Bệnh học ngoại gẫy thân xương đùi

2012-10-28 11:24 AM

Gãy xương đùi được phân loại theo giải phẫu học và vị trí đường gãy: 1/4  trên, 2/4 giữa, 1/4 dưới. Đối với gãy 1/4  trên sát mấu chuyển thì khó phân biệt gãy mấu chuyển.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Gãy thân xương đùi được giới hạn từ bờ dưới mấu chuyển lớn đến bờ trên lồi cầu ngoài 5cm. Xương đùi là một xương có sự chống đỡ đặc thù đối với mọi chấn thương do cấu trúc giải phẫu của nó. Đó là do 3 độ cong sinh lý và sự bố trí vùng chịu lực.

Vì là một xương lớn có nhiều cơ mạnh bám vào nên gãy xương đùi thường do chấn thương mạnh, do vậy dễ gây ra choáng mà cần xử lý cấp cứu là bồi phụ tuần hoàn và bất động.

Thường xảy ra ở lứa tuổi lao động 12-15% và ngày nay gặp nhiều trong tai nạn lưu thông.

Gãy xương đùi được phân loại theo giải phẫu học và vị trí đường gãy: 1/4  trên, 2/4 giữa, 1/4 dưới. Đối với gãy 1/4  trên sát mấu chuyển thì khó phân biệt gãy mấu chuyển. Chú  ý gãy 1/4 dưới xương đùi hoặc gãy liên lồi cấu,  điều trị  khá phức tạp, biến chứng cứng khớp gối dễ xảy ra.

Ổ gãy ở đầu trên xương đùi

Vị trí gãy ở vùng 5cm dưới mấu chuyển bé. Đây là vị trí gãy có nhiều di lệch phức tạp do sự co kéo mạnh của các khối cơ theo nhiều hướng khác nhau ở đầu trên xương đùi.

Các cơ mông rất mạnh bám vào vùng mấu chuyển lớn, khi co kéo gãy đầu trên dạng và xoay ra ngoài.

Cơ thắt lưng chậu bám vào mấu chuyển bé làm đầu trên gập ra trước.

Kết quả là gây gập góc và di lệch nhiều.

Các cơ khép và cơ thẳng trong kéo mạnh đoạn dưới vào trong và xoay ra ngoài.

Ổ gãy 2/4 giữa thân xương đùi

Ít có sự di lệch phức tạp so với đoạn gãy trên, ống tủy hẹp đều và có hình trụ trên một đoạn dài, tính chất này thuận lợi cho việc áp dụng đóng đinh nội tuỷ hơn là áp dụng các phương pháp điều trị khác.

Ổ gãy ở đầu dưới thân xương đùi

Đường gãy thường là ngang hoặc chéo xuống dưới và ra trước. Đoạn gãy trên dễ bị co kéo mạnh và đâm  thọc vào khối cơ duỗi đùi, trong khi đó đoạn dưới bị kéo ra sau bởi khối cơ sinh đôi, do vậy dễ gây thương tổn bó mạch  - thần kinh ở phía sau.

Nguyên nhân

Thường do một chạm thương mạnh trực tiếp như tai nạn lưu thông, hoặc một chạm  thương gián tiếp kết hợp với gấp và vặn xoắn. Thường gặp ở người lớn và trẻ từ 3-5 tuổi.

Đường gãy

Gồm có gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy 2 ổ hoặc gãy vụn.

Đường gãy ngang: Thường do gập góc, dạng gãy này sau khi nắn tốt thì   thường vững chắc hơn các dạng gãy khác.

 Đường gãy chéo, xoắn: Thường do gập góc kèm theo vặn xoắn cơ thể.

Dạng gãy này không vững chắc sau khi nắn.

Sự di lệch

Tuỳ theo vị trí gãy và có các hình thái di lệch khác nhau. Các di lệch thường gặp là gập góc, lệch sang bên, chồng lên nhau, xoay ngoài của đoạn gãy xa.

Thăm khám lâm sàng

Bệnh nhân có thể đau dữ dội ở vùng đùi.

Mất cơ năng hoàn toàn, bệnh nhân không thể nhấc chân lên được.

Cần phải nghĩ đến choáng có thể xảy ra để đề phòng và điều trị

Khám tại chỗ thường thấy rõ các biến dạng đặc thù:

Gập góc, làm đùi có dáng  vòng quai do mở góc vào trong nhất là khi gãy ở đoạn trên xương đùi.

