Viêm màng não do lao

2016-05-13 03:23 PM

Ngay cả khi cấy cho kết quả âm tính cũng cần điều trị đủ liệu trình nếu lâm sàng có dấu hiệu gợi ý là viêm màng não.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Vật vã kích thích tăng dần, chán ăn.

Đau đầu; nôn và co giật là hay gặp.

Tổn thương các dây thần kinh sọ rất điển hình.

Tìm thấy ổ lao ở nơi khác.

Dịch não tủy: tăng bạch cầu lympho, giảm đường và tăng protein.

Nhận định chung

Viêm màng não lao là do vỡ u lao tại màng não do vi khuẩn từ ổ lao ở phổi hoặc do lao kê.

Triệu chứng và dấu hiệu

Khởi phát bệnh thường từ từ với các biểu hiện như kích thích, vật vã, chán ăn và sốt rồi đến đau đầu, nôn, co giật và hôn mê. Ở bệnh nhân lớn hơn, triệu chứng chủ yếu ban đầu là đau đầu và thay đổi hành vi. Cứng gáy và liệt dây thần kinh sọ xuất hiện khi bệnh tiến triển. Có tiền sử lao hoặc có biểu hiện lao ở một nơi khác gặp trong 75% trường hợp.

Biểu hiện cận lâm sàng

Dịch não tủy thường ánh vàng, áp lực tăng, thường có từ 100 đến 500 tế bào/mm3 (bạch cầu hạt trung tính lúc đầu, bạch cầu lympho về sau), đường giảm và tăng protein. Nhuộm acid nhanh dịch não tủy thường là âm tính, cấy cũng cho kết quả âm tính trong 15-25% trường hợp. X quang phổi có thể thấy hình ảnh lao, nhưng cũng có thể bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Có thể lẫn lộn với bất cứ viêm màng não nào khác. Tuy nhiên, bệnh khởi phát từ từ, với sự thay đổi của dịch não tủy có tăng bạch cầu lympho và có biểu hiện lao ở nơi khác cho phểp chẩn đoán lao màng não. Phản ứng bì thường dương tính, dủ có thể gặp âm tính ở một tỷ lệ nhất định.

Cũng cần phân biệt với viêm màng não do nấm, và viêm màng não u hạt khác, giang mai, bệnh ác tính có tổn thương viêm màng não.

Biến chứng

Bao gồm hội chứng não mạn tính, co giật, liệt dây thần kinh sọ, đột quỵ và não úng thủy do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy. Nguồn gốc các biến chứng này là do tổn thương viêm xuất tiết nặng vùng màng não vâ động mạch nền sọ.

Điều trị

Điều trị sớm ngay từ lúc mới nghĩ nhiều đến bệnh là cơ bản để cứu sống bệnh nhân và hạn chế di chứng. Ngay cả khi cấy cho kết quả âm tính cũng cần điều trị đủ liệu trình nếu lâm sàng có dấu hiệu gợi ý là viêm màng não. Chế độ điều trị cũng giống như trong lao phổi. Isoniazid, rifampin, pyrazinamid thấm tốt vào dịch não tủy. Ethambutol ngấm không tốt vào dịch não tủy, nhưng cũng đủ nồng độ điều trị, nên thường vẫn dùng trong lao màng não. Các aminosid thấm kém hơn. Nếu chế độ điều trị không có cả isoniazid và rifampin thì thường kém: chắc chắn hơn nên phải điều trị lâu hơn.

Một số tác giả khuyên nên dùng thêm corticoid cho những bệnh nhân có dấu hiệu khu trú hoặc hư biến tri giác. Có thể dùng dexamethason 0,15mg ngày 4 lần, trong 1- 2 tuần, rồi giảm dần và cắt sau 4 tuần.

Bài viết cùng chuyên mục

Sốt phát ban thành dịch do bọ chét

Ban ở dạng dát sẩn tập trung ở thân mình và mờ đi tương đối nhanh, ít gặp bệnh nhân tử vong và thường chỉ xảy ra ở người già.

Chlamydia psittaci và bệnh sốt vẹt

Bệnh thường khởi phát nhanh, có sốt, ớn lạnh, đau cơ, ho khan và đau đầu. Các dấu hiệu bệnh như mạch nhiệt phân ly, gõ phổi đục và nghe phổi có ran.

Sốt do ve Colorado

Cần phải chẩn đoán phân biệt bệnh sốt do ve Colorado với các bệnh: cúm, nhiễm Rickettsia rickettsii, vả những bệnh sốt có giảm bạch cầu cấp tính khác.

Virus và viêm dạ dày ruột

Virus Norwalk và giống Norwalk chiếm khoảng 40% số các trường hợp ỉa chảy do virus đường tiêu hóa gây ra. Bệnh thường lây truyền qua con đường phân miệng.

Nhiễm khuẩn do liên cầu ngoài nhóm A

Liên cầu viridans là nhóm không gây tan máu, hoặc gây tan máu kiểu α (tức là gây vùng tan máu màu xanh lá cấy trên đĩa thạch) và là thành phần của vi khuẩn chí bình thường ở miệng.

Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn

Trong trường hợp có tổn thương hệ thần kinh trung ương dịch não tủy cho thấy tăng áp lực, các tế bào lympho bất thường và protein.

Bệnh do rickettsia

Tất cả các rickettsia đều bị ức chế bởi tetracyclin hoặc chloramphenicol. Tất cả các trường hợp nhiễm rickettsia giai đoạn đầu đáp ứng ở một vài mức độ với những thuốc này.

Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Đa số bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là có bệnh tim từ trước, ngược với một số trường hợp xảy ra trên người không có bệnh tim, chủ yếu là ở người tiêm chích.

Các bệnh do nấm Actinomyces

Đây là các vi khuẩn dạng sợi phân nhánh gram + kỵ khí, có đường kính khoảng 1µm và có thể phân chia thành dạng trực khuẩn. Khi vào trong các mô của vết thương.

Bệnh dịch hạch

Khởi bệnh đột ngột sốt cao, mệt nặng, nhịp tim nhanh, đau đầu và đau cơ dữ dội. Bệnh nhân trong tình trạng nặng, có thể thấy mê sảng.

Ho gà

Các triệu chứng bệnh ho gà thường kéo dài 6 tuần và diễn biến theo 3 giai đoạn liên tiếp: giai đoạn viêm long ban đầu, có đặc điểm là khởi phát kín đáo.

Thương hàn

Trong giai đoạn tiền triệu, triệu chứng thực thể nghèo nàn. Về sau có lách to, bụng chướng và đau, chậm nhịp tim, mạch nhỏ và chìm, đôi khi có dấu hiệu màng não.

Nhiễm Parovirus

Việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng, nhưng có thể xác định bằng tăng nồng độ kháng thể kháng parvovirus loại IGM trong huyết thanh. Sốt tinh hồng nhiệt rất giống bệnh do parvovirus.

Nhiễm khuẩn da và mô mềm do tụ cầu vàng

Viêm da do tụ cầu vàng thường khởi đầu quanh một hay nhiều ổ viêm nang lông, và có thể khu trú để tạo thành nhọt hoặc lan rộng đến vùng da lân cận và tới các mô sâu dưới da tạo thành ung nhọt lớn.

Bệnh than

Khi bệnh biểu hiện trên da, thường thấy các ban đỏ tại vùng bị thương và nhanh chóng chuyển sang các mụn phỏng màu hồng rồi màu đen ở giữa. Vùng xung quanh phù nề và nổi mụn phỏng.

Viêm dạ dày ruột do Salmonella

Bệnh thường tự hết, nhưng có thể gặp tình trạng vi khuẩn huyết có khu trú ở khớp hoặc trong xương, nhất là ở những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm.

Bệnh bạch hầu

Có thể gặp các thể bệnh ở mũi, họng, thanh quản và ở da. Nhiễm khuẩn ở mũi có rất ít triệu chứng, chủ yếu là chảy nước mũi.

Nhiễm khuẩn tụ cầu không tiết coagulase

Vì tụ cầu không tiết coagulase là vi khuẩn bình thường trên da người, nên phân lập được nó khó có thể nói đó là nhiễm khuẩn hay nhiễm bẩn khi cấy máu mà tìm thấy có vi khuẩn này.

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục

Với mỗi bệnh nhân có một hoặc nhiều lần quan hệ tình dục thì đều phải được chẩn đoán và điều trị theo nguyên tắc là bạn tình phải được điều trị đồng thời để tránh khả năng tái nhiễm.

Viêm màng não do phế cầu

Các chủng kháng penicillin lại thường có kháng chéo cả với cephalosporin thế hệ 3. Kháng sinh đồ là hết sức cần thiết trong những trường hợp như vậy.

Sốt do chuột cắn

Sốt do chuột cắn cần được phân biệt với viêm hạch và phát ban do chuột cắn trong sốt do Streptobacillus gây nên. Về mặt lâm sàng, viêm khớp và đau cơ nặng.

Định hướng chẩn đoán và xử trí sốt không rõ nguyên nhân

Bệnh Still, lupus ban đỏ hệ thống, nhiễm cryoglobulin máu, viêm nút đa động mạch là các nguyên nhân tự miễn thường gặp nhất gây sốt không rõ nguyên nhân.

Vãng khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm

Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết.

Bệnh dại

Bệnh dại hầu hết là tử vong, những người sống sót có thể là do nhiễm virus giống dại. Người thầy thuốc đối diện với vấn đề thường gặp nhất trên lâm sàng là xử trí bệnh nhân bị động vật cắn.

Vãng khuẩn huyết do Salmonella

Đôi khi nhiễm khuẩn do salmonella có thể biểu hiện dưới dạng sốt kéo dài hoặc sốt tái phát có kèm vi khuẩn trong máu và có các ổ nhiễm khuẩn ở xương, khớp.