Bài giảng ối vỡ sớm, ối vỡ non

Nhận định chung

Ối vỡ non, vỡ sớm là một tai biến thường gặp trong thai nghén và làm tăng tỷ lệ chết chu sinh. Neu ối vỡ sớm khi thai gần đủ tháng hay vài giờ trước khi chuyển dạ thì nguy cơ cho mẹ và cho con ít hơn.

Ngược lại ối vỡ non, ối vỡ sớm khi tuổi thai càng non thì hậu quả sẽ dẫn tới nhiễm khuấn, đẻ thai non tháng và thiếu oxy càng nặng nề.

Quan điểm về ối vỡ sớm trước tuần 37 vẫn đang còn tranh cãi. Ở nhiều nước trên thế giói quan niệm ối vỡ non hay ối vỡ sớm chỉ là một và được định nghĩa: ối vỡ là rách màng ối (gồm nội sản mạc và trung sản mạc) ở cực dưới của trứng trước khi chuyển dạ. Định nghĩa này dựa trên giải phẫu và diễn biến thời gian. Một số tác giả còn đưa vào định nghĩa này cả những trường hợp màng ối rách ở trên cao. Trong thực tế màng ối rách trên cao thường hiếm và nếu có thì sóm muộn nó cũng lan xuống dưới.

ở Việt Nam khái niệm này được chia ra làm hai loại: ối vỡ sớm là ối vỡ khi đã có chuyển dạ và khi cổ tử cung chưa mở hết; còn ối vỡ non là ối vỡ khi chưa có chuyển dạ. Nếu sau một giờ vỡ ối mà vẫn chưa có chuyển dạ thì gọi là ối vỡ non.

Theo bình diện thời gian thì ối vỡ non được định nghĩa so với thời điểm bắt đầu chuyển dạ mà không liên quan đến tuổi thai.

Pkyles đề nghị chỉ xác định ối vỡ non có tầm quan trọng hơn vì có thể đưa đến những hậu quả nguy hiểm cho mẹ và cho thai nhi, vì vậy những trường hợp ối vỡ non cần được theo dõi sát sao để có hướng xử trí thích hợp.

Nguyên nhân sinh bệnh

Các nghiên cứu đo động lực thực hiện trên màng ối chỉ ra rằng ở trạng thái bình thường sức căng của màng ối lớn hơn nhiều so vói áp lực mà nó phải chịu. Chỉ tới khi thai gần đủ tháng người ta mới quan sát được sự giảm độ chun giãh của màng ối để tạo điều kiện ối vỡ tự nhiên. Theo một số tác giả thì ối vỡ sớm là hậu quả của một trong hai yếu tố hoặc cơ học hoặc nhiễm khuấn.

Tất cả các yếu tố cản trở sự bình chỉnh của ngôi thai đều có thể là nguyên nhân của ối vỡ non, ối vỡ sớm: ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao, đa thai, đa ối...), do rau tiền đạo, hở eo tử cung. Viêm màng ối do các nhiễm trùng ở âm hộ âm đạo, cổ tử cung. Trong các trường hợp này thì cơn co tử cung và nhiễm khuẩn màng ối là nguyên nhân gây vỡ màng ôi. Ngoài ra còn một số yếu tố thuận lợi khác như ối vỡ sớm tăng gấp hai lần ở các trường hợp sản phụ con so lớn tuổi, thiếu vitamin c cũng tạo điều kiện đế cho ối vỡ sớm. Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta cũng không tìm thấy nguyên nhân.

