x 2 lần/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch .

Benzyl penicilin + Gentamicin. Gentamicin: 2 - 3 mg/kg/lần x 2 lần/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

Chloramphenicol: 50 mg/kg/lần x 2 lần/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

Nếu nghi ngờ do tụ cầu phối hợp Oxacillin (cloxacillin, methicillin) với gentamixin. Oxacillin: 50 - 100 mg/kg/lần x 2 lần/ ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

Cephalosporin: Ví dụ: Cephalotin 25 - 50 mg/kg/lần x 2 lần/ngày.

Khò khè do tăng xuất tiết đường thở

Đặt trẻ ở tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai để đầu ngửa ra sau, cằm đưa về phía trước, hơi nghiêng sang một bên.

Nới rộng quần áo, tã lót để bệnh nhân dễ thở.

Hút sạch mũi họng: bằng máy hút, chú ý áp lực không quá 200 mmHg, đưa sonde nhẹ nhàng vào mũi, họng để tránh sây sát niêm mạc mũi gây chảy máu. Nếu không có máy hút có thể hút bằng bơm tiêm hoặc quả bóp cao su.

Tím tái do rối loạn thông khí và khuyếch tấn khí

Khi có biểu hiên tím tái, xét nghiêm PaO 2 (phân áp oxy trong máu động mạch) giảm dưới 60 mmHg.

Đặt trẻ ở tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai để đầu ngửa ra sau, cằm đưa về phía trước, hơi nghiêng sang một bên.

Hút đờm dãi nếu có xuất tiết.

Thở oxy theo y lênh.

Tím tái nạng do suy tim liên quan đến thiếu oxy tổ chức

Khi mạch nhanh thực hiên thuốc trợ tim theo y lênh Digoxin 0,02 - 0,03 mg/kg/lần/ 8 giờ sau có thể cho lại lần thứ 2 với nửa liều ban đầu.

Khi tim đập yếu, châm hoặc ngừng đập thì tiến hành xoa bóp tim ngoài lổng ngực.

Trường hợp tím tái nặng, ngừng thở đặt ống nội khí quản để dễ dàng hút thông đường thở, thở oxy, bóp bóng hô hấp trợ.

Mất nước, điên giải do sốt, thở nhanh hoặc nôn kèm theo

Bù nước bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch, tuy nhiên truyền dịch không được khuyến khích vì có thể gây ứ đọng ở phổi làm suy hô hấp nặng thêm. Do vậy chỉ truyền dịch trong những trường hợp thật cần thiết: shock, mất nước nặng, nhiễm toan, chú ý tốc độ truyền chậm.

Nếu trẻ có nhiễm toan truyền dung dịch Bicacbonate Na 14%o hoặc 42%o với liều lượng 2 - 3 mEq/kg.

Đánh giá

Sau khi thực hiên kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng cần đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc. Những vấn đề cần đánh giá ở bệnh viêm phổi nặng là:

Hô hấp

Tình trạng da, niêm mạc: trẻ còn tím tái quanh môi và đầu chi không?

Nhịp thở.

Dấu hiệu rút lõm lổng ngực.

Hiệu quả của kháng sinh chống nhiễm khuẩn

Nếu bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh thì sau 3 ngày nhiệt độ giảm hoặc hết sốt, ăn uống tốt hơn, thở châm hơn, các triệu chứng giảm dần.

Nếu trẻ không đỡ: vẫn sốt, thở nhanh,...hoặc trẻ nặng hơn phải đổi kháng sinh.

Dấu hiệu mất nước

Đánh giá xem trẻ còn dấu hiệu mất nước không dựa vào:

Toàn trạng

Khát nước

Mắt

Nước mắt

Miệng và lưỡi

Độ chun giãn da

Tuần hoàn, tiết niệu

Nhịp tim, mạch có trở về bình thường không?

Lượng nước tiểu có bình thường không?

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học lao trẻ em

Trong bối cảnh lao đường tiêu hoá, lao ruột, lao phúc mạc, gồm sốt, biếng ăn, đau bụng lâm râm tái đi, tái lại, bụng chướng, bụng báng, dịch khu trú hoặc tự do ổ bụng.

Đặc điểm da cơ xương trẻ em

Trong những tháng đầu sau đẻ, trẻ có hiện tượng tăng trương lực cơ sinh lý, trong đó trương lực của các cơ co tăng hơn các cơ duỗi. Do vây, trẻ thường nằm trong tư thế chân co, tay co, bàn tay nắm chặt.

Bệnh học luput ban đỏ rải rác ở trẻ em (Luput ban đỏ hệ thống)

Chưa biết chắc chắn, có nhiều giả thuyết cho là do nhiễm khuẩn tiềm tàng ( Nhiễm vi khuẩn , Virut ...). Có thuyết cho là do hoá chất, có thuyết cho là do rối loạn chuyển hoá, nội tiết.

Rối loạn phân ly ở trẻ em

Rối loạn phân ly ở trẻ em! Đặc điểm cơ bản của rối loạn này là bệnh nhân có biểu hiện tăng cảm xúc, tăng tính ám thị và tự ám thị và có thể điều trị nhanh khỏi.

