Bài giảng chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ

Định nghĩa

Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vì bất kỳ nguyên nhân gì khi chuyển dạ, trước và sau khi thai ra khỏi tử cung trong vòng 6 giờ đầu sau khi đẻ.

Đây là bệnh lý vô cùng nguy hiểm đối với tính mạng của mẹ cũng như của thai, có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng do mất máu. Do vậy cần có thái độ xử trí nhanh chóng và dứt khoát.

Có thể chia ra làm hai giai đoạn:

Giai đoạn chuyển dạ khi thai chưa ra khỏi tử cung.

Giai đoạn sau đẻ khi thai hoặc cả rau thai đã ra khỏi tử cung.

Giai đoạn chuyển dạ

Triệu chứng: Máu âm đạo thường đỏ tươi, có thể chảy máu nhiều, ồ ạt, khiến bệnh nhân choáng, ngất vì  mất máu cấp. Có thể kèm theo các triệu chứng khác như rối loạn cơn co tử cung. Tim thai biến động, thậm chí có thể mất tim thai.

Thăm âm đạo: Thấy trong âm đạo có nhiều máu, cả máu loãng lẫn máu cục. Cổ tử cung xoá mở, ối có thể còn hoặc vỡ, qua cổ tử cung có thế sờ thấy một phần hay toàn bộ rau thai che ở cổ tử cung.

Siêu âm: Xác định tình trạng thai, ối và rau thai. Chỉ làm khi thật cần thiết, nên làm tại chỗ tránh di chuyển bệnh nhân.

Các nguyên nhân gây chảy máu trong chuyển dạ

Rau tiền đạo

Chiếm khoảng 0,5-1% trong tổng số đẻ. Đó là tình trạng rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà có một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.

Triệu chứng:

Chảy máu đỏ tươi, thường có chảy máu ồ ạt trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Chính vì vậy với sự góp sức của siêu âm, hiện nay thường có chỉ định mổ lấy thai sớm khi thai đủ tháng, không đợị chuyển dạ đẻ, để tránh nguy cơ chảy máu.

Toàn thân: Nếu chảy máu nhiều, không kịp thời xử lý, thể trạng sản phụ có thể suy sụp nhanh, choáng, truỵ tim mạch.

Khám: Nắn có thể thấy ngôi thai bất thường như ngôi ngang (14,3%), tim thai có thể biến đổi tuỳ lượng máu mất

Thăm âm đạo:  qua lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy toàn bộ là rau trong rau tiền đạo trung tâm, hoặc thấy 1 phần là rau, 1 phần là ối trong rau tiền đạo bán trung tâm, hoặc chỉ sờ thấy mép bánh rau, thậm chí không sờ thấy gì mà chỉ thấy màng ối dày, cứng.

Xử trí:

Chỉ định mổ tuyệt đối trong trường hợp rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm, càng nhanh càng tốt, ngay cả khi thai đã chết.

Bấm ối để hạ thấp ngôi thai, thử cầm máu trong các trường hợp khác. Nếu sau bấm ối máu cầm thì tiếp tục theo dõi cuộc chuyển dạ, nếu máu không cầm thì phải mổ lấy thai.

Trong khi mổ nếu diện rau bám chảy máu máu thì phải khâu cầm máu bằng các mũi catgut chữ X hoặc U. Nếu không cầm máu được phì phải thắt động mạch tử cung hoặc đông mạch hạ vị hoặc thậm chí cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ.

Nếu đẻ đường dưới, trong thời kỳ sổ rau nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung, lưu ý đoạn dưới, cho các thuốc co hồi tử cung để cầm máu. Trong trường hợp không cầm được máu có khi phải mổ để cắt tử cung bán phần thấp hoặc thậm chí cắt tử cung hoàn toàn.

Mẹ cần dược theo dõi và truyền máu nếu có thiếu máu.

Rau bong non

Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong trước khi sổ thai, thường hay gặp ở các bệnh nhân có tiền sản giật, nhưng đôi khi có thể gặp ở các trường hợp sau sang chấn.

Triệu chứng:

Do bệnh thường gặp trên bệnh nhân tiền sản giật, nên có các triệu chứng như phù, cao huyết áp, đau đầu, nhìn mờ....

Tăng trương lực cơ bản của cơ tử cung, thậm chí cơ tử cung co cứng như gỗ trong trường hợp thể nặng. Chiều cao đáy tử cung cao dần lên.

Tim thai biến động, thậm chí mất tim thai tuỳ theo thể của bệnh.

Chảy máu âm đạo, có thể máu đỏ tuơi hoặc máu loãng, hồng do lẫn với nước ối.

Thăm âm đạo, trong trường hợp ối chưa vỡ sẽ thấy đầu ối phồng và rất căng.

