Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

2018-02-11 04:49 PM

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nuốt khó là khó đẩy thức ăn hoặc chất lỏng qua miệng, hầu và thực quản. Bệnh nhân cảm nhận các chất được nuốt bị tắc lại trên đường đi. Nuốt đau là đau khi nuốt. Nuốt vướng là cảm giác có một khối nằm ở họng, không ảnh hưởng đến việc nuốt.

Sinh lý bệnh

Nuốt khó do hai cơ chế chính: tắc nghẽn cơ học hoặc rối loạn vận động. Các nguyên nhân cơ học có thể là trong lòng thực quản (vd, viên thức ăn lớn, dị vật), tại thực quản (vd, viêm, màng hoặc vòng, hẹp, u), hoặc ngoài thực quản (vd, viêm cột sống cổ, tuyến giáp to hoặc khối u trung thất, chèn ép mạch máu). Bất thường chức năng vận động gây khó nuốt có thể liên quan đến các khiếm khuyết trong phản xạ nuốt (vd, liệt lưỡi, thiếu nước bọt, các tổn thương ảnh hưởng đến các thành phần nhận cảm của dây thần kinh sọ X và XI), các rối loạn ở các cơ vân ở hầu và thực quản (vd, các bệnh về cơ như viêm đa cơ và viêm bì cơ, tổn thương thần kinh như nhược cơ, bại liệt, hoặc xơ cứng cột bên teo cơ), và các bệnh ở cơ trơn thực quản (vd, co thắt tâm vị, xơ cứng bì, loạn dưỡng cơ).

Tiếp cận bệnh nhân nuốt khó

Bệnh sử có thể giúp đưa ra chẩn đoán hợp lý ở 80% bệnh nhân. Chỉ nuốt khó với thức ăn cứng gợi ý nuốt khó cơ học. Nuốt khó với cả thức ăn cứng và lỏng có thể xuất hiện muộn trong nuốt khó cơ học nhưng thường là dấu hiệu sớm của nuốt khó do vận động. Thỉnh thoảng bệnh nhân có thể xác định vị trí thức ăn bị nghẹn. Giảm cân không tương xứng với mức độ khó nuốt có thể là dấu hiệu của một bệnh lý ác tính tiềm ẩn. Khàn giọng có thể liên quan đến các bệnh lý nguyên phát ở vùng hầu (vd, các rối loạn thần kinh-cơ), vỡ khối u vào thần kinh quặt ngược thanh quản, hoặc viêm họng do trào ngược dạ dày thực quản.

Khám lâm sàng có thể phát hiện các dấu hiệu của bệnh cơ xương, thần kinh hoặc miệng-hầu. Khám cổ có thể phát hiện các khối u đè vào thực quản. Những biến đổi ở da gợi ý bản chất của các bệnh nền trên cơ thể (vd, xơ cứng bì).

Khám bệnh nhân nuốt khó

Hình. Tiếp cận bệnh nhân nuốt khó. Các nguyên nhân thường gặp nhất được in đậm. GERD, trào ngược dạ dày thực quản.

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán. Đánh giá nuốt khó cơ học bằng cách chụp cản quang với barium và nội soi thực quản-dạ dày cùng với sinh thiết qua nội soi. Chụp cản quang với barium và quan sát nhu động thực quản có thể cho biết nuốt khó do vận động. Lưu đồ tóm tắt cách tiếp cận một bệnh nhân nuốt khó được trình bày trong Hình.

Bài viết cùng chuyên mục

Phương pháp khám và vị trí thần kinh

Dữ liệu lâm sàng có được từ khám thần kinh cộng với bệnh sử chi tiết giúp biết được vị trí giải phẫu mà giải thích tốt nhất những dấu chứng lâm sàng.

Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư

Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.

Mụn trứng cá: nguyên lý nội khoa

Rối loạn thường tự giới hạn ở thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi. Mụn trứng cá, các nang nhỏ được hình thành trong nang tóc là dấu hiệu lâm sàng.

Nhiễm khuẩn tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cấp gồm sử dụng màng ngăn diệt tinh trùng gần đây, quan hệ tình dục thường xuyên, tiền sử nhiễm trùng tiết niệu.

Đau vai và cổ: nguyên lý nội khoa

Viêm xương khớp cột sống cổ có thể gây đau cổ lan ra sau đầu, lưng hoặc tay, có thể là nguyên nhân đau đầu vùng chẩm sau. Có thể xuất hiện kết hợp bệnh lý rễ và tủy.

