Chăm sóc trẻ bị viêm phổi nặng

2014-11-09 08:03 PM

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới một tuổi, trẻ sơ sinh và suy dinh dưỡng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới một tuổi, trẻ sơ sinh và suy dinh dưỡng.

Viêm phổi thường gặp ở các nước đang phát triển. ở Việt Nam, theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi, thì trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3 - 5 lần, trong đó khoảng 1 - 2 lần viêm phổi. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cũng rất lớn, hàng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi, cứ 8 - 10 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi. ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) cũng như so với tử vong chung (30 - 35%).

Nguyên nhân

Vi khuẩn: ở các nước đang phát triển nguyên nhân do vi khuẩn còn phổ biến. Các loại vi khuẩn thường gặp là phế cầu, hemophilus influenzae, sau đó là các loại vi khuẩn khác như: tụ cầu, liên cầu, E coli, klebsiella pneumoniae....

Virus: Các virus thường gặp gây viêm phổi là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm, adenovirus....

Mycoplasma thường gặp ở trẻ trên 5 tuổi.

Nấm: thường gặp nhất là nấm candida albicans gây tưa miệng có thể phát triển xuống phế quản phổi gây viêm phổi do nấm.

Cơ chế bệnh sinh

Vi khuẩn hoặc virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm các phế quản nhỏ, túi phổi (phế nang) và tổ chức xung quanh phế nang. Do phổi bị tổn thương gây tăng tiết đờm rãi, phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối loạn thông khí và khuyếch tán khí, cuối cùng là suy hô hấp. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu O2, tăng CO2 trong máu và gây nên các rối loạn bệnh lý khác.

Rối loạn thông khí

Do đường thở bị bít tắc làm giảm thông khí, CO 2 không ra ngoài được gây tăng CO 2 trong máu, nó kết hợp với H2O tạo thành H2CO3 gây toan hô hấp.

Cũng do đường thở bị bít tắc, O 2 từ phế nang vào máu ít, gây thiếu O 2 trong máu dẫn đến chuyển hoá yếm khí tạo ra nhiều sản phẩm axít lactic gây nhiễm toan chuyển hoá.

Rối loạn tim mạch

Hay gặp là trụy mạch và suy tim do:

Suy hô hấp, thiếu O2 tim phải co bóp nhiều hơn để tống máu có O2 dự trữ đi nuôi cơ thể, đổng thời cơ tim không được nuôi dưỡng dẫn đến suy tim.

Do độc tố của vi khuẩn và virus tác động đến cơ tim và trung tâm vận mạch ngoại biên gây trụy mạch.

Mất nước, điện giải do trẻ thở nhanh, sốt, nôn hoặc tiêu chảy kèm theo.

Triệu chứng lâm sàng và cân lâm sàng

Giai đoạn khởi phát

Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu. Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn kém.

Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho.

Rối loạn tiêu hoá: nôn, trớ, tiêu chảy.

Giai đoạn toàn phát

Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô lưỡi bẩn.

Ho khan hoặc ho xuất tiết nhiều đờm rãi.

Nhịp thở nhanh:

>  60 lần/phút với trẻ dưới 2 tháng

50 lần/phút với trẻ từ 2 - 12 tháng.

40 lần/phút với trẻ trên 1 - 5 tuổi.

Khó thở, cánh mũi phập phổng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lổng ngực. Trường hợp nặng hơn có thể có dấu hiệu tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở.

Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở 1 hoặc cả 2 bên phổi, ngoài ra có thể có ran ngáy, ran rít.

Có thể có rối loạn tiêu hoá: nôn trớ, tiêu ch ảy, bụng chướng...

Trường hợp suy hô hấp nặng có thể có biểu hiện suy tim, trụy mạch.

Cân lâm sàng

X quang: Có nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnh tim.