Đùi sưng to.

Chi thường ngắn so với bên lành.

Bàn chân xoay ngoài, bờ ngoài bàn chân nằm sát mặt phẳng nằm của bệnh nhân. Đối với gãy thấp, do đầu gãy xa bị kéo ra sau dễ chèn vào bó mạch, thần kinh, ổ khoeo, do vậy cần xác định rõ có tổn thương mạch máu, thần kinh hay không. Chú ý vận động gấp duỗi bàn chân hoặc vùng mất cảm giác ở gan chân và một vùng nhỏ trước cổ chân trong trường hợp có chèn ép thần kinh hông khoeo.

Ngoài ra cần khám kỹ vùng háng và gối để phát hiện các thương tổn phối hợp như vỡ ổ cối, trật khớp háng, đứt dây chằng chéo sau, vỡ xương bánh chè.

Cần khám kỹ bàn chân để phát hiện các thương tổn do đa chấn thương.

Chú ý sọ não, cột sống, vỡ tạng trong ổ phúc mạc.

X quang

Mặc dù chẩn đoán bằng X quang là cần thiết, nhưng cần khám kỹ lâm sàng  để tránh bỏ  sót thương tổn. Một số trường hợp bỏ sót trật khớp háng trong gãy thân xương đùi vì chỉ chụp giới hạn ổ gãy. Do vậy để có một phim X quang tốt cần chú ý:

Chụp lấy được 2 khớp của  đầu xương gãy ít nhất hai bình diện thẳng và nghiêng.

Chụp xương bên lành để so sánh nếu thấy cần thiết.

Biến chứng

Choáng

Choáng có thể thoáng qua nhờ giảm đau bởi bất động tạm thời tốt, choáng này thường do đau đớn.

Choáng có thể do mất máu của ổ gãy, cần đo vòng đùi để ước lượng, nếu vòng đùi quá căng so với bên lành có thể mất quá 500ml ở người 50kg.

Mất mạch ở khoeo và cổ chân

Nguyên nhân do động mạch đùi bị đứt  hoặc do chèn ép của đoạn gãy xa nhất là gãy đầu dưới xương đùi, gãy trên lồi cầu xương đùi. Hoặc có thể do máu từ ổ gãy tràn vào chèn ép động mạch khoeo. Triệu chứng có thể biểu hiện với đau nhức vùng cẳng chân, tê rần đầu chi, vùng cẳng bàn chân lạnh,  tại vùng hỏm khoeo rất căng.

Khi chẩn đoán có sự chèn ép hoặc đứt mạch ở khoeo phải giải phẫu ngay để nối  mạch hoặc giải phóng chèn ép.

Tắc mạch do mỡ

Hiếm gặp, cần chú ý khi: Gãy xương nhiều mảnh.

Dập mô mềm nhiều.

Đe doạ choáng hoặc có choáng.

Xuất huyết kết mạc mắt, da.

Khó thở.

PCO2 máu tăng cao.

Có váng mỡ trong nước tiểu.

Cần phải cấp cứu  kịp thời vì tỷ lệ tử vong  cao.

Sơ cứu - cấp cứu

Cần bất động tạm thời và chống choáng. ở người lớn có thể mất  đến 1 lít máu qua ổ gãy. Nếu bất động kém sẽ gây thêm đau đớn  và có thể choáng nặng nguy hiểm  đến tính  mạng. Do vậy cần phải  chống choáng, cần truyền  1-2  lít dịch và truyền máu nếu có, sau đó kiểm tra đã bất động tốt chưa rồi mới vận chuyển  đến nơi điều trị thực thụ.

Nếu ổ gãy có xây xát da hoặc có vết thương  rộng cần băng ép vô trùng, dùng kháng sinh mạnh đường tĩnh mạch và thuốc chống uốn ván.

Bất động xương đùi vững chắc đòi hỏi phải đặt nẹp quá chậu hông, có loại nẹp khá tiện dụng là nẹp Thomas - Lardennois, vừa bất động vừa kéo liên tục  nhẹ và cố định nhanh chóng nhất là trong trường hợp có hàng loạt chấn thương. Trong điều kiện ở Việt Nam có thể dùng nẹp tre, gỗ. Nẹp phải to bản (10cm) và dày  (1cm). Có  thể dùng 2 hoặc 3 nẹp, thường dùng 2 nẹp: 1 đặt  ở ngoài  từ nách đến quá mắt cá ngoài; 1 nẹp ở háng đến mắt cá trong.