Diễn biến và hậu quả

Trong phần lớn các trường hợp sau khi ối vỡ sẽ có chuyển dạ tự nhiên. Thời gian từ khi ối vỡ cho đến khi chuyến dạ gọi là thời gian tiềm tàng, đối vói trường hợp thai gần đủ tháng hay đủ tháng thì thời gian này < 24 giờ, còn trong trường hợp thai non tháng thì giai đoạn này lâu hơn. Nhiễm trùng ối là nhiễm trùng nước ối và màng ối. Màng ối có tác dụng ngăn cản không cho vi khuấn xâm nhập từ âm đạo, âm hộ lên. Khi màng ối vỡ tác dụng bảo vệ này không còn nữa sẽ dẫn đến nguy cơ bị nhiễm trùng ối. Tỷ lệ nhiễm trùng ối càng cao khi thời gian vỡ ối càng lâu. Nhiễm trùng ối sẽ dẫn đến nhiễm trùng thai, suy thai, trong thời kỳ hậu sản dễ bị nhiễm trùng hậu sản ở các mức độ khác nhau, nếu nặng có thể dẫn đến viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết. Trong một số trường hợp ngôi thai không bình chỉnh tốt ối vỡ có thế bị sa dây rau, ngoài ra ối vỡ làm cho ngôi thai không bình chỉnh tốt.

Tiên lượng cho mẹ tuỳ thuộc xem có bị nhiễm trùng ối hay không, tiên lượng cho con thường xấu vì con non tháng, nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định ối vỡ sớm không phải lúc nào cũng dễ dàng. Điều chủ yếu là xem ối có vỡ hay không để có hướng xử trí thích hợp. Một nửa các trường hợp chân đoán dê dàng do có ra nhiều nước ối có khi lẫn cả chất gây.

Hỏi bệnh sử vê tính chất ra nước ối. Trong trường hợp điển hình sản phụ khai ra nước đột ngột, nhiều khi có lẫn cả chất gây. Sau lần ra nước vẫn tiếp tục ra nước sau đó.

Khám băng mỏ vịt thây nước ối nhiều ở trong âm đạo, thấy nước ối chảy ra từ lỗ tử cung, trong trường hợp không rõ ràng có thể bảo sản phụ ho hoặc rặn sẽ thấy nước ối chảy ra.

Khám âm đạo băng tay khi cô tử cung đã mở cho ngón tay vào không sờ thấy màng ôi khi đây nhẹ đâu lên có thê thấy nước ối chảy ra. Trong một số trường hợp rất khó nếu như màng ối nằm sát da đầu. Trong trường hợp màng ối vỡ ở trên cao thì khi thăm khám âm đạo sẽ thấy nước ối ra theo tay nhưng thấy màng ối còn nguyên vẹn.

Nếu trên lâm sàng khó xác định thì cần phải làm một số xét nghiệm:

Soi ối: dùng ống soi ối sẽ không thấy màng ối mà thấy tóc thai nhi (trong ngôi chỏm) đồng thời thấy nước ối chảy ra.

Chứng nghiệm Nitrazine dựa vào sự khác nhau giữa pH âm đạo và pH của dịch nước ối. Dùng giấy thử đặt vào cùng đồ sau nếu pH kiềm thì chứng tỏ đã vỡ ối. Chứng nghiệm này sai lệch khi ối đã vỡ lâu, khi nhiễm khuẩn âm đạo, hoặc sản phụ đã dùng kháng sinh, hoặc trong âm đạo có lẫn nước tiểu.

Test dương xỉ: dùng tăm bông phết dịch nước ối lên lam kính để khô rồi soi dưới kính hiến vi sẽ cho hình ảnh giống cây dương xỉ do trong nước ối có natriclorua. Ket quả chính xác nếu như trong nước ối không lẫn máu.

Tìm các thành phần trong nước ối: soi dưói kính hiển vi tìm thấy chất gây, lông tóc của thai nhi, hoặc nhuộm với các phẩm nhuộm đặc biệt như xanh Nil, vàng acridin để tìm các tế bào biểu bì của thai.

Định lượng DAO (diamin oxydase) do rau khi tiết ra, phương pháp này chính xác tới 90%.

Đối với các trường hợp khó chuyển dạ có thể cho sản phụ nằm nghỉ ngơi và đóng khố theo dõi.

Chẩn đoán phân biệt

Són đái thường không ra nhiều nước ối và cũng không rỉ rả liên tục như trong vỡ ối.