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

Xét nghiêm đo các chất khí trong máu: xét nghiêm Astrup thấy hiên tượng nhiễm toan PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH máu giảm, dự trữ kiềm (BE) âm trong những trường hợp viêm phổi nặng có suy hô hấp.

Lập kế hoạch chăm sóc

Nhận định

Hỏi:

Trẻ bao nhiêu tuổi? Người điều dưỡng phải hỏi tuổi để xác định xem trẻ trong lứa tuổi nào? trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi hay trẻ dưới 2 tháng tuổi để có thể đánh giá dấu hiệu thở nhanh hay dấu hiệu nguy hiểm.

Trẻ có ho không? Ho khan hay có xuất tiết đờm dãi. Ho là một phản xạ của đường hô hấp để tống đờm dãi ra ngoài khi cơ quan hô hấp bị viêm nhiễm. Vây ho là triệu chứng chứng tỏ bộ phân hô hấp bị tổn thương.

Trẻ có sốt không? Sốt từ bao giờ?

Có cơn ngừng thở hay tím tái không?

Thăm khám:

Đếm nhịp thở trong 1 phút để xác định trẻ có dấu hiệu thở nhanh không?

Quan sát, phát hiện dấu hiệu dấu rút lõm lổng ngực. Khi nhân định phải đặt trẻ nằm thẳng để phát hiện dấu hiệu này.

Phát hiện và nghe tiếng thở khò khè: phát hiện bằng cách ghé sát tai vào gần miệng trẻ, đổng thời quan sát thấy thì thở ra kéo dài hơn bình thường.

Phát hiện/nghe thấy tiếng thở rít.

Đo nhiệt độ xác định trẻ có sốt hay hạ nhiệt độ.

Quan sát phát hiện dấu hiệu tím tái ở quanh môi, nếu nặng sẽ tím tái môi, lưỡi và toàn thân.

Phát hiện và đánh giá tình trạng mất nước.

Chẩn đoán chăm sóc

Từ những nhân định ban đầu, người điều dưỡng đưa ra chẩn đoán chăm sóc. ở bệnh nhân viêm phổi nặng, có thể có những chẩn đoán chăm sóc sau:

Sốt hoặc giảm thân nhiệt do nhiễm khuẩn

Khò khè do tăng xuất tiết ở đường thở.

Khó thở do rối loạn thông khí. Để có chẩn đoán này người điều dưỡng dựa vào một trong các dấu hiệu sau:

Nhịp thở nhanh.

Có dấu hiệu rút lõm lổng ngực, ngoài ra còn có dấu hiệu cánh mũi phâp phổng, đầu gật gù theo nhịp thở, co kéo cơ liên xườn, cơ ức đòn chũm.

Tím tái khi gắng sức như lúc trẻ bú, trẻ quấy khóc hoặc tím tái thường xuyên cả lúc trẻ nằm yên.

Tím tái do rối loạn thông khí và khuyếch tán khí.

Tím tái nặng do suy tim liên quan đến thiếu O 2 tổ chức.

Mất nước, điện giải do sốt, thở nhanh hoặc nôn kèm theo.

Kế hoạch chăm sóc

Chống nhiễm khuẩn.

Làm thông đường hô hấp.

Đảm bảo đủ oxy.

Đảm bảo tuần hoàn.

Chống sốt hoặc hạ nhiệt độ.

Đảm bảo đủ dinh dưỡng.

Bù nước điện giải, chống toan.

Thực hiên kế hoạch chăm sóc

Sốt do nhiễm khuẩn

Hạ nhiệt:

Cho uống nhiều nước, đảm bảo sữa mẹ.

Nới rộng quần áo, tã lót.

Chườm mát.

Nếu trẻ sốt > 39oC dùng thuôc hạ sốt theo y lênh: paracetamol 10 - 15 mg/kg/lần sau 6 giờ có thể cho lại nếu còn sốt.