Xét nghiệm:

Siêu âm: Thấy khối  máu tụ sau rau, có thể không thấy tim thai.

Nước tiểu: Có Albumin trong nước tiểu.

Sinh hoá: có thể có hiện tượng giảm Fibrinogen huyết thanh.

Xử trí:

Nguyên tắc lấy thai ra càng nhanh càng tốt để tránh tổn thương nặng cho tử cung

Trong trường hợp thể nhẹ, nếu cổ tử cung mở hết, đầu lọt thì có thể cho bệnh nhân đẻ nhanh bằng can thiệp Forceps.

Còn trong các trường hợp khác thì nên mổ lấy thai càng sớm càng tốt, thậm chí ngay cả khi đã mất tim thai, để cố gắng bảo tồn tử cung, vì trong rau bong non thì tổn thương tại tử cung nhiều khi không tương xứng với các triệu chứng lâm sàng.

Trong khi mổ lấy thai phải xác định tổn thương tại tử cung, nếu tử cung bị bầm tím nhiều, chảy máu thì nên cắt tử cung bán phần thấp.

Trong các trường hợp muốn bảo tồn tử cung phải rất cẩn thận sau khi đã loại trừ chắc chắn nguy cơ chảy máu.

Vỡ tử cung 

Thường gặp trên những bệnh nhân có dấu hiệu bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu, có bất thường tại khung chậu, có sẹo mổ cũ tại tử cung, dùng các thuốc tăng co trong khi chuyển dạ. Đây là một tai biến sản khoa, thường xảy ra do không được kiểm soát chặt chẽ trong quá trình chuyển dạ.

Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh nhân thường có dấu hiệu doạ vỡ tử cung trước đó, trừ các trường hợp có mổ cũ. Đó là cơn co tử cung mau, mạnh, cường tính, làm bệnh nhân đau nhiều, hốt hoảng, đoạn dưới tử cung kéo dài lên cao, dấu hiệu Bandl- Formelle. Nếu phát hiện được trong giai đoạn này để can thiệp kịp thời thì sẽ rất nhẹ nhàng và an toàn cho cả mẹ và con. Nhưng nếu không phát hiện ra thì sẽ dẫn đến vỡ tử cung thật sự:

Bệnh nhân đột nhiên thấy đau chói lên rồi sau đó dịu đi, nhưng sau đó bệnh nhân sẽ dần dần đi vào choáng do mất máu

Các dấu hiệu doạ vỡ tử cung biến mất, tim thai mất.

Sờ có thể thấy các phần của thai nhi ở ngay dưới da bụng.

Âm đạo chảy máu đỏ tươi.

Thăm âm đạo thấy ngôi tụt lên cao, thậm chí không xác định được ngôi nữa.

Xử trí:

Mổ cấp cứu ngay càng nhanh càng tốt, cả khi mẹ bị choáng, tim thai đã mất. Có thể vừa mổ vừa hồi sức, truyền máu.

Tuỳ theo tổn thương và nhu cầu sinh đẻ của mẹ mà có thể khâu bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung.

Chảy máu do đứt mạch máu ở màng rau

Đây là trường hợp hiếm gặp nhưng có bệnh cảnh lâm sàng giống với các trường hợp rau tiền đạo.

Triệu chứng: Chảy máu âm đạo đỏ tươi, không có các triệu chứng khác đi kèm.

Thăm âm đạo: Bình thường, không thấy các dấu hiệu của rau tiền đạo.

Xét nghiệm: Bình thường.

Xử trí: Trong trường hợp chưa vỡ ối có thể bấm ối, để cầm máu. Nếu không có kết quả thì mổ lấy thai.

Các nguyên nhân chảy máu trong thời kỳ sổ rau

Rau không bong

Là hiện tượng sau khi sổ thai được 30 phút trở lên, làm nghiệm pháp bong rau thấy rau vẫn chưa bong và xuống đoạn dưới. Thường rau bong không hoàn toàn sẽ gây chảy máu, còn loại rau không bong hoàn toàn thì sẽ không có hiện tượng này.

Triệu chứng: Sau khi sổ thai, thấy âm đạo ra máu đỏ tươi. Làm nghiệm pháp bong rau thấy thất bại.

Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tình trạng mất máu.

Xử trí: Hồi sức, giảm đau. Tiến hành bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung.

Rau cài răng lược

Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây ra hiện tượng rau không bong.

Triệu chứng: Thường chỉ phát hiện ra trong khi bóc rau nhân tạo, thấy rất khó bóc, bề mặt tử cung ở diện rau bám nham nhở, máu vẫn tiếp tục chảy.

Xử trí: Mổ cấp cứu và thường phải cắt tử cung bán phần.

