Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

2018-02-11 04:49 PM

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nuốt khó là khó đẩy thức ăn hoặc chất lỏng qua miệng, hầu và thực quản. Bệnh nhân cảm nhận các chất được nuốt bị tắc lại trên đường đi. Nuốt đau là đau khi nuốt. Nuốt vướng là cảm giác có một khối nằm ở họng, không ảnh hưởng đến việc nuốt.

Sinh lý bệnh

Nuốt khó do hai cơ chế chính: tắc nghẽn cơ học hoặc rối loạn vận động. Các nguyên nhân cơ học có thể là trong lòng thực quản (vd, viên thức ăn lớn, dị vật), tại thực quản (vd, viêm, màng hoặc vòng, hẹp, u), hoặc ngoài thực quản (vd, viêm cột sống cổ, tuyến giáp to hoặc khối u trung thất, chèn ép mạch máu). Bất thường chức năng vận động gây khó nuốt có thể liên quan đến các khiếm khuyết trong phản xạ nuốt (vd, liệt lưỡi, thiếu nước bọt, các tổn thương ảnh hưởng đến các thành phần nhận cảm của dây thần kinh sọ X và XI), các rối loạn ở các cơ vân ở hầu và thực quản (vd, các bệnh về cơ như viêm đa cơ và viêm bì cơ, tổn thương thần kinh như nhược cơ, bại liệt, hoặc xơ cứng cột bên teo cơ), và các bệnh ở cơ trơn thực quản (vd, co thắt tâm vị, xơ cứng bì, loạn dưỡng cơ).

Tiếp cận bệnh nhân nuốt khó

Bệnh sử có thể giúp đưa ra chẩn đoán hợp lý ở 80% bệnh nhân. Chỉ nuốt khó với thức ăn cứng gợi ý nuốt khó cơ học. Nuốt khó với cả thức ăn cứng và lỏng có thể xuất hiện muộn trong nuốt khó cơ học nhưng thường là dấu hiệu sớm của nuốt khó do vận động. Thỉnh thoảng bệnh nhân có thể xác định vị trí thức ăn bị nghẹn. Giảm cân không tương xứng với mức độ khó nuốt có thể là dấu hiệu của một bệnh lý ác tính tiềm ẩn. Khàn giọng có thể liên quan đến các bệnh lý nguyên phát ở vùng hầu (vd, các rối loạn thần kinh-cơ), vỡ khối u vào thần kinh quặt ngược thanh quản, hoặc viêm họng do trào ngược dạ dày thực quản.

Khám lâm sàng có thể phát hiện các dấu hiệu của bệnh cơ xương, thần kinh hoặc miệng-hầu. Khám cổ có thể phát hiện các khối u đè vào thực quản. Những biến đổi ở da gợi ý bản chất của các bệnh nền trên cơ thể (vd, xơ cứng bì).

Khám bệnh nhân nuốt khó

Hình. Tiếp cận bệnh nhân nuốt khó. Các nguyên nhân thường gặp nhất được in đậm. GERD, trào ngược dạ dày thực quản.

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán. Đánh giá nuốt khó cơ học bằng cách chụp cản quang với barium và nội soi thực quản-dạ dày cùng với sinh thiết qua nội soi. Chụp cản quang với barium và quan sát nhu động thực quản có thể cho biết nuốt khó do vận động. Lưu đồ tóm tắt cách tiếp cận một bệnh nhân nuốt khó được trình bày trong Hình.

Bài viết cùng chuyên mục

Ung thư da tế bào hắc tố: nguyên lý nội khoa

Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương.

Rối loạn chức năng hô hấp: nguyên lý nội khoa

Tốc độ thể tích và lưu lượng phổi được so sánh với giá trị bình thường của quần thể đánh giá theo tuổi, cân nặng, giới, và chủng tộc.

Bệnh lắng đọng canxi apatit và canxi oxalat

Apatit là yếu tố quan trọng trong chứng khớp vai Milwaukee, một bệnh khớp phá hủy của người già xảy ra ở khớp vai và khớp gối.

Phù phổi độ cao

Phù phổi không do nguyên nhân tim mạch biểu hiện là co mạch phổi không đều dẫn đến tăng tái tưới máu quá mực ở một vài nơi. Giảm giải phóng nitric oxide do giảm oxy huyết.

Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa

Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Bệnh nền tác động đến say độ cao

Bệnh nhân thiếu máu cục bộ tim, nhồi máu trước đó, phẫu thuật mạch, và/ hoặc phẫu thuật bắc cầu nên có bài kiểm tra chạy bộ. Test chạy bộ dương tính mạnh chống chỉ định với độ cao lớn.

Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh nhân nặng

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới da hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

Mất thị lực từ từ

U thần kinh thị hoặc u giao thoa thị giác tương đối hiếm, nhưng thường không phát hiện ra vì chúng gây mất thị lực từ từ và ít khi tìm ra khi khám lâm sàng, ngoại trừ có mờ đĩa thị.

Chèn ép tủy sống do u tân sinh

Triệu chứng thường gặp nhất là căng đau lưng khu trú, kèm các triệu chứng về tổn thương thần kinh sau đó. MRI cấp cứu được chỉ định khi nghi ngờ chẩn đoán.

Đau bụng cấp dữ dội: nguyên lý nội khoa

Điểm quyết định ban đầu dựa vào tình trạng cân bằng huyết động của bệnh nhân. Nếu không, phải nghi ngờ một tai biến mạch máu như dò phình động mạch chủ bụng.

Hội chứng thần kinh cận ung thư: nguyên lý nội khoa

Khi phát hiện hội chứng cận ung thư, nên tiến hành tìm ung thư sớm, vì điều trị ở giai đoạn sớm có thể cải thiện các rối loạn thần kinh do ung thư; rất nhiều các rối loạn này cũng gặp ở người không mắc ung thư.

Bệnh hậu môn trực tràng và đại tràng

Các bất thường gồm thay đổi nhu động ruột lúc nghỉ và trong đáp ứng với stress thuốc cholinergic, cholecystokinin, thay đổi nhu động ruột non, tăng cảm giác tạng.

Tăng calci máu ở bệnh nhân ung thư

Giảm albumin máu liên quan đến bệnh lý ác tính có thể làm triệu chứng nặng hơn tùy theo nồng độ canxi huyết thanh vì càng nhiều canxi sẽ làm tăng lượng canxi tự do hơn lượng gắn kết với protein.

Bệnh thận mạn tính và urê huyết: nguyên lý nội khoa

Tăng phosphat máu, thiếu máu, và những bất thường trong xét nghiệm khác không phải là chỉ số đáng tin cậy trong phân biệt bệnh cấp và mạn tính.

Viêm khớp vảy nến: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Một số bệnh nhân sẽ mang kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA B27, khởi phát của bệnh vảy nên thường trước khi có sự phát triển của bệnh khớp.

Đau ngực: nguyên lý nội khoa

ECG quan trọng trong đánh giá ban đầu để nhanh chóng phân biệt bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, bệnh nhân cần được điều trị tái tưới máu ngay lập tức.

Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.

Bệnh gout: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu.

Các dạng phơi nhiễm phóng xạ hạt nhân

Vải và da thường có thể ngăn cản được hạt nhân alpha xâm nhập vào cơ thể. Nếu hạt alpha vào trong cơ thể, chúng gây tổn thương tế bào nghiêm trọng.

Bệnh lý tĩnh mạch và bạch huyết

DVT có thể phòng bằng cách đi lại sớm sau phẫu thuật hoặc heparin khối lượng phân tử liều thấp trong quá trình nằm giường bệnh kéo dài.

Đau đầu: nguyên lý nội khoa

Kiểm tra toàn bộ hệ thống thần kinh là rất quan trong trong đánh giá đau đầu. Nếu kiểm tra bất thường hoặc nghi ngờ các nguyên nhân tiềm ẩn, bước đầu chỉ định chuẩn đoán hình ảnh.

Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa

Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.

Sụt cân: nguyên lý nội khoa

Hỏi bệnh sử có các triệu chứng đường tiêu hoá, gồm khó ăn, loạn vị giác, khó nuốt, chán ăn, buồn nôn, và thay đổi thói quen đi cầu. Hỏi lại tiền sử đi du lịch, hút thuốc lá, uống rượu.

Điều trị đau: nguyên lý nội khoa

Thuốc giảm đau có chất gây nghiện dùng đường uống hoặc đường tiêm có thể dùng trong nhiều trường hợp đau nặng. Đây là những thuốc hiệu quả nhất.