Kháng sinh theo y lệnh:

Viêm phổi nặng dùng kháng sinh tuyến 2, dùng 1 trong các cách sau:

Benzyl penicilin: 100.000 đv/kg/lần x 2 lần/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch .

Benzyl penicilin + Gentamicin. Gentamicin: 2 - 3 mg/kg/lần x 2 lần/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

Chloramphenicol: 50 mg/kg/lần x 2 lần/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

Nếu nghi ngờ do tụ cầu phối hợp Oxacillin (cloxacillin, methicillin) với gentamixin. Oxacillin: 50 - 100 mg/kg/lần x 2 lần/ ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

Cephalosporin: Ví dụ: Cephalotin 25 - 50 mg/kg/lần x 2 lần/ngày.

Khò khè do tăng xuất tiết đường thở

Đặt trẻ ở tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai để đầu ngửa ra sau, cằm đưa về phía trước, hơi nghiêng sang một bên.

Nới rộng quần áo, tã lót để bệnh nhân dễ thở.

Hút sạch mũi họng: bằng máy hút, chú ý áp lực không quá 200 mmHg, đưa sonde nhẹ nhàng vào mũi, họng để tránh sây sát niêm mạc mũi gây chảy máu. Nếu không có máy hút có thể hút bằng bơm tiêm hoặc quả bóp cao su.

Tím tái do rối loạn thông khí và khuyếch tấn khí

Khi có biểu hiên tím tái, xét nghiêm PaO 2 (phân áp oxy trong máu động mạch) giảm dưới 60 mmHg.

Đặt trẻ ở tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai để đầu ngửa ra sau, cằm đưa về phía trước, hơi nghiêng sang một bên.

Hút đờm dãi nếu có xuất tiết.

Thở oxy theo y lênh.

Tím tái nạng do suy tim liên quan đến thiếu oxy tổ chức

Khi mạch nhanh thực hiên thuốc trợ tim theo y lênh Digoxin 0,02 - 0,03 mg/kg/lần/ 8 giờ sau có thể cho lại lần thứ 2 với nửa liều ban đầu.

Khi tim đập yếu, châm hoặc ngừng đập thì tiến hành xoa bóp tim ngoài lổng ngực.

Trường hợp tím tái nặng, ngừng thở đặt ống nội khí quản để dễ dàng hút thông đường thở, thở oxy, bóp bóng hô hấp trợ.

Mất nước, điên giải do sốt, thở nhanh hoặc nôn kèm theo

Bù nước bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch, tuy nhiên truyền dịch không được khuyến khích vì có thể gây ứ đọng ở phổi làm suy hô hấp nặng thêm. Do vậy chỉ truyền dịch trong những trường hợp thật cần thiết: shock, mất nước nặng, nhiễm toan, chú ý tốc độ truyền chậm.

Nếu trẻ có nhiễm toan truyền dung dịch Bicacbonate Na 14%o hoặc 42%o với liều lượng 2 - 3 mEq/kg.

Đánh giá

Sau khi thực hiên kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng cần đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc. Những vấn đề cần đánh giá ở bệnh viêm phổi nặng là:

Hô hấp

Tình trạng da, niêm mạc: trẻ còn tím tái quanh môi và đầu chi không?

Nhịp thở.

Dấu hiệu rút lõm lổng ngực.

Hiệu quả của kháng sinh chống nhiễm khuẩn

Nếu bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh thì sau 3 ngày nhiệt độ giảm hoặc hết sốt, ăn uống tốt hơn, thở châm hơn, các triệu chứng giảm dần.

Nếu trẻ không đỡ: vẫn sốt, thở nhanh,...hoặc trẻ nặng hơn phải đổi kháng sinh.

Dấu hiệu mất nước

Đánh giá xem trẻ còn dấu hiệu mất nước không dựa vào:

Toàn trạng

Khát nước

Mắt

Nước mắt

Miệng và lưỡi

Độ chun giãn da

Tuần hoàn, tiết niệu

Nhịp tim, mạch có trở về bình thường không?