Khối u gan: nguyên lý nội khoa

Phẫu thuật cắt bỏ hoặc ghép gan là quan điểm điều trị nhưng hiếm khi thành công. Điều trị khối u bằng sóng cao tần có thể gây hồi quy các khối u nhỏ.

Xét nghiệm tiêu bản máu ngoại vi

Hồng cầu đa kích thước-kích thước hồng cầu không đều nhau, các tế bào khổng lồ là hậu quả của quá trình tổng hợp DNA từ tiền thân hồng cầu bị chậm lại do thiếu folate hoặc vitamin B12.

Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.

Động vật hữu nhũ cắn

Điều trị nâng đỡ đối với uốn ván trên bệnh nhân được chủng ngừa trước đó nhưng không kéo dài trong vòng 5 năm nên được cân nhắc, vì vậy nên chủng ngừa nguyên phát.

Nhiễm khuẩn tai ngoài: nguyên lý nội khoa

Điều trị đòi hỏi phải dùng kháng sinh hoạt động toàn thân chống lại các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, Pseudomonas aeruginosa và S. aureus, và thường bao gồm một penicilin.

Tiếp cận cấp cứu bệnh lý nhiễm trùng

Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt.

Giảm bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Ngoài các ổ nhiễm trùng thông thường, cần xem xét các xoang cạnh mũi, khoang miệng gồm cả răng và lợi, vùng hậu môn trực tràng; điều trị kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng.

Hạ kali máu: nguyên lý nội khoa

Nguyên nhân của hạ Kali máu thì thường rõ ràng từ tiền sử, thăm khám, và hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy nhiên, hạ Kali máu dai dẵng thì cần chi tiết hơn, đánh giá một cách hệ thống.

Đỏ mắt hoặc đau mắt

Mất thị lực đột ngột hoặc nhìn đôi ở những trường hợp mắt không bị đau và không bị viêm thường là các rối loạn thị giác hoặc thần kinh nghiêm trọng và nên được theo dõi chặt chẽ.

Viêm cầu thận cấp: nguyên lý nội khoa

Hầu hết các thể của viêm cầu thận cấp đều được điều chỉnh bởi cơ chế miễn dịch dịch thể. Đặc điểm lâm sàng tùy thuộc vào tổn thương.

Phình động mạch chủ: nguyên lý nội khoa

Có thể thầm lặng về mặt lâm sàng, nhưng phình động mạch chủ ngực, có thể gây ra cơn đau sâu, lan tỏa, khó nuốt, khàn tiếng, ho ra máu, ho khan.

Buồn ngủ ngày quá mức

Phân biệt sự buồn ngủ do sự mệt mỏi chủ quan của người bệnh có thể khó khăn. Đo thời gian ngủ ngày có thể thực hiện ở phòng thí nghiệm kiểm tra các giấc ngủ ban ngày.

Suy thượng thận ở bệnh nhân ung thư

Các triệu chứng như buồn nôn, nôn, chán ăn và hạ huyết áp tư thế có thể do ung thư tiến triển hoặc tác dụng phụ của điều trị.

Viêm xoang cấp tính: nguyên lý nội khoa

Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều hơn so với vi khuẩn.

Bệnh sarcoid: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Nguyên nhân của bệnh sarcoid là chưa biết, và bằng chứng hiện tại gợi ý rằng việc kích hoạt một đáp ứng viêm bởi một kháng nguyên không xác định.

Chọc dò tủy sống: nguyên lý nội khoa

Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.

Bệnh cơ tim và viêm cơ tim, nguyên lý nội khoa

Cơ tim gia tăng độ cứng làm giảm khả năng giãn của tâm thất, áp suất tâm trương tâm thất gia tăng. Các nguyên nhân bao gồm các bệnh lý thâm nhiễm

Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.

Các bệnh rối loạn quanh khớp

Kết quả của sự bất động khớp vai kéo dài, Vai đau và nhạy cảm khi sờ nắn, cả vận động chủ động và thụ động đều bị hạn chế.

Tăng bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Bệnh lý huyết học, bệnh bạch cầu, u lympho, hội chúng tăng sinh tủy mạn ác tính và loạn sản tủy, thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu trung tính mạn vô căn.