Bài giảng tiền sản giật

Nhận định chung

Tiền sản giật là giai đoạn quá độ từ nhiễm độc thai nghén biến chứng thành sản giật. Giai đoạn tiền sản giật có thể diễn biến khoảng vài giờ, vài ngày, vài tuần, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh; cũng có thể thoáng qua gần như bỏ qua giai đoạn này. Vì thế đứng trên quan điểm điều trị, ta nên coi thể nhiễm độc thai nghén nặng là tiền sản giật.

Triệu chứng học

Trên cơ sở bệnh nhân có biểu hiện nhiễm độc thai nghén nặng với các triệu chứng như:

Tăng huyết áp: bằng hay trên 160/110 mmHg, đo khi bệnh nhân đang nằm nghỉ và khoảng cách giữa hai lần đo cách nhau ít nhất 2 giờ.

Protein niệu: lượng protein trên 6g/lít/24giờ. Tất nhiên lượng protein niệu càng nhiều bệnh càng nặng; nhưng nếu dưới 6g/lít/24giờ cũng chưa loại trừ được tình trạng tiền sản giật.

Dấu hiệu phù hay tăng cân nhiều cũng rất có ý nghĩa trong chẩn đoán.

Lượng nước tiểu giảm, dưới 400ml/24giờ và càng giảm bệnh càng nặng.

Xuất hiện thêm một trong những dấu hiệu (gọi tắt dấu hiệu thần kinh) sau:

Dấu hiệu thần kinh

Bệnh nhân kêu nhức đầu, đau nhức ở vùng chẩm, mà dùng thuốc chống nhức đầu không khỏi. Tinh thần của bệnh nhân lờ đờ, thờ ơ với ngoại cảnh.

Dấu hiệu về thị giác: bệnh nhân cảm thấy hoa mắt, chóng mặt, sợ ánh sáng. Bệnh nhân cảm thấy mờ mắt, thị lực giảm dần hay giảm đột ngột.

Dấu hiệu tiêu hoá: bệnh nhân cảm thấy buồn nôn, nôn và đau ở vùng thượng vị hay đau vùng hạ sườn phải.

Dấu hiệu cận lâm sàng của nhiễm độc thai nghén nay nặng thêm: số lượng hồng cầu và huyết sắc tố giảm. Định lượng men gan (SGOT, SGPT) tăng. Số lượng tiểu cầu giảm. Creatinin, urê và acid uric máu tăng. Protein niệu tăng.

Nếu bệnh nhân xuất hiện thêm một trong các biến chứng: suy tim, phù phổi, khó thở, tím tái, đau ngực, thai kém phát triển trong tử cung và thiểu ối. Dù những dấu hiệu chính nhẹ cũng nên xem là tiền sản giật.

Thể lâm sàng

Tiền sản giật đơn thuần, phát triển từ nhiễm độc thai nghén

Tiền sản giật bội thêm (Superimposed Hypertension): thể này phát triển từ thai phụ bị bệnh tăng huyết áp mạn tính, nay có thêm protein niệu. Lượng protein niệu càng cao, bệnh càng nặng, có thể dẫn tới sản giật hay những biến chứng khác cho mẹ . Nó có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong mẹ và con rất cao.

Hội chứng HELLP. hội chứng gồm: chứng huyết tán, men gan tăng và số lượng tiểu cầu giảm < 100.000/mm . HELLP có tiên lượng nặng cho mẹ và con.

Tiên lượng

Tiên lượng sớm cho mẹ và con phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh, bệnh xuất hiện càng sớm so với tuổi thai bệnh càng nặng; tuổi mẹ càng cao bệnh càng nặng. Thể lâm sàng nhiễm độc thai nghén đơn thuần nhẹ hơn so với hai thể sau.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán dựa vào tiền sử, dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.

Chấn doán phán biệt

Dấu hiệu mờ mắt với bệnh về mắt.

Dấu hiệu đau vùng thượng vị với bệnh dạ dày, mật khi có thai.

Dấu hiệu tăng men gan với bệnh viêm gan do virus hay gan hoá mỡ do thai.

Dấu hiệu suy tim hay phù phổi với bệnh tim kết hợp với thai nghén,...

Xử trí

Mục tiêu là ngăn ngừa cơn sản giật. Nếu hệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị mà thai còn non tháng, có thể giữ thai đến đú tháng. Nếu thai đã có khả năng sống nên đình chỉ thai nghén tức điều trị nguyên nhân.

Điều trị nội khoa

Ngăn ngừa cơn sản giật:

Ta cần thực hiện ngay khi có chẩn đoán xác định.

