Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

2018-02-11 04:49 PM

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nuốt khó là khó đẩy thức ăn hoặc chất lỏng qua miệng, hầu và thực quản. Bệnh nhân cảm nhận các chất được nuốt bị tắc lại trên đường đi. Nuốt đau là đau khi nuốt. Nuốt vướng là cảm giác có một khối nằm ở họng, không ảnh hưởng đến việc nuốt.

Sinh lý bệnh

Nuốt khó do hai cơ chế chính: tắc nghẽn cơ học hoặc rối loạn vận động. Các nguyên nhân cơ học có thể là trong lòng thực quản (vd, viên thức ăn lớn, dị vật), tại thực quản (vd, viêm, màng hoặc vòng, hẹp, u), hoặc ngoài thực quản (vd, viêm cột sống cổ, tuyến giáp to hoặc khối u trung thất, chèn ép mạch máu). Bất thường chức năng vận động gây khó nuốt có thể liên quan đến các khiếm khuyết trong phản xạ nuốt (vd, liệt lưỡi, thiếu nước bọt, các tổn thương ảnh hưởng đến các thành phần nhận cảm của dây thần kinh sọ X và XI), các rối loạn ở các cơ vân ở hầu và thực quản (vd, các bệnh về cơ như viêm đa cơ và viêm bì cơ, tổn thương thần kinh như nhược cơ, bại liệt, hoặc xơ cứng cột bên teo cơ), và các bệnh ở cơ trơn thực quản (vd, co thắt tâm vị, xơ cứng bì, loạn dưỡng cơ).

Tiếp cận bệnh nhân nuốt khó

Bệnh sử có thể giúp đưa ra chẩn đoán hợp lý ở 80% bệnh nhân. Chỉ nuốt khó với thức ăn cứng gợi ý nuốt khó cơ học. Nuốt khó với cả thức ăn cứng và lỏng có thể xuất hiện muộn trong nuốt khó cơ học nhưng thường là dấu hiệu sớm của nuốt khó do vận động. Thỉnh thoảng bệnh nhân có thể xác định vị trí thức ăn bị nghẹn. Giảm cân không tương xứng với mức độ khó nuốt có thể là dấu hiệu của một bệnh lý ác tính tiềm ẩn. Khàn giọng có thể liên quan đến các bệnh lý nguyên phát ở vùng hầu (vd, các rối loạn thần kinh-cơ), vỡ khối u vào thần kinh quặt ngược thanh quản, hoặc viêm họng do trào ngược dạ dày thực quản.

Khám lâm sàng có thể phát hiện các dấu hiệu của bệnh cơ xương, thần kinh hoặc miệng-hầu. Khám cổ có thể phát hiện các khối u đè vào thực quản. Những biến đổi ở da gợi ý bản chất của các bệnh nền trên cơ thể (vd, xơ cứng bì).

Khám bệnh nhân nuốt khó

Hình. Tiếp cận bệnh nhân nuốt khó. Các nguyên nhân thường gặp nhất được in đậm. GERD, trào ngược dạ dày thực quản.

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán. Đánh giá nuốt khó cơ học bằng cách chụp cản quang với barium và nội soi thực quản-dạ dày cùng với sinh thiết qua nội soi. Chụp cản quang với barium và quan sát nhu động thực quản có thể cho biết nuốt khó do vận động. Lưu đồ tóm tắt cách tiếp cận một bệnh nhân nuốt khó được trình bày trong Hình.

Bài viết cùng chuyên mục

Cổ trướng: nguyên lý nội khoa

Đánh giá thường quy gồm khám toàn diện, protein, albumin, glucose, đếm và phân biệt tế bào, nhuộm Gram và nhuộm kháng acid, nuôi cấy, tế bào học; một số ca cần kiểm tra amylase.

Chức năng đường tiêu hóa bình thường

Sự vận động của ruột già được điều hoà nhờ các nhu động tại chỗ để đẩy phân ra. Sự đi cầu được thực hiện nhờ cơ thắt trong hậu môn giãn để đáp ứng với trực tràng căng.

Mất thị lực từ từ

U thần kinh thị hoặc u giao thoa thị giác tương đối hiếm, nhưng thường không phát hiện ra vì chúng gây mất thị lực từ từ và ít khi tìm ra khi khám lâm sàng, ngoại trừ có mờ đĩa thị.