Điều trị thực thụ

Do xương đùi  to chắc, có nhiều cơ mạnh bám cho nên dù nắn tốt cũng không thể cố định tốt trong bột được, rất dễ bị di  lệch thứ phát. Hiện nay phương pháp điều trị chỉnh hình chủ yếu áp dụng cho trẻ < 15 tuổi, còn ngoài ra phần lớn phải phẫu thuật.

Phương pháp chỉnh hình

Bó bột:

Chỉ áp dụng cho trẻ em, các trường hợp gãy nhiều mảnh ít di lệch, gãy không di lệch, gãy cài nhau. Ngoài ra trong hoàn cảnh nước ta các nơi không đủ điều kiện vô trùng, dụng cụ, kinh tế thì đây là phương pháp duy nhất.

Cần tiêm giảm đau toàn thân nếu có, thường dùng morphin (10mg/50kg) saukhi loại trừ các  chống chỉ định. Ngoài ra có thể gây tê ổ gãy với xylocain (30-50ml) (1%).

Sau khi cho giảm đau khoảng 10  phút, cần tiến hành nắn sửa trên bàn chỉnh hình. Kéo từ từ trong 10 phút sửa di lệch chồng ngắn (đo chiều dài tuyệt đối 2 chi  bằng nhau). Sau đó sửa di lệch xoay và làm cài hai đầu xương vào nhau rồi  sửa các di lệch ngang. Giữ yên tư thế nắn (đùi dạng 300 so trục cơ thể, gối hơi gấp 1700), sau đó bó bột chậu-lưng-chân; bột giữ khoảng 2-3 tháng tùy tuổi cũng như đường gãy. Trong thời gian bó cho bệnh nhân đi lại trên nạng, không chống chân đau. Nên kiểm  tra X quang hàng  tuần cho đến khi thấy xương liền chắc.

Sau hai tháng khi  thấy xương đã liền có thể cho  đi trên bột từ 1-2 tháng nữa. Sau khi mở bột bệnh nhân tập đi chống chân đau có nạng, dần dần cơ tứ đầu, khớp háng và gối sẽ phục hồi từ 6 tháng đến một năm.

Kéo liên tục xuyên qua xương: thường áp dụng đối với trẻ em (không mổ), người già, gãy hở, gãy vụn, gãy bệnh lý, tổng trạng kém hoặc kéo trong thời gian chờ mổ.

Việc kéo được thực hiện qua trung gian một móc kéo với tạ # 1/7 trọng lượng cơ thể, kéo theo trục xương  đùi.

Có thể xuyên đinh qua lồi củ trước xương chày để  kéo trong trường hợp gãy 1/3 dưới, bất tiện là giãn dây chằng khớp.

Hoặc kéo xương qua các lồi cầu xương đùi, cho phép kéo trực tiếp trên xương đùi, không sợ giãn dây chằng gối  nhưng bất tiện là gây trở ngại cho kết hợp xương sau này.

Cần dùng đinh to (Steimann 4mm).

Nên kéo trên giàn Braun, gối gấp nhẹ, bàn chân 900. Đùi nên giữ ở sau để tránh sự giãn quá mức.

Trong thời gian kéo nên kiểm tra lâm sàng  hằng ngày và X quang hàng tuần để điều chỉnh tạ kéo, bắt đầu giảm trọng lượng tạ dần dần từ tuần  8 và sau 6 tuần có thể làm  bột chậu-lưng-chân. Trong thời gian kéo tạ cần tập vận động cơ tứ đầu, các khớp để tránh các biến chứng sau khi  đã liền xương.

Có thể xuyên đinh qua lồi củ trước xương chày để kéo trong trường hợp gãy 1/3 dưới, bất tiện là giãn dây chằng khớp.

Hoặc kéo xương qua các lồi cầu xương đùi, cho phép kéo trực tiếp trên xương đùi, không sợ giãn dây chằng gối nhưng bất tiện là gây trở ngại cho kết hợp xương sau này.

Điều trị phẫu thuật

Là phương pháp điều trị hữu hiệu tích cực nhất hiện nay.

