Thực hành chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim là trường hợp mà một vùng cơ tim bị chết vì thiếu máu đột ngột. Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở các bệnh về tim. Chẩn đoán phát hiện và cấp cứu kịp thời có thể giúp giảm thiểu các ca tử vong. Nhồi máu cơ tim rất thường gặp ở những nước công nghiệp phát triển. Riêng tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 1,1 triệu người bị nhồi máu cơ tim, và các tỷ lệ tử vong trong số bệnh nhân này là khoảng 40%. Bệnh xảy ra ở nam giới nhiều hơn phụ nữ, và nguy cơ mắc bệnh gia tăng theo tuổi già.

Nguyên nhân

Xơ vữa động mạch là một trong các nguyên nhân thường gặp nhất. Trong chứng bệnh này, lượng máu lưu thông trong động mạch bị cản trở do thành động mạch không còn trơn láng, cộng thêm với các mảng bựa (vữa) đóng vào làm hẹp lòng động mạch. Khi một cục máu đông hình thành trong dòng máu vì một lý do nào đó bị các mảng bựa chặn lại, chúng hợp thành một “nút chặn” làm ngăn cản một phần hoặc hoàn toàn sự lưu thông của máu. Do sự ngăn cản này, lượng máu nuôi cơ tim bị cắt giảm hoặc mất hẳn. Tình trạng này nếu kéo dài trong một quãng thời gian sẽ làm cho một phần cơ tim bắt đầu chết vì thiếu oxy, và xảy ra cơn nhồi máu cơ tim.

Trong một số trường hợp ít gặp hơn, vì một lý do nào đó cơ của thành động mạch bỗng đột ngột co lại, làm cho lòng mạch bị hẹp đi hoặc bít kín hoàn toàn, và do đó cắt giảm lượng máu đến nuôi tim. Cơn nhồi máu cơ tim cũng xảy ra tương tự như trong trường hợp trên.

Các nguyên nhân gián tiếp, hiểu theo nghĩa là những yếu tố thúc đẩy, tạo điều kiện cho cơn nhồi máu cơ tim dễ dàng xảy ra hoặc xảy ra một cách nghiêm trọng hơn, gồm có:

Tiền sử mắc bệnh tim ở những người thân trong gia đình (yếu tố di truyền).

Tiền sử mắc các bệnh như bệnh động mạch vành, tiểu đường, tăng huyết áp, tăng lipid máu...

Nghiện thuốc lá.

Tăng huyết áp.

Béo phì hoặc quá cân.

Lượng cholesterol trong máu cao.

Thói quen ăn nhiều chất béo, nhất là chất béo bão hòa (saturated fat) từ động vật.

Nếp sống tĩnh tại, ít vận động cơ thể.

Chẩn đoán

Đau ngực là triệu chứng điển hình, với đặc trưng của cơn đau là xảy ra đột ngột, có thể đau nhẹ hoặc đau rất nhiều, đôi khi lan dần lên hàm dưới, đôi khi lan ra cánh tay trái, nhưng cũng có khi lan xuống vùng thượng vị, làm rất dễ nhầm lẫn với các bệnh khác.

Hơi thở của bệnh nhân ngắn và dồn dập, vã mồ hôi, da lạnh, đánh trống ngực, buồn nôn hoặc nôn, có thể hôn mê.

Nếu có nghi ngờ nhồi máu cơ tim – dù chưa xác định chắc chắn – cần gọi xe cấp cứu ngay trước khi tiếp tục các chẩn đoán xác định.

Đo huyết áp, mạch để đánh giá cung lượng tim và sự loạn nhịp. Thăm khám ngực, đo áp lực tĩnh mạch cảnh, tìm các dấu hiệu của suy tim. Nghe tiếng tim thường thấy không có thay đổi.

Đo các men trong máu có thể cho kết quả chẩn đoán nếu tìm thấy các men do cơ tim bị tổn thương phóng thích ra.

Trong điều kiện có thể tiến hành phẫu thuật thì cho chụp động mạch vành.

Điện tâm đồ hoặc máy khử rung có màn hình để theo dõi tim. Nếu có thể thì kết hợp sử dụng cả hai. Tuy nhiên, ngay cả các dấu hiệu bình thường của điện tâm đồ cũng không cho phép loại trừ khả năng bị nhồi máu cơ tim. Theo dõi tâm đồ ký thường có lợi cho việc phát hiện và điều trị loạn nhịp tim.

Điều trị

Trấn an bệnh nhân và gọi xe cấp cứu ngay khi có bất cứ dấu hiệu nghi ngờ nào về nhồi máu cơ tim.

Áp dụng ngay các biện pháp điều trị triệu chứng trong thời gian chờ đợi xe cấp cứu:

Cho dùng thuốc giảm đau mạnh, chẳng hạn như diamorphin 2,5 – 5mg hoặc morphin 5 – 10mg tiêm tĩnh mạch. Tăng hay giảm liều tùy theo sự đáp ứng của bệnh nhân.

Thuốc chống nôn tiêm tĩnh mạch, chẳng hạn như prochlorperazin 12,5 mg hay metoclopramid 10mg.

Nếu có suy tim, cho dùng furosemid 40mg tiêm tĩnh mạch.

Nếu huyết áp giảm (huyết áp tâm thu < 100) và nhịp tim chậm (< 50), cho dùng atropin 300μg tiêm tĩnh mạch. Theo dõi và lặp lại sau 5 phút, có thể tăng liều đến tối đa là 1,2mg.

Cho dùng aspirin 300mg, trừ trường hợp bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu hoặc dị ứng với aspirin.

Trong thời gian chờ đợi xe cấp cứu, luôn cảnh giác để sẵn sàng đối phó với nguy cơ bệnh nhân bị ngừng tim. Kiểm tra huyết áp và nhịp tim thường xuyên.

Nếu có đủ thời gian, khi chuyển bệnh nhân đến bệnh viện nên gửi kèm theo bảng ghi các chi tiết liên quan đến trường hợp bệnh và tất cả các thuốc đã sử dụng.

Trường hợp bệnh nhân đến khám bệnh khi cơn nhồi máu cơ tim đã qua đi:

Nếu cơn nhồi máu cơ tim xảy ra chưa quá 24 giờ, chuyển ngay bệnh nhân đến bệnh viện để thực hiện các bước chẩn đoán và điều trị.

Nếu cơn nhồi máu cơ tim đã xảy ra quá 24 giờ, kiểm tra ngay các triệu chứng liên quan. Nếu không còn triệu chứng hay dấu hiệu nào đáng ngại, có thể không cần thiết phải chuyển bệnh nhân vào bệnh viện nữa. Tuy nhiên, cần kiểm tra liên tục trong 3 ngày sau đó để tìm các dấu hiệu suy tim. Nếu tất cả đều tốt, đề nghị bệnh nhân tái khám sau một tuần.

Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau khi đã rời khỏi bệnh viện đều cần phải được tái khám sau 2 tuần.

Chăm sóc bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

Phần lớn bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim đều có tiên lượng xấu. Tỷ lệ tử vong trong vòng 20 ngày sau cơn nhồi máu cơ tim lên đến trên 30%, tỷ lệ tử vong trong vòng một năm sau cơn nhồi máu cơ tim là 45% – 55%, và tỷ lệ tử vong trong vòng 10 năm sau cơn nhồi máu cơ tim là khoảng 60% – 80%. Hầu hết bệnh nhân phải được theo dõi, khám bệnh hoặc dùng thuốc cho đến suốt đời. Vì thế, việc theo dõi chăm sóc sau cơn nhồi máu cơ tim là cực kỳ quan trọng, để có thể giúp bệnh nhân sớm hồi phục sức khỏe cũng như kịp thời xử trí các biến chứng, giảm thiểu tối đa các trường hợp tử vong.

Theo dõi

Sau cơn nhồi máu cơ tim, bệnh nhân cần được định kỳ thăm khám theo dõi để kịp thời phát hiện các dấu hiệu:

Loạn nhịp tim.

Tăng huyết áp.

Tiếng tim, các dấu hiệu suy tim.

Tác dụng phụ của thuốc chẹn beta đã dùng, chẳng hạn như lơ mơ, giảm huyết áp.

Cần lưu ý đến những ảnh hưởng tâm lý do cơn nhồi máu cơ tim để lại ở bệnh nhân. Các dấu hiệu thường gặp là:

Suy nhược tinh thần.

Sợ không dám tham gia những công việc phải dùng sức nhiều.

Chán nản, bi quan khi nghĩ đến tiên lượng bệnh.

Bần thần, lo lắng và luôn cảm thấy không yên tâm về sức khỏe bản thân.

Chăm sóc

Qua cơn nhồi máu cơ tim, nếu được điều trị tốt thì sau 6 tuần bệnh nhân có thể hồi phục và thực hiện được những công việc bình thường như trước đây. Khuyến khích bệnh nhân rèn luyện thể lực một cách đều đặn với mức độ trong giới hạn sức khỏe cho phép, tránh không đến mức gây đau hay mệt mỏi. Tốt nhất là tập thể dục buổi sáng và những hoạt động rèn luyện thích hợp được thực hiện đều đặn mỗi ngày. Việc chăm sóc bệnh nhân thường phải lưu ý đến các vấn đề sau đây:

Trấn an, tạo chỗ dựa tinh thần để giúp bệnh nhân giảm bớt các ảnh hưởng tâm lý. Khuyến khích bệnh nhân tham gia những công việc vừa sức để có được niềm vui sống, giảm tâm lý bi quan, chán sống. Tạo môi trường tình cảm tích cực, hạn chế tối đa các cảm xúc bất lợi như nóng giận, bực tức, buồn khổ... Cố gắng làm sao cho bệnh nhân có thể hòa nhập vào cuộc sống và loại bỏ những mặc cảm cũng như lo lắng về bệnh tật. Giải thích để bệnh nhân hiểu là rất nhiều người bị nhồi máu cơ tim vẫn có thể sống tốt nếu biết giữ gìn và có nếp sống tốt.

Hướng dẫn, khuyến khích bệnh nhân thực hiện một nếp sống lành mạnh, có lợi cho sức khỏe, loại bỏ các yếu tố nguy cơ. Cụ thể là:

Khuyên bệnh nhân không hút thuốc lá, không uống rượu bia.

Thường xuyên rèn luyện thể lực với các bài tập và hoạt động thích hợp, vừa sức.

Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống lành mạnh và cố gắng giảm cân nếu trong tình trạng quá cân hoặc béo phì. Trong mọi trường hợp, nên hạn chế các thức ăn có nhiều chất béo bão hòa và cholesterol.

Kiểm tra định kỳ để phát hiện và điều trị ngay các chứng cao huyết áp, tăng cholesterol, tiểu đường...

Trong trường hợp cần phải tiếp tục điều trị bằng thuốc, có thể sử dụng:

Aspirin dạng viên uống, 75mg – 150mg mỗi ngày 1 lần, trừ khi bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông máu hoặc dị ứng với aspirin.

Thuốc chẹn beta, chẳng hạn như atenolol 50mg, mỗi ngày 1 lần, trừ khi có dấu hiệu suy tim hay bloc tim.