Chloroquin
Cloroquin có tác dụng tốt trên các thể hồng cầu của P. vivax, P. malariae và hầu hết các chủng P. falciparum (trừ thể giao tử).
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Tên chung quốc tế: Chloroquine.
Loại thuốc: Thuốc điều trị sốt rét, diệt amip, chống thấp khớp, điều trị luput ban đỏ.
Dạng thuốc và hàm lượng
100 mg cloroquin base tương ứng 161 mg cloroquin phosphat, tương ứng 136 mg cloroquin sulfat. Viên nén 100 mg, 150 mg và 250 mg cloroquin base. Viên nén cloroquin sulfat; viên nén cloroquin phosphat; thuốc tiêm cloroquin hydroclorid chứa khoảng 47,5 mg đến 52,5 mg cloroquin dihydroclorid/ml. Thuốc tiêm cloroquin sulfat; thuốc tiêm cloroquin phosphat.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Cloroquin có tác dụng tốt trên các thể hồng cầu của P. vivax, P. malariae và hầu hết các chủng P. falciparum (trừ thể giao tử). Cơ chế tác dụng chống sốt rét còn chưa rõ nhưng có thể do thuốc tác động đến quá trình tiêu hóa haemoglobin bằng cách tăng pH trong nang của tế bào ký sinh trùng sốt rét. Thuốc cũng cản trở sự tổng hợp nucleoprotein của ký sinh trùng sốt rét. Thuốc có thể ức chế một số enzym có lẽ một phần do tương tác với DNA.
Dược động học
Cloroquin hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn ở đường tiêu hóa, chỉ có một tỷ lệ nhỏ được thấy trong phân. Khoảng 55% thuốc trong huyết tương liên kết với các thành phần không khuếch tán của huyết tương. Cloroquin thải trừ chậm, nhưng tăng lên khi nước tiểu bị acid hóa. Một lượng thuốc đáng kể tích tụ trong các mô. Ở động vật, thuốc tập trung nhiều ở bạch cầu, nồng độ thuốc trong gan, thận, lách và phổi cao gấp 200 đến 700 lần trong huyết tương. Trong khi đó ở não, tủy sống thuốc tập trung chỉ cao gấp 10 đến 30 lần trong huyết tương. Cloroquin bị thoái giáng trong cơ thể, sản phẩm chuyển hóa chính là desethyl cloroquin (khoảng 1/4 hàm lượng các chất thấy có trong nước tiểu). Một dẫn chất của acid carboxylic là bisdesethylcloroquin và các sản phẩm chuyển hóa cho đến nay chưa xác định được đặc tính cũng được tìm thấy với 1 lượng nhỏ trong nước tiểu. Khoảng hơn một nửa lượng cloroquin thải trừ qua đường nước tiểu ở dạng không biến đổi. Cloroquin có thể tồn lưu nhiều tháng hoặc nhiều năm trong cơ thể.
Chỉ định
Cloroquin được chỉ định dùng để phòng ngừa hoặc điều trị sốt rét cấp tính do P. malariae, P. vivax, P. ovale và chủng P. falciparum nhạy cảm với thuốc.
Thuốc cũng được dùng để diệt amíp ngoài ruột.
Viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ.
Chống chỉ định
Quá mẫn với các hợp chất 4 - aminoquinolin.
Có các thay đổi về thị lực, võng mạc gây ra bởi 4 - aminoquinolin hoặc bất kỳ nguyên nhân khác. Tuy nhiên, trong điều trị sốt rét cấp do những chủng plasmodium nhạy cảm, cần cân nhắc kỹ giữa lợi ích và rủi ro đối với người bệnh.
Thận trọng
Cần khám mắt trước khi dùng thuốc dài ngày và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.
Chú ý những người có bệnh về gan, thận, hoặc có những vấn đề về chuyển hóa porphyrin, bệnh vẩy nến, tiền sử động kinh. Những người bệnh thiếu hụt enzym G6PD (glucose 6 phosphat dehydrogenase), cần theo dõi hiện tượng thiếu máu do tăng quá trình phá hủy hồng cầu trong thời gian dùng cloroquin.