Hỗn hợp gây liệt hạch (đông miên nhân tạo): dùng cho bệnh nhãn mới vào viện, bằng hỗn hợp sau:

Dolosal 100 mg 1ống.

Aminazin 25 mg 1ống.

Pipolphene 50 mg 1ống.

Glucose 5% 20 ml.

Trộn đều, tiêm 1/3 dung dịch trên vào tĩnh mạch chậm, sau đó cứ cách 1 - 2 giờ tiêm 2ml dung dịch còn lại vào bắp. Tuỳ theo tiến triển của bệnh mà ta có thể ngừng hay tiếp tục thêm liều khác, cần nhớ rằng dung dịch đông miên có thể có hại cho gan và thận bệnh nhân, nên liệu pháp này hiện nay không dùng.

Dùng dung dịch Magnesium sullat 15% với liều 4 - 7g/24giờ cũng có tác dụng phòng ngừa cơn sản giật. Khi dùng liều cao này ở bệnh nhân thiểu niệu ta phải đề phòng ngộ độc Magnesium sulfat. Ngộ độc biểu hiện bằng giảm hay mất phản xạ đầu gối. Thuốc chống ngộ độc là tiêm ngay một ống 5ml Gluconat Calcum 0,5g vào tĩnh mạch để trung hoà Magnesium sulfal.

Có thể kết hợp thêm: Diazepam (valium lOmg) tiêm tĩnh mạch.

Khống chế tăng huyết áp:

Thuốc không chế huyết áp để an toàn cho mẹ và con hiện nay được chọn là: Magnesium sulfat 15%, Alpha methydopa và Hydralazin.

Dung dịch Magnesium sulfat 15% với liều dùng 4 - 7g/ngày, truyền tĩnh mạch hay tiêm bắp.

Viên Aldomet 250mg, liều dùng không qúa 3g/ngày, chia đều liều trong ngày. Viên Hydralazin 10mg, liều dùng không quá 200mg/ngày. Hydralazin có lác dụng giãn mạch và giảm sức cản ngoại vi nhưng lại làm tăng nhịp lim của bệnh nhân: do đó nên dùng từ liều thấp đến liều cao để hạn chế tác dụng phụ của nó. Những thuốc chống cao huyết áp trên, có thế dùng bằng đường tiêm đế có tác dụng nhanh; nhưng phải theo dõi sát để chống những tác dụng phụ của nó. Các loại thuốc trên có thể phối hợp cùng nhau, để tăng tác dụng của thuốc.

Thuốc lợi tiểu:

Thuốc được chọn là Furosemid (lasix), Hydroclorothiazid. Ta chỉ nên dùng thuốc lợi tiểu khi lượng nước tiểu dưới 800/24 giờ. Khi dùng thuốc lợi tiểu bao giờ cũng phải nhớ dùng thêm kalicorua để chống mất kali do tác dụng phụ của lasix, đặc biệt liều kali uống trước khi đi ngủ.

Bổ sung các yếu tố vi lượng:

Trong quá trình điều trị, ta cần đánh giá kết quả điều trị hàng ngày. Nếu điều trị từ 3 - 5 ngày, bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, ta nên đình chỉ thai nghén ngay để cứu mẹ là chính.

Sản khoa

Khi thai nghén chưa đủ tháng: ta có thể điều trị nội khoa tích cực hơn và đánh giá kết quả điều trị hàng ngày (như nhiễm độc thai nghén nặng) nhưng rất thận trọng vì thời gian xuất hiện cơn sản giật lúc nào không biết trước.

Khi thai đủ tháng (38 - 40 tuần tuổi): cần đánh giá chỉ số Bishop. Nếu chỉ số Bishop thuận lợi, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp dưới 12 cm nước và test oxytocin (-), ta có thể tiêm truyền oxytocin tĩnh mạch bằng pha loãng với dung dịch glucose 5%; nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường có thể bơm truyền oxytocin để gây chuyển dạ đẻ. Nên chỉ số Bishop dưới 7 điểm là không thuận lợi, nên chủ động mổ lây thai để đình chỉ thai nghén.

Khi đang chuyển dạ, thai ở ngôi chỏm: chờ khi cổ tử cung mở > 4cm, nên bấm ối để rút ngắn thời gian chuyển dạ, đặt Foocxep để lấy thai khi đủ điều kiện. Nếu không, nên mổ lấy thai sớm. Nói chung, mẹ bị tiền sản giật, thai thường suy cần chuẩn bị trước phương tiện hổi sức sơ sinh.