Bệnh học nôn trớ ở trẻ em

Nôn trớ là sự bắn tung mạnh mẽ những chất chứa trong dạ dày ra ngoài do co bóp của cơ hoành, cơ bụng và cơ trơn của dạ dày. Ợ là một hiện tượng mà một lượng nhỏ thức ăn từ dạ dày được bắn ra ngoài do sự co bóp của thành dạ dày.

Chăm sóc trẻ bị bệnh viêm cầu thận cấp

Viêm cầu thận cấp thường xảy ra sau vài tuầ n hoặc vài tháng kể từ khi trẻ bị viêm họng, viêm amydal, chốc đầu, lở loét ngoài da. Do vậy khi thăm khám bệnh nhân phù thận.

Bệnh học xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em

Tổn thương loét niêm mạc ống tiêu hoá là nguyên nhân phổ biến gây xuất huyết tiêu hoá; hiếm hơn là vỡ tĩnh mạch trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa và rất hiếm do dị tật bẩm sinh.

Viêm đa rễ và dây thần kinh ngoại biên ở trẻ em

Liệt có tính chất đối xứng, liệt ngọn chi nhiều hơn gốc chi, có nhiều trường hợp liệt đồng đều gốc chi như ngọn chi. Liệt có thể lan lên 2 chi trên, liệt các dây thần kinh sọ não IX, X, XI.

Suy hô hấp cấp ở trẻ em

Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan đặc biệt là não, tim và ứ đọng CO2 gây toan hô hấp.

Chăm sóc trẻ bị bệnh còi xương

Còi xương là một bệnh toàn thân, xảy ra trên một cơ thể mà hê xương c òn đang ở trong giai đoạn phát triển mạnh, liên quan đến rối loạn chuyển hoá calci và phosphor do thiếu viamin D.

Chăm sóc trẻ bị bệnh thấp tim

Không phải bất kỳ trẻ em nào nhiễm liên cầu trùng beta tan huyết nhóm A cũng bị bệnh thấp tim. Trong số 90-95% trẻ em bị viêm họng do liên cầu, chỉ có 0,2 -3% trẻ bị thấp tim.

Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát ở trẻ em (ITP)

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP) là các trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát, không rõ nguyên nhân, loại trừ các trường hợp giảm tiểu cầu thứ phát.

Co giật sơ sinh

Khác với trẻ lớn, co giật ở trẻ sơ sinh thường có nguyên nhân rõ ràng, do đó tìm và điều trị nguyên nhân là rất quan trọng khi xử trí co giật ở trẻ sơ sinh.

Chế độ ăn cho trẻ suy dinh dưỡng

Suy dinh dư¬ỡng th¬ờng thấy sau các bệnh nhiễm khuẩn nh¬ư sởi, viêm phổi, tiêu chảy... mà các bà mẹ không biết cách cho ăn khi trẻ ốm nên dễ bị suy dinh dưỡng.

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH)

Tăng sản thượng thận bẩm sinh là một bệnh l{ gia đình có yếu tố di truyền, do rối loạn tổng hợp hocmon vỏ thượng thận, vì thiếu hụt các enzym, chủ yếu trong CAH là 21 hydroxylase.

Viêm cầu thận cấp tiên phát ở trẻ em

Viêm cầu thận cấp tiên phát là bệnh viêm cầu thận lan toả sau nhiễm khuẩn, phần lớn sau nhiễm liên cầu tán huyết kiểu b nhóm A. Bệnh diễn biến lành tính.

Bệnh học HIV AIDS ở trẻ em

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh do HIV là các biểu hiện của nhiễm trùng cơ hội và các bệnh u. Biểu hiện lâm sàng rất thay đổi ở nhiều cơ quan, dễ nhầm với nhiều bệnh.

Chẩn đoán và xử trí hôn mê ở trẻ em

Hôn mê là một tình trạng trong đó người bệnh không có thể mở mắt, không thể thực hiện các động tác theo mệnh lệnh, cũng không nói thành lời được.

Chăm sóc trẻ bị bệnh tiêu chảy cấp

Virus là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em. Những loại virus gây tiêu chảy là Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, trong đó Rotavirus là tác nhân chính gây bệnh.

Thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em

Thiếu máu thiếu sắt có đặc điểm là thiếu máu nhược sắc, sắt và Ferritin huyết thanh giảm. Thiếu máu thiếu sắt rất phổ biến và là thiếu máu dinh dưỡng chủ yếu ở trẻ em.

Viêm mủ màng phổi ở trẻ em

Viêm mủ màng phổi (VMMP) là một tình trạng bệnh lý gây nên bởi quá trình viêm kèm theo tích mủ trong khoang màng phổi do các vi khuẩn sinh mủ.

Viêm thanh quản cấp ở trẻ em

Viêm thanh quản cấp thường do virut Para - influenza, hay xảy ra ở trẻ từ 6 tháng - 3 tuổi, vào mùa đông. Cho ăn chất dễ tiêu (sữa, cháo, ăn nhiều bữa). Nếu bệnh nhân không ăn phải cho ăn bằng sonde. Luôn có người ở cạnh bệnh nhân. Khi có nôn phải nhanh chóng hút và làm thông đường thở.