Sót rau

Đây là một trong những nguyên nhân gây chảy máu thường hay gặp nhất  trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ. Có thể phát hiện dễ dàng qua kiểm tra rau.

Triệu chứng: Sau khi sổ rau, máu âm đạo tiếp tục ra nhiều, hoặc ít một, máu đỏ tươi. Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo số lượng máu mất.

Tử cung co hồi kém.

Kiểm tra bánh rau thấy thiếu.

Xử trí: Giảm đau. Kiểm soát tử cung. Các thước co hồi tử cung và kháng sinh.

Đờ tử cung

Thường hay gặp ở những sản phụ có thai nhiều lần, thai to, đa thai, hay chuyển dạ kéo dài.

Triệu chứng: Sau khi thai và rau ra, máu âm đạo vẫn tiếp tục chảy, máu đỏ tươi, mặc dù kiểm tra bánh rau đủ.

Khám: Khám bụng không thấy có khối an toàn của tử cung.

Xử trí: Các thuốc co hồi tử cung, có thể tiến hành kiểm soát tử cung kết hợp với xoa bóp tại chỗ.

Vỡ tử cung

Đây là một trong những tai biến sản khoa nguy hiểm, nếu không được phát hiện kịp thời có thể nhanh chóng dẫn tới tử vong của mẹ. Thường hay gặp ở những trường hợp làm thủ thuật khó khăn như forcep khi ngôi còn lọt cao, nội xoay thai, hoặc ở sản phụ có sẹo mổ cũ.

Triệu chứng: Ra máu âm đạo đỏ tươi, bụng có thể chướng nhẹ, nhưng triệu chứng này thường rất khó phát hiện. Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tình trạng mất máu.

Kiểm soát tử cung thấy buồng tử cung không toàn vẹn.

Xử trí: Vừa hồi sức vừa tiến hành mổ cấp cứu ngay, tuỳ tình trạng của mẹ, nhu cầu sinh đẻ, mức độ và vị trí của vết vỡ tử cung mà tiến hành cắt tử cung hay khâu bảo tồn.

Lộn tử cung

Rất hiếm gặp, thường gặp ở những sản phụ đẻ nhiều lần, tiến hành đỡ rau quá thô bạo

Triệu chứng: Buồng tử cung bị lộn và tụt ra ngoài âm đạo, âm hộ, có màu đỏ như miếng thịt bò. Bệnh nhân đau, choáng.

Khám ngoài không thấy khối an toàn trên thành bụng

Thăm âm đạo sờ thấy viền của mép cổ tử cung

Xử trí: Giảm đau, chống choáng cho bệnh nhân (chủ yếu do đau). Tiến hành đẩy cho buồng tử cung tụt trở lại vào trong. Các thuốc co hồi tử cung để tránh lộn trở lại.

Chảy máu phần mềm đường sinh dục

Triệu chứng: Chảy máu âm đạo đỏ tươi, ít một, rỉ rả. Mặc dù đã kiểm soát tử cung để loại trừ các nguyên nhân tại tử cung, nhưng tình trạng chảy máu âm đạo vẫn còn.

Xử trí: Đặt 2 van âm đạo để kiểm tra sự toàn vẹn của cổ tử cung, thành âm đạo, âm hộ.

Khâu cầm máu và phục hồi các vùng phần mềm bị tổn thương. Phải bảo đảm khâu hết vết rách và không để lại đường hầm.

Chảy máu do rối loạn đông máu 

Thai lưu:

Thường ở những thai to, đã chết lưu lâu ngày.

Xử trí: Để tránh nguy cơ chảy máu, tất cả các trường hợp thai lưu đều phải được xét nghiệm sinh sợi huyết trước khi thai ra. Trong trường hợp sinh sợi huyết thấp hoặc thậm chí không có thì phải được truyền bồi phục sinh sợi huyết hoặc máu tươi.

Viêm gan siêu vi rút:

Đây là hình thái bệnh lý vô cùng nguy hiểm ở các sản phụ chuyển dạ mà lại đang bị viêm gan tiến triển, do nguy cơ hôn mê và chảy máu sau đẻ vì  teo gan cấp.

Triệu chứng: Bệnh nhân viêm gan tiến triển với tình trạng vàng da, củng mạc vàng.

Xét nghiệm: Men gan tăng cao, sinh sợi huyết giảm.

Xử trí: Chủ yếu là hồi sức cho mẹ và truyền bồi phục sinh sợi huyết.

Các bệnh lý khác: Như xuất huyết giảm tiểu cầu.... thì tuỳ nguyên nhân mà sẽ xử trí và bồi phục lại các yếu tố đông máu bị thiếu hụt.

Về nguyên tắc, nên hạn chế tối đa can thiệp phẫu thuật trong các trường hợp chảy máu do rối loạn đông máu.