Lượng nước tiểu có bình thường không?

Bài viết cùng chuyên mục

U tuỷ thượng thận ở trẻ em

U tuỷ thượng thận là u tiết ra Catecholamine quá thừa từ u vùng tuỷ thượng thận sinh ra. Nhưng cũng có thể phát sinh từ nhiều nơi khác thuộc hệ thống giao cảm của chuỗi hạch giao cảm.

Viêm não nhật bản ở trẻ em

Viêm não Nhật Bản là bệnh nhiễm trùng cấp tính hệ thần kinh trung ương do virus viêm não Nhật Bản gây ra, là một bệnh nặng, nguy cơ tử vong và di chứng cao.

Suy dinh dưỡng trẻ em

Trong đa số trường hợp, suy dinh dưỡng xảy ra do sự kết hợp của cả 2 cơ chế, vừa giảm năng lượng ăn vào vừa tăng năng lượng tiêu hao (Ví dụ trẻ bệnh nhưng mẹ lại cho ăn kiêng).

Bệnh lỵ trực trùng ở trẻ em

Hội chứng lỵ: Đau bụng liên tục và dội lên từng cơn kèm theo bệnh nhi mót đi ngoài, mót rặn và ỉa phân có lẫn nhầy máu hoặc lờ lờ máu cá, 10 - 30 lần/ngày.

Viêm ruột hoại tử sơ sinh

Viêm ruột hoại tử sơ sinh là bệnh lý đường tiêu hóa nặng, thường gặp ở trẻ non tháng. Nguyên nhân chưa rõ, nhiều yếu tố có liên quan đến sinh bệnh học.

Bệnh học đau bụng ở trẻ em

Có thể phát hiện dấu hiệu viêm hạch mạc treo, búi lồng, hay hình ảnh ruột thừa viêm hay dịch tự do hay khu trú trong ổ bụng hay hình ảnh giun ở đường mật, đường tụy..

Gãy xương ở trẻ em

Xương trẻ em liền nhanh do cốt mạc liên tục, sự cấp máu phong phú, trẻ càng nhỏ liền xương càng sớm.

Bù nước cho trẻ em tiêu chảy và tiếp tục cho ăn

Không bao giờ cho thuốc cầm tiêu chảy hay thuốc chống nôn cho trẻ. Việc này không giúp ích trong điều trị tiêu chảy và một số thuốc này lại nguy hiểm.

Bệnh học viêm phổi do virus ở trẻ em

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh lý phổ biến nhất trong bệnh lý nhi khoa. Tuy viêm phổi chỉ chiếm 10-15 % các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, nhưng lại gây một tỷ lệ tử vong đáng kể.

Các thời kỳ phát triển của trẻ em

Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại. Khác với người lớn, trẻ em là một cơ thể đang phát triển. Phát triển là sự lớn lên về khối lượng và sự trưởng thành về chất lượng (sự hoàn thiên về chức năng các cơ quan).

Viêm màng não do lao ở trẻ em

Từ ngày thứ 5 xuất viện, các dấu hiệu và triệu chứng của màng não như đau đầu, buồn nôn, nôn vọt, ỉa lỏng (hoặc táo bón) thậm chí co giật. Khám có thể thấy các dấu hiệu màng não như gáy cứng, Kerning và thóp phồng.

Hội chứng thận hư tiên phát kháng steroid ở trẻ em

Điều trị khó khăn, kéo dài dễ phát sinh các biến chứng như cao huyết áp, giữ nước, giảm nặng áp lực keo, rối loạn nước điện giải, suy thận. Thận hư kháng Corticoid chiếm khoảng 12 - 14% số bệnh nhân thận hư tiên phát.