Đóng đinh nội tủy:

Áp dụng cho các trường hợp gãy thân xương đùi, tốt nhất đoạn 2/4 giữa, áp  dụng trong tất cả cáctrường hợp gãy ngang, chéo, nhiều mảnh, gãy 2 ổ.  Đóng đinh nội tủy được xem là phương pháp tốt nhấthiện nay. Nhờ màn tăng sáng, người ta đóng đinh không mở ổ gãy và có khoan rộng ống tủy. Để chống xoay của đoạn gãy xa người ta tăng cường chốt ngang qua xương. Trong trường hợp đường gãy thấp ở đoạn 1/3 giữa và dưới, có thể tiến hành đóng đinh nội tủy có chốt ngang ngược dòng từ đầu dưới xương đùi.

Đối với gãy vụn có thể không cần khoang ống tủy, chỉ mang tính chất  sắp xếp xương  thẳng trục, người ta kéo liên tục tăng cường 2-3 tuần đến khi có can để chống xoay.

Trong điều kiện thiếu phương tiện ở Việt Nam, thường đóng đinh ngược dòng mở ổ gãy. Sau một tuần bắt đầu cho chống chân xuống đất và tập đi với nạng trong các trường gãy vững.

Kết hợp xương bằng nẹp vít:

Ưu điểm là nắn hoàn chỉnh đoạn xương gãy, tập vận động sớm.

Nhược điểm:

Làm chậm liền xương.

Giới hạn các vận động  cơ do  bóc tách khi mổ.

Nhiễm trùng.

Kết hợp xương nẹp vít thường áp dụng trong các trường hợp gãy gần các đầu xương.

Cố định ngoài:

Được áp dụng trong các trường hợp gãy hở  với thương tổn phần mềm và thương tổn mạch máu thần kinh.

Điều trị gãy thân xương đùi ở trẻ em

Do tính chất xương trẻ em sức co cơ yếu, xương còn phát triển và sẽ tự điều chỉnh lại, nên chỉ định phẫu thuật hạn chế mà chủ yếu là điều trị chỉnh hình.

Trẻ mới sinh: Do đẻ khó, dùng bìa cứng để bất động khoảng 10 ngày là đủ.

Trẻ < 2 tuổi: Bó bột ếch 3 tuần.

Trẻ 2-6 tuổi:

Gãy ít di lệch: Bột chậu lưng chân 3 tuần.

Gãy di lệch nhiều, khó nắn thì nên kéo liên tục với băng dính kéo chân thẳng lên trời, mông phía chi  gãy cách mặt giường vài cm. Kéo với tạ 2-3 kg trong 3  tuần. Sau đó nên thay bằng bột chậu-lưng-chân. Kéo băng dính có  thể  làm  tách và nắn lại ổ gãy, nhưng  nếu còn gập góc nhẹ, chồng ngắn nhẹ thì sẽ tự điều chỉnh vài năm sau.

Bất tiện là:

Nằm lâu trên giường.

Hạn chế vận động gối.

Can xấu.

Trẻ 6-14  tuổi:

Nếu gãy vững ít di lệch thì kéo nắn và bó bột chậu-lưng-chân trong 6-8 tuần.

Nếu gãy di lệch nhiều không vững thì nên kéo liên tục 3-4 tuần với xuyên qua xương, sau đó bó bột tăng cường.

Dự phòng

Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ và bất động gãy xương tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương  và choáng.

Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy thân xương đùi.

Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt có tràn dịch (1/3 trường hợp): Bệnh nhân trẻ, triệu chứng xuất hiện mới đây, tiền sử viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn cấp.

Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi tiết niệu, chấn thương cột sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động.

Bệnh học ngoại lồng ruột cấp ở trẻ còn bú

Lồng ruột thường xảy ra ở bé trai nhiều hơn ở bé gái (2/1) trong độ tuổi bú  mẹ cao nhất là từ 4 - 8 tháng. Tỷ lệ gặp thấp hơn sau 1 - 2 tuổi và hiếm gặp ở trẻ lớn.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị đùi

Khi lỗ thoát vị đùi ở vị trí này phải chú ý: Phía ngoài cổ túi có tĩnh mạch đùi và phía trên cổ túi có động mạch thượng vị và nhánh nối động mạch thượng vị với mạch bịt.

Bệnh học ngoại u xơ tiền liệt tuyến

U xơ tiền liệt tuyến là một loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý của hệ tiết niệu và thường xuất hiện ở nam giới lớn tuổi. Mặc dù có thể thấy u xơ tiền liệt tuyến xuất hiện ở người trẻ < 30 tuổi, nhưng chủ yếu là ở nam giới trên 60 tuổi.