Chú ý khi tiêm cloroquin tĩnh mạch cần truyền chậm vì có thể gây độc cho tim.
Cần chú ý khi sử dụng thuốc cho những người nghiện rượu, vì thuốc có khả năng tích lũy ở gan.
Nếu thấy có rối loạn máu nặng trong khi đang điều trị thì ngừng thuốc ngay.
Nếu người bệnh dùng thuốc trong một thời gian dài, cần có các xét nghiệm đều đặn về công thức máu.
Thời kỳ mang thai
Có một vài trường hợp nghi liên quan trong việc sử dụng cloroquin gây quái thai ở phụ nữ mang thai, kể cả việc ảnh hưởng tới sức nghe và thị lực. Vì vậy, cloroquin chỉ được sử dụng để phòng sốt rét cho phụ nữ mang thai khi thật cần thiết.
Thời kỳ cho con bú
Cloroquin dùng an toàn đối với phụ nữ cho con bú ở cả liều điều trị lẫn dự phòng. Tuy cloroquin và sản phẩm chuyển hóa monodesethyl được đào thải qua sữa nhưng lượng mà trẻ bú thì còn xa so với liều điều trị.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Nói chung, khi sử dụng liều cao và kéo dài, cloroquin có ảnh hưởng lên thị lực của người bệnh, nhưng ảnh hưởng này thường hết khi ngừng dùng thuốc. Ngoài ra, thuốc này cũng có một số ADR khác như: tác dụng trên thần kinh cơ, đường tiêu hóa, dị ứng da, trên thần kinh trung ương, và có thể có cả trên tim. Cụ thể như sau:
Thường gặp, ADR > 1/100
Toàn thân: Ðau đầu.
Da: Phát ban, ngứa.
Tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, ỉa chảy.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Tâm thần: Loạn tâm thần, lo âu, thay đổi nhân cách.
Mắt: Nhìn mờ, bệnh giác mạc, giảm thị lực, bệnh võng mạc.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000
Toàn thân: Giảm thính lực, điếc, bệnh thần kinh cơ, bệnh cơ.
Tóc: Rụng tóc, biến đổi sắc tố của tóc.
Da: Nhạy cảm ánh sáng, bắt mầu các màng niêm dịch, màu xanh đen.
Máu: Suy tủy, mất bạch cầu hạt có phục hồi, giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu trung tính.
Thần kinh trung ương: Co giật, ù tai.
Tuần hoàn: Ðộc tính với hệ tim mạch, ngừng tim, ngừng thở.
Hướng dẫn cách xử trí ADR
Khi gặp ADR với các biểu hiện trên, có thể xử trí như các trường hợp của triệu chứng quá liều (xem mục quá liều và xử trí).
Liều lượng và cách dùng
Liều lượng của cloroquin thông thường được tính bằng cloroquin base. 300 mg cloroquin base tương đương với 500 mg cloroquin phosphat hoặc 400 mg cloroquin sulfat. Cloroquin base 40 mg tương đương với 50 mg cloroquin hydroclorid.
Ðiều trị cơn sốt rét cấp tính:
Liều uống thường dùng cho người lớn và trẻ em: Tổng liều uống trong 3 ngày thông thường tương đương với liều cloroquin base 25 mg/kg/thể trọng. Cách dùng như sau: lần đầu 10 mg/kg, sau 6 - 8 giờ: 5 mg/kg, 2 ngày sau uống 5 mg/kg/ngày. Hoặc 2 ngày đầu: 10 mg/kg/ngày, ngày thứ ba: 5 mg/kg.
Ðôi khi đối với người lớn, liều dùng không cần tính theo thể trọng, mà dùng như sau: Ngày đầu, lần thứ nhất 600 mg, sau 6 - 8 giờ 300 mg, hai ngày tiếp theo 300 mg/ngày.