Xuất huyết não màng não ở trẻ nhỏ

Xuất huyết não - màng não hay gặp ở trẻ 1 - 2 tháng tuổi, đa số do thiếu Vitamin K, viêm gan. Siêu âm não qua thóp, chụp cắt lớp điện toán cho biết các vị trí chảy máu não, chảy máu dưới màng cứng, chảy máu dưới màng nhện, ổ máu tụ trong não

Bệnh học nhi khoa bệnh sởi

Hàng năm toàn thế giới có khoảng 50 triệu trẻ bị sởi, trong đó ước tính khoảng 722.000 trẻ nhở hơn 5 tuổi tử vong do các biến chứng từ sởi và 40% tử vong do suy dinh dưỡng.

Trạng thái kích động tâm thần ở trẻ em

Kích động tâm thần là một trạng thái hưng phấn tâm lý vận động quá mức hoặc là những cơn xung động do mất sự kiểm soát của ý thức xuất hiện đột ngột.

Bệnh học sốt rét ở trẻ em

Do sự kết dính của hồng cầu làm tắt nghẻn vi quản mạch máu, hồng cầu giảm khả năng chuyên chở oxy, lưu lượng máu đến tưới các mô bị suy giảm.

Trạng thái động kinh ở trẻ em

Là trạng thái trong đó các cơn co giật liên tiếp trên 15 phút, giữa 2 cơn bệnh nhân trong tình trạng hôn mê, rối loạn thần kinh thực vật, biến đổi hô hấp, tim mạch.

Bệnh học nhiễm trùng tiết niệu ở trẻ em

Đau một bên hoặc cả hai bên lan xuống dưới; sờ, vỗ vào vùng hố thắt lưng bệnh nhân đau; có khi bệnh nhân đau như cơn đau quặn thận. Có khi sờ thấy thận to.

Bệnh sởi ở trẻ em

Sởi là bệnh được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ X do y sĩ Persan Rhazes. Đến thế kỷ thứ XVIII, Home mới có những công trình thực nghiệm về sự truyền bệnh.

Bệnh học hen ở trẻ em

Một số virus ái hô hấp như RSV hoặc parainfluenza virus cũng có thể gây hen thông qua sự tăng sản xuất IgE đặc hiệu đối với virus đó hoặc kích thích thụ thể phản xạ trục.

Loạn sản phổi ở trẻ em

Lọan sản phổi còn gọi là bệnh phổi mạn tính, biểu mô các phế quản nhỏ bị họai tử và sừng hóa, giảm chất họat diện (surfactant), mô kẻ tăng sinh dạng sợi, hậu quả gây xơ hóa phổi.

Hướng dẫn tiếp nhận và sơ cứu khi cấp cứu

Một bệnh nhân được coi là ở trong tình trạng cấp cứu khi người đó bị rối loạn nghiêm trọng một hay nhiều chức năng sống, đe doạ gây tử vong. Do đó nhiệm vụ của người thầy thuốc cấp cứu tại tuyến cơ sở theo thứ tự ưu tiên.

Bệnh học luput ban đỏ rải rác ở trẻ em (Luput ban đỏ hệ thống)

Chưa biết chắc chắn, có nhiều giả thuyết cho là do nhiễm khuẩn tiềm tàng ( Nhiễm vi khuẩn , Virut ...). Có thuyết cho là do hoá chất, có thuyết cho là do rối loạn chuyển hoá, nội tiết.

Chăm sóc trẻ bị bệnh còi xương

Còi xương là một bệnh toàn thân, xảy ra trên một cơ thể mà hê xương c òn đang ở trong giai đoạn phát triển mạnh, liên quan đến rối loạn chuyển hoá calci và phosphor do thiếu viamin D.

Rối loạn phân ly ở trẻ em

Rối loạn phân ly ở trẻ em! Đặc điểm cơ bản của rối loạn này là bệnh nhân có biểu hiện tăng cảm xúc, tăng tính ám thị và tự ám thị và có thể điều trị nhanh khỏi.