Ra khí hư đôi khi nhiều cũng có thể nhầm lẫn với vỡ ối.

Ra nhầy ở cổ tử cung khi bắt đầu chuyển dạ chất nhầy ở cổ tử cung sẽ bị bật ra, thông thường có lẫn một ít máu hồng.

Xử trí

Đối với các trường hợp thai đủ tháng sau khi ối vỡ thường sẽ có chuyển dạ tự nhiên. Nếu chưa có chuyển dạ mà chưa có dấu hiệu nhiễm trùng ối thì có thể chờ khoảng 6 tiếng xem có chuyển dạ tự nhiên hay không. Nếu sau 6 tiếng mà chưa chuyển dạ thì có thể gây chuyển dạ bằng cách gây cơn co tử cung.

Đối với trường hợp thai còn non tháng dưới 36 tuần hoặc trọng lượng thai ước < 2000g thì tỷ lệ tử vong sau đẻ rất cao nên khuynh hướng chung là giữ thai bằng cách cho sản phụ nằm nghỉ ngơi tránh vận động nhiều, đóng băng vệ sinh vô trùng, hạn chế thăm khám âm đạo. Theo dõi nhiệt độ, công thức bạch cầu, CRP (C reactive protein), lượng nước ối ra qua âm đạo, siêu âm đánh giá tình trạng nước ối và tình trạng thai, theo dõi tình trạng thai trên monitoring. Nếu không có tình trạng nhiễm trùng, nước ối ra ít hoặc ngừng ra thì hy vọng thai tiếp tục phát triển mà không nguy hiểm gì. Ngược lại nếu có dấu hiệu nhiễm trùng (sốt, bạch cầu tăng cao, nước ối bẩn có mùi hôi...) hoặc khi theo dõi vẫn thấy nước ối ra nhiều cũng phải bắt buộc đình chỉ thai nghén.

Vấn đề dùng kháng sinh dự phòng trong ối vỡ non vẫn còn nhiều bàn cãi. Nhiều tác giả cho rằng kháng sinh dự phòng có thể làm giảm tỷ lệ các biến chứng của nhiễm trùng ối cho mẹ nhưng không đảm bảo cho thai vì thuốc chỉ qua rau thai với một nồng độ rất thấp. Mặt khác, kháng sinh dự phòng không phải lúc nào cũng ngăn cản hoàn toàn nhiễm trùng khiến ta khó phát hiện kịp thời đế có xử trí thích hợp. Chỉ nên điều trị kháng sinh trong những trường hợp có nguy cơ, nguy cơ có thể do cơ địa của mẹ như tiền sử thấp khóp cấp, bệnh van tim...

Một số tác giả đề nghị dùng corticoid trong trường hợp thai non tháng với mục đích kích thích sự trưởng thành của phổi thai nhi nhằm tránh biến chứng suy hô hấp do bệnh màng trong sau đẻ. Các thuốc giảm co chỉ có hiệu quả khi chưa có dấu hiệu chuyến dạ thực sự. Đối với sơ sinh nguy cơ nhiễm trùng là rất cao vì vậy cần cấy máu, cấy dịch ở các lỗ tự nhiên. Không cần điều trị những trẻ không bị nhiễm trùng và không non tháng. Ngược lại cần chuyển ngay xuống khoa sơ sinh nếu:

Nước ối xanh bẩn, có mùi hôi.

Mẹ sốt trên 38°c.

Suy hô hấp.

Một số dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn như giảm trương lực cơ, lách to,

viêm da, vàng da sớm...

Tóm lại ôi vỡ non là một bệnh lý thường gặp trong sản khoa cần được xử trí sớm và đúng đê tránh ối vỡ sớm các biến chứng cho mẹ và thai. Đặc biệt đối vối thai non tháng cách xử trí cân cân nhắc và tế nhị, một mặt không nên quá vội vã để cho ra đòi một thai non tháng nhưng cũng không được quá chậm trễ dễ đưa đên biên chứng nhiêm trùng ối làm xấu tiên lượng cho mẹ và thai.