Thuốc tiêm: Có thể dùng trong trường hợp rất nặng hoặc người bệnh không thể uống được. Phác đồ tiêm cho người lớn và trẻ em được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo như sau:
Cho một liều nạp tương đương với 10 mg cloroquin base/kg, tiêm nhỏ giọt tĩnh mạch cùng với dung dịch natri clorid đẳng trương kéo dài ít nhất trong 8 giờ và sau đó tiêm truyền thêm 3 lần nữa trong 24 giờ sau với liều 5 mg/kg, mỗi lần truyền kéo dài 8 giờ. Một cách khác, toàn bộ quá trình điều trị có thể cho trong 30 giờ, mỗi lần truyền trong 6 giờ với liều 5 mg/kg. Phải theo dõi chặt chẽ hạ huyết áp và các dấu hiệu khác về độc tính đối với tim mạch.
Tiêm bắp hoặc tiêm dưới da đã được dùng khi không thể tiêm tĩnh mạch được.
Liều tiêm bắp hoặc dưới da đối với người lớn và trẻ em: 3,5 mg/kg cách 6 giờ/1 lần hoặc 2,5 mg/kg cách 4 giờ/lần cho tới tổng liều tương đương với 25 mg cloroquin base/kg.
Khi tình trạng người bệnh cho phép, phải chuyển sang dùng thuốc uống ngay.
Liều tiêm bắp hoặc tiêm dưới da một lần không bao giờ được quá 5 mg base/kg vì trẻ em đặc biệt nhạy cảm với tác dụng của L4 - aminoquinolin. Phản ứng thuốc nghiêm trọng và chết đột ngột đã được báo cáo sau khi tiêm cho trẻ em.
Chương trình phòng chống sốt rét Việt Nam dùng viên cloroquin phosphat 250 mg (tương ứng 150mg cloroquin base ngày đầu 10 mg/kg, ngày thứ hai và ba 5 mg/kg) cụ thể như sau:
Dưới 1 tuổi, ngày đầu 1/2 viên (chia 2 lần), ngày hai 1/4 viên, ngày ba 1/4 viên; từ 1 đến dưới 5 tuổi, ngày đầu 1 viên (chia 2 lần), ngày hai 1/2 viên, ngày ba 1/2 viên; từ 5 đến dưới 12 tuổi, ngày đầu 2 viên (chia 2 lần), ngày hai 1 viên, ngày ba 1 viên; từ 12 đến 15 tuổi, ngày đầu 3 viên (chia 2 lần), ngày hai 1 và 1/2 viên, ngày ba
1 và 1/2 viên; và trên 15 tuổi, ngày đầu 4 viên (chia 2 lần), ngày hai 2 viên, ngày ba 2 viên.
Ðiều trị dự phòng cho khu vực miền núi phía Bắc, khu 4 cũ, đồng bằng sông Hồng và đồng bằng sông Cửu Long, cho dân từ vùng không có sốt rét hoặc vùng có sốt rét lưu hành (SRLH) nhẹ đi vào vùng SRLH nặng trong thời gian dài: Cloroquin, viên 250 mg (150 mg cloroquin, base)
Người lớn: 2 viên/tuần.
Trẻ em: Dưới 4 tháng: 1/4 viên/tuần; 4 - 11 tháng và 1 - 2 tuổi: 1/2 viên/tuần; 3 - 4 tuổi: 3/4 viên/tuần; 5 - 10 tuổi: 1 viên/tuần; trên 11 tuổi: 2 viên/tuần. Uống ít nhất 3 - 6 tháng đầu mới vào vùng có SRLH.
Liều dùng cho các bệnh khác:
Viêm gan do amip: Dùng phối hợp với emetin hoặc dehydroemetin khi không dùng được metronidazol. Hai ngày đầu, mỗi ngày 600 mg cloroquin base, sau đó 300 mg/ngày, trong vòng 2 đến 3 tuần. Ðối với trẻ em: Liều gợi ý: 6 mg base/kg/ngày cho trong 3 tuần. Liều tối đa một ngày: 300 mg base/ngày.
Luput ban đỏ hình đĩa và hệ thống: Người lớn bắt đầu dùng 150 - 300 mg đến khi triệu chứng bệnh giảm có thể dùng liều 150 mg/ngày; trẻ em dùng 3 mg/kg thể trọng.
Viêm khớp dạng thấp: Liều dùng 150 mg/ngày (liều tối đa 2,5 mg/kg/ngày). Dùng khoảng 6 tháng, trong những trường hợp đặc biệt có thể dùng 10 tháng/năm. Nên hạn chế sử dụng vì độc tính của thuốc.