Bệnh học ngoại ung thư bàng quang

U bàng quang là loại u thường gặp nhất trong các loại u đường tiết niệu. Theo Hội ung thư Mỹ, thì năm 1994 có khoảng 51.200 bệnh nhân mới, và đã  có khoảng 10.600 bệnh nhân tử vong.

Điều trị sốc do bỏng

Băng ép vừa, theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo, nên phải nới băng, Nếu bị bỏng hoá chất phải băng bằng chất trung hoà.

Bệnh học ngoại khoa ung thư dạ dày

Ung  thư dạ dày là một trong những ung thư ống tiêu hóa thường gặp, trong thực tế tiên lượng vẫn không thay đổi nhiều từ nhiều năm nay. Thời gian sống đến 5 năm của  ung thư dạ dày khoảng 15% và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật triệt căn khoảng 30%. 

Sử dụng các loại da và vật liệu thay thế da trong bỏng

Giảm đau cho người bệnh. Hạn chế mất dịch, máu qua vết thương. Hạn chế nhiễm khuẩn vết bỏng. Kích thích biểu mô hoá ở bỏng nông, kích thích tạo mô hạt ở bỏng sâu.

Công tác thay băng điều trị bỏng

Tuỳ theo tình trạng của vết thương, nếu vết thương diện rộng, nhiều dịch mủ, thay băng hàng ngày, nếu diện hẹp, ít mủ thay băng  hai ngày một lần 2. kỹ thuật thay băng.

Bệnh học ngoại viêm xương

Viêm xương có thể tự nhiên, nhưng chấn thương đóng vai trò nào đó của sự khu trú tắc mạch xương trên một cơ quan bị nhiễm khuẩn.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Chẩn đoán độ sâu của tổn thương bỏng

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị cơ hoành bẩm sinh

Thoát vị cơ hoành là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi vào trong lồng  ngực qua một lỗ khiếm khuyết của cơ hoành. Tần suất mắc bệnh, theo phần lớn tác giả, trong khoảng 1/2.000-1/5.000 trẻ sơ sinh sống.

Bệnh học ngoại u trung thất

U trung thất là một khối u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của trung thất. Bao  gồm khối u nguyên phát, thứ phát; lành ác. Bệnh lý hay gặp nhất là u tuyến ức, u thần kinh, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới.

Bệnh học ngoại teo đướng mật bẩm sinh

Teo đường mật bẩm sinh rất hiếm gặp. Tại Nhật Bản và các nước châu á, tỷ  lệ bệnh khoảng 1/10.000 trẻ sơ sinh sống. Tỷ lệ nữ/nam = 1:0,64. Vấn đề chẩn đoán và điều trị rất phức tạp.

Bệnh học ngoại khoa bỏng

Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương. Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện

Bệnh học ngoại khoa phi đại hẹp môn vị

Hẹp phì đại môn vị là một bệnh ngoại khoa thường gặp ở giữa độ tuổi sơ sinh và bú mẹ (3 tuần-6 tháng). Bệnh có biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng nôn  do hẹp lòng môn vị bởi sự phì đại thái quá của lớp cơ vùng môn vị.

Bệnh học ngoại vết thương ngực

Các rối loạn hô hấp tuần hoàn trong vết thương ngực hở do hậu quả hô  hấp  đảo ngược và lắc lư trung thất dẫn đến thiếu O2 trầm trọng, tình trạng toàn thân của bệnh nhân thay đổi nhanh chóng.

Bệnh học ngoại tắc động mạch cấp tính ở chi

Mảng xơ vữa bị loét: Các mảng xơ vữa này sau đó bị cục máu đông phủ lên trên, sự di chuyển của các cục huyết khối có thể tạo ra từng đợt gây thuyên tắc.

Lâm sàng và điều trị thời kỳ suy mòn của bệnh bỏng

Nếu tính cả thải Protein qua phân, nước tiểu... mất Protein có thể đạt tới 100-200g/24h. Bỏng sâu mất Protein qua vết bỏng đạt 10mg/cm2/24h.

Bệnh học ngoại ống phúc tinh mạc

Sự tồn tại của ống phúc tinh mạc là một loại bệnh lý rất thường gặp ở trẻ em  mà bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện bằng hai hình thái: Hình thái cấp tính đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật như thoát vị bẹn.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn  thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám  tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong