- Trang chủ
- Sách y học
- Triệu chứng học nội khoa
- Thoái hóa khớp gối: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Thoái hóa khớp gối: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đau khớp thường liên quan đến vận động đau âm ỉ, tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi. Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tuỳ trường hợp, hết đợt có thể hết đau.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Định nghĩa: thoái hoá khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn.
Dịch tễ học: thoái hoá khớp gặp ở mọi chủng tộc, dân tộc, mọi điều kiện khí hậu, địa lí, kinh tế. Tần số mắc bệnh tăng lên theo tuổi. Tỉ lệ thoái hoá khớp gối ở nữ cao hơn nam, Việt Nam chủ yếu gặp thoái hóa khớp gối.
Phân loại: theo nguyên nhân chia 2 loại thoái hoá khớp nguyên phát và thứ phát.
Thoại hoá khớp nguyên phát: do quá trình lão hoá, yếu tố di truyền, nội tiết và chuyển hoá.
Thoái hoá khớp thứ phát sau chấn thương, các dị dạng bẩm sinh, rối loạn phát triển, tiền sử phẫu thuật hay bệnh xương, rối loạn chảy máu, sau bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá.
Triệu chứng lâm sàng
Đau khớp có tính chất cơ học, thường liên quan đến vận động: đau âm ỉ, tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi. Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tuỳ trường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó tái phát đợt khác hoặc có thể đau liên tục tăng dần.
Hạn chế vận động: các động tác của khớp khi bước lên hoặc xuống cầu thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau...
Biến dạng khớp: không biến dạng nhiều, biến dạng trong thoái hoá khớp thường do các gai xương tân tạo, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.
Các dấu hiệu khác:
Tiếng lục khục khi vận động khớp.
Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài không quá 30 phút.
Có thể sờ thấy các “chồi xương” ở quanh khớp.
Teo cơ: do ít vận động
Tràn dịch khớp: đôi khi gặp, do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.
Bệnh thoái hoá khớp thường không có biểu hiện toàn thân.
Thường trong tình trạng thừa cân, béo phì.
Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán
X quang quy ước: có ba dấu hiệu cơ bản
Hẹp khe khớp: khe không đồng đều, bờ không đều.
Đặc xương dưới sụn: gặp ở phần đầu xương, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
Mọc gai xương: ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch. Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.
Tiêu chuẩn phân loại thoái hoá khớp trên Xquang của Kellgren và Lawrence:
Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
Giai đoạn 2: gai xương rõ.
Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa.
Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn.
Các phương pháp khác
Chụp cộng hường từ, chụp cắt lớp vi tính ít được sử dụng để chẩn đoán do giá thành đắt; nội soi khớp thường chỉ dùng trong điều trị hay tìm tổn thương phối hợp trong khớp gối; siêu âm khớp có giá trị phát hiện dịch, gai xương...
Xét nghiệm máu và sinh hoá: tốc độ lắng máu bình thường, số lượng bạch cầu bình thường, CRP bình thường (có thể tăng nhẹ khi có viêm thứ phát màng hoạt dịch). Xét nghiệm dịch khớp bình thường hoặc có tính chất viêm mức độ ít trong các đợt tiến triển. Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có <1000 tế bào/mm3.
Chẩn đoán xác định
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp theo Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of RheumatologyACR) 1991.
1. Có gai xương ở rìa khớp (Xquang).
2. Dịch khớp là dịch thoái hoá.
3. Tuổi trên 38.
4. Cứng khớp dưới 30 phút.
5. Lục khục khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5.
Tuy nhiên có thể áp dụng tiêu chuẩn đơn giản, dễ thực hiện: tuổi trung niên, đau khớp gối kiểu cơ học, có dấu hiệu lục khục khớp gối khi vận động, chụp Xquang có hình ảnh thoái hóa điển hình, xét nghiệm và máu hoặc địch khớp bilan viêm âm tính.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp dạng thấp thể một khớp
Khi viêm khớp dạng thấp chỉ ở một khớp lớn, chẩn đoán phân biệt với thoái khớp đôi khi khó khăn, cần dựa vào các yếu tố sau:
Dịch khớp: dịch chứa nhiều bạch cầu > 5000/mm3, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, và độ nhót giảm so với khớp thoái hoá, mucin test (+).
Xét nghiệm máu: tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng, anti CCP (+), yếu tố dạng thấp dương tinh.
Xquang: có hiện tượng bào mòn và mất khoáng ở đầu xương thành dải, khe khớp hẹp, nham nhờ.
Những dấu hiệu lâm sàng của viêm khớp dạng thấp để chẩn đoán phân biệt:
Biểu hiện viêm khớp và giảm chức năng vận động nhiều.
Nhiều khớp cùng mắc bệnh, thường ở khớp bàn tay, đối xứng.
Tiến triển nhanh hơn.
Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng > 1 giờ.
Có biểu hiện toàn thân: sốt, thiếu máu do viêm.
Bệnh cột sống huyết thanh âm tính
Viêm khớp vảy nến: bệnh lí kết hợp thương tổn vảy nến ở da hoặc móng và tình trạng viêm khớp ở chi và/hoặc cột sống.
Bệnh Reiter: biểu hiện một tam chứng gồm viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt. Đôi khi kèm tổn thương ngoài da (ban đỏ dạng nốt).
Viêm cột sống dính khớp: viêm khớp cùng chậu và cột sống, khớp háng, gối.
Bệnh khớp liên quan đến bệnh lí ruột
Viêm loét đại tràng, hay gặp ở khớp gối cổ chân, đặc điểm viêm khớp không bào mòn kết hợp viêm đại tràng.
Bệnh Crohn: viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống hoặc các khớp chi dưới phối hợp với viêm loét đại tràng.
Viêm khớp vi tinh thể
Bệnh gút: thường biểu hiện viêm khớp cấp tính ở khớp chi dưới (khớp ngón cái, cổ chân, khớp gối). Xét nghiệm tăng acid uric máu, có tinh thể hình kim trong dịch khớp.
Bệnh giả gút (Pseudogout): có thể cùng tồn tại với thoái khớp. Nguyên nhân do sự lắng đọng các tinh thể calci pyrophosphat dihydrat ở khớp. Xquang có những vết vôi hoá ở sụn khớp.
Mục tiêu điều trị
Giảm đau.
Duy trì và tăng khả năng vận động.
Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp.
Tránh các tác dụng phụ của thuốc.
Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Điều trị nội khoa
Các biện pháp không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân: tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, giảm trọng lượng với các bệnh nhân béo phì. Sửa chữa các tư thế xấu gây lệch trục khớp.
Vật li trị liệu: có tác dụng giảm đau, duy trì dinh dưỡng cơ ở cạnh khớp, điều trị các đau gân và cơ kết hợp. Nhiệt điều trị: siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao.
Các thuốc điều trị
Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh:
Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, morphin. Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ 1-3g/ngày. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.
Chống viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều: chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn):
Diclofenac (Voltaren) viên 50mg x 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg x 1 viên/ngày sau ăn no. Co thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2- 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Celecoxib (Celebrex) viên 200mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.
Thuốc bôi ngoài da: các loại gel như Voltaren Emugel, Profenid gel... có tác dụng giảm đau đáng kể và không gây ra các tác dụng phụ như dùng đường toàn thân. Bôi tại khớp gối đau 2-3 lần/ngày.
Corticosteroid:
Đường toàn thân: không có chỉ định.
Đường nội khớp: có hiệu quả ngắn đối với các triệu chứng cơ năng của thoái hóa khớp. Thường dùng hydrocortison acetat tiêm khớp gối, mỗi đựt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt. Các chế phẩm chậm: DepoMedrol (methyl prednisolon acetat) 40mg, Diprospan (betamethason dipropionat) 2mg tiêm mỗi mũi cách nhau 1-2 tuần và không tiêm quá 3 đợt 1 năm.
Thuốc điều trị theo cơ chế bệnh sinh (DMOADs - Disease Modifying Osteoarthritis Drugs):
Là nhóm thuốc điều trị tác dụng chậm đạt hiệu quả, sau một thời gian trung bình 1 tháng và hiệu quả này được duy trì cả sau khi ngừng điều trị (sau vài tuần đến 2-3 tháng). Dung nạp thuốc tốt, rất ít tác dụng phụ.
Glucosamin Sulfat: sử dụng đường uống 1,5g/ngày như viên 250mg, uống 4 viên/ngày x 6-8 tuần hoặc gói 1,5g uống 1 gói/ngày x 4-6 tuần hoặc kéo dài hơn tùy đáp ứng.
Chondroitin Sulfat.
Phối hợp giữa glucosamin và chondroitin.
Diacerhein 50mg uống 1-3 viên/ngày.
Bổ sung chất nhày dịch khớp:
Bản chất là acid hyaluronic dưới dạng natri hyaluronat như Go On, Hyalgan, Hyasin... tiêm khớp gối với liệu trình 1 ống/gối/tuần trong 3-5 tuần liền.
Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa thường được chỉ định với các trường hợp hạn chế chức năng nhiều, hoặc đau khớp không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa.
Điều trị dưới nội soi khớp
Được áp dụng điều trị thoái hóa khớp gối tiến triển, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhân lớn tuổi hoặc không có điều kiện thay khớp vì nhiều li do khác nhau: bào khớp, rửa khớp làm sạch khớp.