Phản ứng dị ứng ánh sáng: Người lớn 150 - 300 mg/ngày cloroquin base trong thời gian tiếp xúc với nắng to; trẻ em (liều tối đa) 3 mg/kg thể trọng.
Loạn chuyển hóa porphyrin biểu hiện muộn ở da: Dùng liều thấp cloroquin phosphat, mỗi lần 125 mg,
2 lần/tuần.
Tương tác thuốc
Các thuốc kháng acid hoặc kaolin có thể làm giảm hấp thu cloroquin, vì vậy chỉ uống cloroquin sau khi dùng các thuốc này 4 giờ.
Cimetidin giảm chuyển hóa và thải trừ, tăng thể tích phân bố của cloroquin. Ranitidin có ảnh hưởng lên dược động học của cloroquin.
Khi sử dụng cloroquin với các thuốc chống sốt rét khác như quinin, mefloquin, amodiaquin, artemisinin, hoặc fansidar có thể xuất hiện cơ chế đối kháng, làm giảm khả năng diệt P. falciparum in vitro. Sử dụng cloroquin đồng thời với quinin có thể có tác dụng đối kháng. Ngoài ra, dùng đồng thời cloroquin với proguanil có thể tăng tai biến loét miệng liên quan đến proguanil.
Với các thuốc kháng khuẩn khác: Dùng đồng thời với metronidazol có thể gây phản ứng loạn trương lực cấp; cloroquin làm giảm khả năng hấp thu ampicilin.
Mặc dù dự phòng sốt rét bằng cloroquin có thể làm giảm đáp ứng kháng thể với vaccin phòng dại (tế bào lưỡng bội ở người) nhưng đáp ứng miễn dịch với các vaccin khác trong Chương trình tiêm chủng (uốn ván, bạch hầu, sởi, bại liệt, thương hàn và BCG) không bị ảnh hưởng bởi dự phòng cloroquin.
Ðộ ổn định và bảo quản
Bảo quản ở nhiệt độ phòng, tốt nhất ở 15 - 30oC trong bao bì kín, tránh ẩm và ánh sáng. Ðể xa tầm với của trẻ em.
Quá liều và xử trí
Triệu chứng: Các triệu chứng quá liều có thể xuất hiện trong phút chốc như: đau đầu, choáng váng, rối loạn thị lực, nôn mửa, buồn nôn, trụy tim mạch, co giật, sau đó là ngừng tim, ngừng thở đột ngột. Ðiện tâm đồ có thể cho thấy ngừng tâm nhĩ, nhịp nút nhĩ - thất, thời gian truyền dẫn nội thất kéo dài, nhịp tim chậm dẫn tới rung tâm thất hoặc ngừng tim. Ðiều trị: Khi có triệu chứng quá liều, cần gấp rút gây nôn hoặc rửa dạ dày trước khi đưa người bệnh đến bệnh viện. Có thể dùng than hoạt với liều gấp khoảng 5 lần lượng cloroquin người bệnh đã dùng.
Nếu xuất hiện co giật, có thể dùng barbiturat tác dụng nhanh.
Trong trường hợp thiếu oxy, cần cung cấp oxy hoặc hô hấp nhân tạo, đôi khi phải áp dụng biện pháp mở thông khí quản, đặt ống khí quản, sau đó tiếp tục áp dụng biện pháp rửa dạ dày nếu cần.
Trong trường hợp tụt huyết áp, có thể dùng các thuốc nâng huyết áp. Những người bệnh đặc biệt có thể áp dụng phương pháp thẩm tách màng bụng hoặc truyền thay máu để giảm nồng độ thuốc trong máu. Người bệnh qua được cơn cấp tính và không còn triệu chứng vẫn cần theo dõi chặt chẽ ít nhất 6 giờ.
Trong trường hợp quá liều và mẫn cảm, truyền nhiều dịch và dùng 8 gam amonium clorid (cho người lớn) hàng ngày, chia nhiều lần để acid hóa nước tiểu, hỗ trợ cho quá trình lợi tiểu.
Thông tin qui chế
Thuốc độc bảng B.