Các polyp đại tràng: nguyên lý nội khoa

Lan tỏa các polyp tuyến toàn bộ đại tràng lên tới vài nghìn polyp di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường cùng với sự mất đoạn trong gen đa polyp tuyến trên nhiễm sắc thể số 5

Mất thị lực cấp và nhìn đôi

Một điểm mù chỉ giới hạn ở một mắt được gây ra bởi tổn thương phía trước ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc nhãn cầu, phương pháp dùng đèn đưa qua đưa lại có thể cho thấy.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: nguyên lý nội khoa

Kê đơn kháng sinh không phù hợp trong nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là một nguyên nhân hàng đầu của kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh mắc phải trong cộng đồng như Streptococcus pneumoniae.

Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MSTD)

Bất thường xét nghiệm gồm nồng độ cao các kháng thể kháng nhân, nồng độ rất cao kháng thể kháng ribonucleoprotein.

Cổ trướng do xơ gan: nguyên lý nội khoa

Nguy cơ tăng ở bệnh nhân có xuất huyết tĩnh mạch thực quản và khuyến cáo dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn khi bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá trên.

Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng

Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.

Xơ vữa động mạch ngoại vi: nguyên lý nội khoa

Đo áp lực và siêu âm Doppler mạch ngoại vi trước và trong khi hoạt động nhằm định vị chỗ hẹp, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CT mạch máu.

Xuất huyết tiêu hóa trên: nguyên lý nội khoa

Chất hút từ ống thông mũi-dạ dày có nhiều máu, nếu từ bệnh sử không rõ nguồn chảy máu, có thể âm tính giả lên đến 16 phần trăm nếu máu đã ngừng chảy hoặc chảy máu nguồn gốc ở tá tràng.

U lympho tiến triển nhanh

Sinh thiết chẩn đoán sớm rất quan trọng. Kiểm tra bệnh nhân khi có các triệu chứng và mô hình hướng đến bệnh. Bệnh nhân có vòng Waldeyer nên được đánh giá đường tiêu hóa cẩn thận.

Viêm thực quản: nguyên lý nội khoa

Bệnh thường tự giới hạn ở bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường; lidocaine dạng thạch có thể làm giảm đau, ở những bệnh nhân bệnh kéo dài và suy giảm miễn dịch.

Hen phế quản: nguyên lý nội khoa

Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp.

Các khối u ruột non

Nội soi và sinh thiết hữu dụng nhất cho các khối u ở tá tràng và đoạn gần của hỗng tràng; phương pháp khác là chụp x quang có baryt là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.

Bệnh lý màng ngoài tim, nguyên lý nội khoa

Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế

Tăng kali máu: nguyên lý nội khoa

Trong phần lớn các trường hợp, tăng Kali máu là do giảm bài tiết K+ ở thận. Tuy nhiên, tăng K+ nhập vào qua ăn uống có thể gây ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân dễ nhạy cảm.

Tiếp cận bệnh nhân đau: nguyên lý nội khoa

Đau xuất chiếu là do sự hội tụ của các điểm nhận cảm đau từ và tạng trên một dây thần kinh nhất định được truyền đến não. Bởi vì các sự hội tụ này, đầu vào từ những cấu trúc sâu hoặc từ các vùng của da.

Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa

Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.

Táo bón: nguyên lý nội khoa

Thay đổi nhu động đại tràng do rối loạn chức năng thần kinh, đái tháo đường, tổn thương tuỷ sống, đa xơ cứng, bệnh Chagas, bệnh Hirschsprung, giả tắc ruột mạn tính vô căn.

Ngộ độc và quá liều thuốc

Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.

Chụp cộng hưởng từ (MRI): nguyên lý nội khoa

Cardiac MRI được chứng minh hữu ích để đánh giá vận động thành tim và để đánh giá khả năng phát triển cơ tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Rối loạn cương dương: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Tiền sử cương dương buổi sáng sớm hoặc đêm là hữu ích cho việc phân biệt cương dương sinh lý với rối loạn cương dương do tâm lý.

Hội chứng nhiễm trùng tại chỗ với tiến trình khởi phát nhanh chóng

Các dấu hiệu đặc trưng có thể bao gồm phá hủy van nhanh chóng, phù phổi, hạ huyết áp, áp xe cơ tim, bất thường dẫn truyền và rối loạn nhịp, các sùi dễ vỡ lớn.

Bệnh bướu cổ không độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bướu giáp dưới xương ức có thể cản trở phía trên ngực và nên đánh giá với các phép đo lưu lượng hô hấp và CT hoặc MRI ở bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng.