Thoái hóa khớp gối: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Định nghĩa: thoái hoá khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn.

Dịch tễ học: thoái hoá khớp gặp ở mọi chủng tộc, dân tộc, mọi điều kiện khí hậu, địa lí, kinh tế. Tần số mắc bệnh tăng lên theo tuổi. Tỉ lệ thoái hoá khớp gối ở nữ cao hơn nam, Việt Nam chủ yếu gặp thoái hóa khớp gối.

Phân loại: theo nguyên nhân chia 2 loại thoái hoá khớp nguyên phát và thứ phát.

Thoại hoá khớp nguyên phát: do quá trình lão hoá, yếu tố di truyền, nội tiết và chuyển hoá.

Thoái hoá khớp thứ phát sau chấn thương, các dị dạng bẩm sinh, rối loạn phát triển, tiền sử phẫu thuật hay bệnh xương, rối loạn chảy máu, sau bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá.

Triệu chứng lâm sàng

Đau khớp có tính chất cơ học, thường liên quan đến vận động: đau âm ỉ, tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi. Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tuỳ trường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó tái phát đợt khác hoặc có thể đau liên tục tăng dần.

Hạn chế vận động: các động tác của khớp khi bước lên hoặc xuống cầu thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau...

Biến dạng khớp: không biến dạng nhiều, biến dạng trong thoái hoá khớp thường do các gai xương tân tạo, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

Các dấu hiệu khác:

Tiếng lục khục khi vận động khớp.

Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài không quá 30 phút.

Có thể sờ thấy các “chồi xương” ở quanh khớp.

Teo cơ: do ít vận động

Tràn dịch khớp: đôi khi gặp, do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.

Bệnh thoái hoá khớp thường không có biểu hiện toàn thân.

Thường trong tình trạng thừa cân, béo phì.

Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán

X quang quy ước: có ba dấu hiệu cơ bản

Hẹp khe khớp: khe không đồng đều, bờ không đều.

Đặc xương dưới sụn: gặp ở phần đầu xương, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.

Mọc gai xương: ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch. Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.

Tiêu chuẩn phân loại thoái hoá khớp trên Xquang của Kellgren và Lawrence:

Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.

Giai đoạn 2: gai xương rõ.

Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa.

Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn.

Các phương pháp khác

Chụp cộng hường từ, chụp cắt lớp vi tính ít được sử dụng để chẩn đoán do giá thành đắt; nội soi khớp thường chỉ dùng trong điều trị hay tìm tổn thương phối hợp trong khớp gối; siêu âm khớp có giá trị phát hiện dịch, gai xương...

Xét nghiệm máu và sinh hoá: tốc độ lắng máu bình thường, số lượng bạch cầu bình thường, CRP bình thường (có thể tăng nhẹ khi có viêm thứ phát màng hoạt dịch). Xét nghiệm dịch khớp bình thường hoặc có tính chất viêm mức độ ít trong các đợt tiến triển. Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có <1000 tế bào/mm3.

Chẩn đoán xác định

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp theo Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of RheumatologyACR) 1991.

1. Có gai xương ở rìa khớp (Xquang).

2. Dịch khớp là dịch thoái hoá.

3. Tuổi trên 38.

4. Cứng khớp dưới 30 phút.

5. Lục khục khi cử động.

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5.

Tuy nhiên có thể áp dụng tiêu chuẩn đơn giản, dễ thực hiện: tuổi trung niên, đau khớp gối kiểu cơ học, có dấu hiệu lục khục khớp gối khi vận động, chụp Xquang có hình ảnh thoái hóa điển hình, xét nghiệm và máu hoặc địch khớp bilan viêm âm tính.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp dạng thấp thể một khớp

Khi viêm khớp dạng thấp chỉ ở một khớp lớn, chẩn đoán phân biệt với thoái khớp đôi khi khó khăn, cần dựa vào các yếu tố sau:

Dịch khớp: dịch chứa nhiều bạch cầu > 5000/mm3, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, và độ nhót giảm so với khớp thoái hoá, mucin test (+).

Xét nghiệm máu: tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng, anti CCP (+), yếu tố dạng thấp dương tinh.

Xquang: có hiện tượng bào mòn và mất khoáng ở đầu xương thành dải, khe khớp hẹp, nham nhờ.

Những dấu hiệu lâm sàng của viêm khớp dạng thấp để chẩn đoán phân biệt:

Biểu hiện viêm khớp và giảm chức năng vận động nhiều.

Nhiều khớp cùng mắc bệnh, thường ở khớp bàn tay, đối xứng.

Tiến triển nhanh hơn.

Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng > 1 giờ.

Có biểu hiện toàn thân: sốt, thiếu máu do viêm.

Bệnh cột sống huyết thanh âm tính

Viêm khớp vảy nến: bệnh lí kết hợp thương tổn vảy nến ở da hoặc móng và tình trạng viêm khớp ở chi và/hoặc cột sống.

Bệnh Reiter: biểu hiện một tam chứng gồm viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt. Đôi khi kèm tổn thương ngoài da (ban đỏ dạng nốt).

Viêm cột sống dính khớp: viêm khớp cùng chậu và cột sống, khớp háng, gối.

Bệnh khớp liên quan đến bệnh lí ruột

Viêm loét đại tràng, hay gặp ở khớp gối cổ chân, đặc điểm viêm khớp không bào mòn kết hợp viêm đại tràng.

Bệnh Crohn: viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống hoặc các khớp chi dưới phối hợp với viêm loét đại tràng.

Viêm khớp vi tinh thể

Bệnh gút: thường biểu hiện viêm khớp cấp tính ở khớp chi dưới (khớp ngón cái, cổ chân, khớp gối). Xét nghiệm tăng acid uric máu, có tinh thể hình kim trong dịch khớp.

Bệnh giả gút (Pseudogout): có thể cùng tồn tại với thoái khớp. Nguyên nhân do sự lắng đọng các tinh thể calci pyrophosphat dihydrat ở khớp. Xquang có những vết vôi hoá ở sụn khớp.

Mục tiêu điều trị

Giảm đau.

Duy trì và tăng khả năng vận động.

Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp.

Tránh các tác dụng phụ của thuốc.

Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Điều trị nội khoa

Các biện pháp không dùng thuốc

Giáo dục bệnh nhân: tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, giảm trọng lượng với các bệnh nhân béo phì. Sửa chữa các tư thế xấu gây lệch trục khớp.

Vật li trị liệu: có tác dụng giảm đau, duy trì dinh dưỡng cơ ở cạnh khớp, điều trị các đau gân và cơ kết hợp. Nhiệt điều trị: siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao.

Các thuốc điều trị

Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh:

Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, morphin. Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ 1-3g/ngày. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.

Chống viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều: chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn):

Diclofenac (Voltaren) viên 50mg x 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg x 1 viên/ngày sau ăn no. Co thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2- 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Celecoxib (Celebrex) viên 200mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.

Thuốc bôi ngoài da: các loại gel như Voltaren Emugel, Profenid gel... có tác dụng giảm đau đáng kể và không gây ra các tác dụng phụ như dùng đường toàn thân. Bôi tại khớp gối đau 2-3 lần/ngày.

Corticosteroid:

Đường toàn thân: không có chỉ định.

Đường nội khớp: có hiệu quả ngắn đối với các triệu chứng cơ năng của thoái hóa khớp. Thường dùng hydrocortison acetat tiêm khớp gối, mỗi đựt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt. Các chế phẩm chậm: DepoMedrol (methyl prednisolon acetat) 40mg, Diprospan (betamethason dipropionat) 2mg tiêm mỗi mũi cách nhau 1-2 tuần và không tiêm quá 3 đợt 1 năm.

Thuốc điều trị theo cơ chế bệnh sinh (DMOADs - Disease Modifying Osteoarthritis Drugs):

Là nhóm thuốc điều trị tác dụng chậm đạt hiệu quả, sau một thời gian trung bình 1 tháng và hiệu quả này được duy trì cả sau khi ngừng điều trị (sau vài tuần đến 2-3 tháng). Dung nạp thuốc tốt, rất ít tác dụng phụ.

Glucosamin Sulfat: sử dụng đường uống 1,5g/ngày như viên 250mg, uống 4 viên/ngày x 6-8 tuần hoặc gói 1,5g uống 1 gói/ngày x 4-6 tuần hoặc kéo dài hơn tùy đáp ứng.

Chondroitin Sulfat.

Phối hợp giữa glucosamin và chondroitin.

Diacerhein 50mg uống 1-3 viên/ngày.

Bổ sung chất nhày dịch khớp:

Bản chất là acid hyaluronic dưới dạng natri hyaluronat như Go On, Hyalgan, Hyasin... tiêm khớp gối với liệu trình 1 ống/gối/tuần trong 3-5 tuần liền.

Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa thường được chỉ định với các trường hợp hạn chế chức năng nhiều, hoặc đau khớp không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa.

Điều trị dưới nội soi khớp

Được áp dụng điều trị thoái hóa khớp gối tiến triển, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhân lớn tuổi hoặc không có điều kiện thay khớp vì nhiều li do khác nhau: bào khớp, rửa khớp làm sạch khớp.

Phương pháp đục xương chỉnh trục (osteotomy)

Phẫu thuật nhằm sửa chữa sự biến dạng trục khớp và cải biến điểm tì của khớp, di chuyền trục chịu tải để khớp ít bị phá hủy nhất, áp dụng cho những bệnh nhân bị lệch trục khớp như khớp gối vẹo vào trong hoặc cong ra ngoài. Đau được cải thiện khi tư thế tốt làm hạn chế tác động lực lên sụn khớp. Phương pháp này vừa là dự phòng, vừa để điều trị thoái hóa khớp gối.

Phẫu thuật thay khớp nhân tạo

Từng phần hoặc toàn phần: chỉ định ở các thể nặng tiến triển, giảm nhiều chức năng vận động, các phương pháp điều trị trên không cải thiện phục hồi chức năng khớp.

Một số phương pháp đang nghiên cứu: cấy tế bào sụn tự thân- ghép sụn qua nội soi khớp.

Phòng bệnh

Chống tư thế xấu trong lao động và sinh hoạt.

Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột.

Kiểm tra định kì những người lao động nặng.

Chống béo phì.

Chế độ vận động thể dục thể thao hợp lí: tránh tập các bài tập chạy bộ, các bài tập khiến khớp phải chịu tải khi khớp đã có tổn thương.

Đạp xe và bơi.

Tập chân trên máy (không đi bộ hoặc chạy trên máy).

Khi Xquang (khe khớp còn bình thường). Đi bộ vừa phải hoặc đạp xe tại chỗ là các biện pháp tập luyện tốt.

Tìm nghề nghiệp phù hợp: để bệnh nhân thích nghi với điều kiện làm việc và tinh trạng bệnh, dựa trên nguyên tắc tránh cho khớp tổn thương không bị quá tải.

Phát hiện sớm các dị tật của xương, khớp để điều trị kịp thời.