Thành phẩm giảm độc: Thuốc đặt, thuốc viên có hàm lượng tối đa là 300 mg. Siro có nồng độ tối đa là 0,1%.
Bài viết cùng chuyên mục
Cholestyramine: thuốc điều trị tăng lipid máu
Cholestyramine là một loại thuốc kê đơn được sử dụng để điều trị tăng lipid máu. Cholestyramine có sẵn dưới các tên thương hiệu khác như Prevalite, Questran, Questran Light, LoCholest.
Caffeine: thuốc điều trị mệt mỏi và buồn ngủ
Caffeine là thuốc kê đơn và không kê đơn được sử dụng để điều trị các triệu chứng mệt mỏi, buồn ngủ và suy hô hấp. Caffeine có sẵn dưới các tên thương hiệu khác như Cafcit, NoDoz, ReCharge, Vivarin.
Coversyl
Coversyl là thuốc ức chế men chuyển angiotensine I thành angiotensine II, chất gây co mạch đồng thời kích thích sự bài tiết aldostérone ở vỏ thượng thận.
Centaury: thuốc điều hòa trạng thái cơ thể
Centaury đề xuất sử dụng bao gồm chán ăn, sốt, cao huyết áp, sỏi thận, tiểu đường, khó tiêu, ợ chua, giun, rắn cắn, vàng da, tàn nhang và đốm. Chưa có đủ thông tin đáng tin cậy để xác định hiệu quả của centaury.
Cardimax
Trimetazidine được chỉ định trong điều trị bệnh tim do thiếu máu cục bộ, cơn đau thắt ngực, di chứng nhồi máu, điều trị dài hạn cơn đau thắt ngực.
Cefazolin
Cefazolin là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1, tác động kìm hãm sự phát triển và phân chia vi khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn.
Cetaphil Pro Ad Derma: sữa tắm trị ngứa
Sữa tắm Cetaphil Pro Ad Derma dùng tắm cho da bị chàm thể tạng, eczema, ngứa, da khô, da cơ đia, da nhạy cảm, vảy cá, đỏ da, vẩy nến, bỏng nắng, viêm da dị ứng, chàm tiếp xúc. Thích hợp cho bé từ 3 tháng tuổi.
Calci gluconate
Calci gluconat tiêm (dung dịch 10%; 9,47 mg hoặc 0,472 mEqCa+2/ml) là nguồn cung cấp ion calci có sẵn và được dùng điều trị hạ calci huyết trong các bệnh cần tăng nhanh nồng độ ion calci huyết.
Coveram: thuốc điều trị tăng huyết áp phối hợp ức chế men chuyển và chẹn kênh calci
Coveram được dùng điều trị thay thế trong tăng huyết áp vô căn và/hoặc bệnh dạng mạch vành ổn định, ở bệnh nhân đã được kiểm soát đồng thời bằng perindopril và amlodipine ở hàm lượng tương tự.
Amebismo
Trẻ em và người lớn dưới 18 tuổi đang có hoặc vừa lành bệnh thủy đậu hoặc cúm, không nên sử dụng thuốc này để điều trị buồn nôn và nôn.
Calcium Sandoz Forte
Calcium Sandoz Forte! Trường hợp canxi niệu tăng nhẹ (trên 300 mg hoặc 7,5 mmol/24 giờ), suy thận vừa hoặc nhẹ hoặc tiền sử sỏi canxi, nên tăng cường theo dõi sự đào thải canxi qua đường tiểu và nếu cần.
Cebrium: thuốc cải thiện chức năng nhận thức và trí nhớ sau đột quỵ
Cebrium bổ sung các chuỗi Neuropeptide và axit amin kết hợp độc đáo dưới dạng peptone giúp cải thiện chức năng nhận thức và trí nhớ sau đột quỵ và sau các tổn thương thần kinh. Giúp tăng khả năng tập trung, tăng khả năng chịu đựng về trí não do Stress.
Comiaryl: thuốc điều trị đái tháo đường type 2
Comiaryl điều trị đái tháo đường type 2 kết hợp với chế độ ăn kiêng và luyện tập thể dục: Trong trường hợp điều trị đơn độc với glimepirid hoặc metformin không kiểm soát được đường huyết.