Phương pháp đục xương chỉnh trục (osteotomy)
Phẫu thuật nhằm sửa chữa sự biến dạng trục khớp và cải biến điểm tì của khớp, di chuyền trục chịu tải để khớp ít bị phá hủy nhất, áp dụng cho những bệnh nhân bị lệch trục khớp như khớp gối vẹo vào trong hoặc cong ra ngoài. Đau được cải thiện khi tư thế tốt làm hạn chế tác động lực lên sụn khớp. Phương pháp này vừa là dự phòng, vừa để điều trị thoái hóa khớp gối.
Phẫu thuật thay khớp nhân tạo
Từng phần hoặc toàn phần: chỉ định ở các thể nặng tiến triển, giảm nhiều chức năng vận động, các phương pháp điều trị trên không cải thiện phục hồi chức năng khớp.
Một số phương pháp đang nghiên cứu: cấy tế bào sụn tự thân- ghép sụn qua nội soi khớp.
Phòng bệnh
Chống tư thế xấu trong lao động và sinh hoạt.
Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột.
Kiểm tra định kì những người lao động nặng.
Chống béo phì.
Chế độ vận động thể dục thể thao hợp lí: tránh tập các bài tập chạy bộ, các bài tập khiến khớp phải chịu tải khi khớp đã có tổn thương.
Đạp xe và bơi.
Tập chân trên máy (không đi bộ hoặc chạy trên máy).
Khi Xquang (khe khớp còn bình thường). Đi bộ vừa phải hoặc đạp xe tại chỗ là các biện pháp tập luyện tốt.
Tìm nghề nghiệp phù hợp: để bệnh nhân thích nghi với điều kiện làm việc và tinh trạng bệnh, dựa trên nguyên tắc tránh cho khớp tổn thương không bị quá tải.
Phát hiện sớm các dị tật của xương, khớp để điều trị kịp thời.
Bài viết cùng chuyên mục
Mạch động mạch dội đôi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Mạch động mạch dội đôi mặc dù được chứng minh bằng tài liệu trên những bệnh nhân với hở van động mạch chủ vừa và nặng, những nghiên cứu chi tiết dựa trên thực chứng vẫn còn thiếu sót.
Ghi điện cơ và điện thần kinh
Khi thời gian cần thiết để gây co cơ cho những cường độ dòng điện khác nhau được biểu hiện bằng đồ thị ta sẽ có đồ thị cường độ thời gian kích thích
Chẩn đoán túi mật to
Để khám túi mật, dùng các phương pháp lâm sàng mà chủ yếu là sờ và trong những trường hợp cần thiết sử dụng phối hợp các phương pháp cận lâm sàng.
Mất cảm giác: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Các phương thức hoặc hình thức của mất cảm giác và phân vùng giải phẫu là quan trọng khi xem xét các nguyên nhân của mất cảm giác. Mất cảm giác thể hiện qua việc ảnh hưởng tới các loại cảm giác và các phân vùng giải phẫu.
Hội chứng phế quản
Tổn thương viêm cấp hoặc mạn tính của phế quản hay xảy ra nhất ở phế quản lớn và trung bình, nhiều khi cả ở trong khí quản. Nếu tình trạng viêm đó đến nhanh và sớm kết thúc sau vài ngày, thì gọi là viêm cấp, nếu kéo dài nhiều năm gọi là viêm mạn tính.
Mạch động mạch so le: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Có rất ít nghiên cứu hướng dẫn đầy đủ về giá trị của dấu hiệu mạch so le. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, nếu hiện diện, mạch so le có liên quan đến rối loạn chức năng thất trái.
Khám một người bệnh tim mạch
Người bệnh khó thở, khi ho có thể khạc ra ít đờm nhầy lẫn máu, Khám phổi có thể thấy các rên ướt nhỏi hạt do thanh dịch thoát ra các phế nang, phế quản.
Vận động chậm: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Trong một nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu của vận động chậm trong chẩn đoán bệnh Parkinson (tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán Parkinson dựa trên khám nghiệm sau khi chết) tương ứng 90% và 3%.
Biến đổi hình thái sóng: sóng y xuống lõm sâu (dấu hiệu Friedrich)
Sóng y xuống lõm sâu xảy ra trong khoảng 1/3 bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim co thắt và 2/3 bệnh nhân bị nhồi máu thất phải, mặc dù chưa được nghiên cứu nhiều và nó cũng thường khó thấy trên lâm sàng.
Triệu chứng bệnh đái tháo nhạt
Bệnh do thiếu nội tiết chống đái nhiều của thuỳ sau tuyến yên gây ra. Nhưng khoảng 60% các trường hợp do rối loạn chức năng, không thấy rõ nguyên nhân
Âm thổi tâm thu: âm thổi hở van ba lá (và dấu hiệu Carvello)
Có nhiều nguyên nhân có thể gây hở van ba lá. Thường gặp nhất là thứ phát do lớn thất phải và không phải do bệnh lý ngay tại van gây âm thổi hở van ba lá (và dấu hiệu Carvello).
Dấu Hoffman: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Dấu Hoffman gây ra bởi sự hoạt hoá phản xạ căng cơ đơn synap. Phản xạ được khuếch đại do sự tăng phản xạ xuất hiện khi rối loạn chức năng neuron vận động trên.
Táo bón và kiết lỵ
Bình thường số lần đại tiện từ một đến hai lần trong một ngày, phân mềm đóng thành khuôn, lượng phân từ 200g đến 400g. khi bị táo bón thì quá hai ngày mới đại tiện, mỗi lần đại tiện rất khó hoặc lượng phân mỏi lần ra ít hơn bình thường hoặc khô cứng.
Tiếng tim thứ nhất mạnh: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Bình thường, các lá của van hai lá và van ba lá có thời gian để di chuyển về phía nhau trước khi tim co bóp. Với khoảng PR ngắn các lá này vẫn còn xa nhau vào lúc tim bắt đầu co bóp, vì vậy chúng tạo ra tiếng đóng rất mạnh từ một khoảng cách xa và làm cho T1 mạnh.
Tăng phản xạ: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Tăng phản xạ là một triệu chứng của neuron vận động trên. Các tổn thương neuron vận động trên làm tăng hoạt động của neuron vận động gamma và giảm hoạt động của neuron ức chế trung gian.
Âm thổi tâm thu: âm thổi hẹp van động mạch phổi
Âm thổi hẹp van động mạch phổi cũng như các tổn thương gây hẹp van khác, dòng máu lưu thông qua các lá van bất thường hoặc lỗ van hẹp gây ra âm thổi hẹp van động mạch phổi.
Nhịp tim chậm: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Có quá nhiều nguyên nhân có khả năng gây chậm nhịp nên độ đặc hiệu của dấu hiệu cho một bệnh thì thấp. Nếu được thấy ở một bệnh nhân đáng lẽ có nhịp tim bình thường, thì thường có khả năng là dấu hiệu của bệnh tiềm ẩn rất nặng.
Thăm dò hình thái quang học thận
X quang thận là một loại phương pháp được áp dụng phổ biến nhất và có giá trị lớn để thăm dò hình thái của thận. Ngày nay có nhiều phương pháp khác nhau.
Chứng rậm lông: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Dù có rất nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng đa số các cơ chế gây ra chứng rậm lông đều là tăng quá mức androgen. Androgen làm tăng kích thước nang lông và đường kính sợi lông, và kéo dài pha tăng trưởng của sợi lông.
Khó thở kịch phát về đêm: nguyên nhân và cơ chế hình thành
Giảm sự hỗ trợ của hệ adrenergic cho tâm thất hoạt động xảy ra trong khi ngủ - dẫn đến tâm thất trái mất khả năng đối phó với việc tăng hồi lưu tĩnh mạch. Điều này dẫn đến sung huyết phổi, phù nề và tăng kháng lực đường dẫn khí.
Lồng ngực nở không đều: tại sao và cơ chế hình thành
Sự giãn nở đều 2 bên của lồng ngực phụ thuộc vào hệ thống cơ, sự hoạt động bình thường của hệ thần kinh và sự đàn hồi của phổi. Vì thế, bất kì sự bất thường nào ở thần kinh, đều có thể gây nên lồng ngực nở ra không đều.
Hội chứng xuất huyết
Xuất huyết là một hội chứng bệnh lý gặp ở nhiều chuyên khoa như Xuất huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm, xuất huyết dạ dày gặp ở khoa tiêu hoá; rong kinh.
Hội chứng raynaud: tại sao và cơ chế hình thanh
Khi cơ thể tiếp xúc với nhiệt độ lạnh hoặc trong tình trạng stress sẽ kích thích hệ giao cảm làm co động mạch ở ngón chân và ngón tay. Trái ngược hoàn toàn với người bình thường.
Hội chứng đau đầu
Đau đầu là một trong những chứng bệnh thần kinh mà loài người sớm biết tới nhất. Bản thân đau đầu có thể là một căn bệnh, nhưng cũng có thể là triệu chứng của nhiều bệnh nội khoa cũng như bệnh thần kinh khác nhau.
Khám cảm giác
Cảm giác khách quan là do người bệnh thấy khi ta kích thích vào một vùng cơ thể, Tùy theo vật kích thích kim châm, lông, nóng lạnh mà người bệnh sẽ trả lời khác nhau.