Conjugated Estrogens Vaginal: thuốc điều trị các triệu chứng mãn kinh
Conjugated Estrogen, Vaginal là một loại thuốc kê đơn được sử dụng để điều trị các triệu chứng mãn kinh như bốc hỏa và những thay đổi ở âm đạo.
Cromolyn natri: thuốc điều trị tăng tế bào mast
Cromolyn sodium là một loại thuốc kê đơn được sử dụng để điều trị bệnh tăng tế bào mast, bệnh xảy ra khi cơ thể có quá nhiều tế bào mast có thể dẫn đến các triệu chứng như tiêu chảy, đau dạ dày, ngứa, phát ban và đỏ bừng.
Ceftazidime Avibactam: thuốc điều trị nhiễm trùng
Ceftazidime Avibactam là thuốc theo toa được sử dụng để điều trị Nhiễm trùng trong ổ bụng, Nhiễm trùng đường tiết niệu và Viêm phổi do vi khuẩn. Ceftazidime Avibactam có sẵn dưới các tên thương hiệu khác như Avycaz.
Calcibest: thuốc bổ xung calci
Calcibest đáp ứng nhu cầu calci trong thời kỳ tăng nhu cầu calci như trẻ đang tăng trưởng, tuổi dậy thì, người bị gãy xương. Ngăn ngừa nguy cơ loãng xương ở phụ nữ trong giai đoạn trước và sau mãn kinh, người cao tuổi.
Cyplosart Plus
Phản ứng phụ nhẹ, thoáng qua: Đau bụng, phù, suy nhược, nhức đầu; tim đập nhanh; tiêu chảy, buồn nôn; đau lưng; chóng mặt; khô miệng, viêm xoang, viêm phế quản, viêm hầu, nhiễm trùng hô hấp trên; nổi mẩn.
Cruderan: thuốc điều trị thừa sắt do thalassemia thể nặng
Cruderan đơn trị được chỉ định để điều trị tình trạng thừa sắt ở bệnh nhân thalassemia thể nặng khi liệu pháp chelat hiện thời gặp phải tình trạng chống chỉ định hoặc không đáp ứng đầy đủ.
Cipostril: thuốc điều trị vảy nến mảng mức độ nhẹ đến vừa
Cipostril (Calcipotriol) là một dẫn chất tổng hợp của vitamin D3, có tác dụng điều trị vẩy nến. Calcipotriol, chất này tạo ra sự biệt hóa tế bào và ức chế sự tăng sinh của tế bào sừng.
Ceftazidime: thuốc điều trị nhiễm trùng nhóm Cephalosporin thế hệ 3
Ceftazidime điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn, bao gồm nhiễm trùng xương khớp, phụ khoa và ổ bụng, phổi, viêm màng não, da, tiết niệu, nhiễm trùng đe dọa tính mạng và nhiễm trùng gây ra bởi các sinh vật nhạy cảm.
Chlorhexidin
Clorhexidin, một bisbiguanid sát khuẩn và khử khuẩn, có hiệu quả trên phạm vi rộng đối với các vi khuẩn Gram dương và Gram âm, men, nấm da và các virus ưa lipid.
Calcitriol: thuốc điều trị thiếu canxi
Calcitriol là một phiên bản tổng hợp của Vitamin D3 được sử dụng để điều trị chứng thiếu canxi với suy tuyến cận giáp, giảm chức năng của tuyến cận giáp, và bệnh xương chuyển hóa ở những người bị suy thận mãn tính.
Colchicine RVN: thuốc chữa bệnh gút và kháng viêm
Đợt cấp của bệnh gút: colchicin được dùng để chẩn đoán viêm khớp do gút và để giảm đau trong các đợt gút cấp. Dự phòng ngắn hạn trong giai đoạn đầu điều trị bằng allopurinol và các thuốc hạ acid uric khác.
Celosti 200: thuốc chống viêm không steroid
Celosti với hoạt chất celecoxib, là một thuốc chống viêm không steroid, ức chế chọn lọc COX-2, có tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ sốt. Celecoxib ức chế tổng hợp prostaglandin, làm giảm tạo thành các tiền chất của prostaglandin.