Bài giảng hậu sản thường

Định nghĩa

Khi có thai, các cơ quan sinh dục và vú phát triển dần, sau khi đẻ sẽ trở lại tình trạng bình thường như khi không có thai. Thời gian trở về bình thường của cơ quan sinh dục (trừ vú vẫn phát triển tiết sữa) về mặt giải phẫu và sinh lý gọi là thời kỳ hậu sản. Thời kỳ này kéo dài khoảng 42 ngày kể từ ngay sau khi đẻ, ở những người không cho con bú, kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại.

Thay đổi ở tử cung

Thay đổi ở thân tử cung

Sau khi sổ rau, tử cung co chắc thành khối an toàn, trọng lượng tử cung lúc đó nặng khoảng 1.000g, sau 1 tuần, tử cung còn nặng khoảng 500g, cuối tuần lễ thứ 2 còn khoảng 300g, các ngày sau đó nặng 100g, đến cuối thời kỳ hậu sản trọng lượng bình thường như khi chưa có thai (50-60g).

Có 3 hiện tượng trên lâm sàng:

Sự co cứng: Sau sổ rau, tử cung co cứng lại thực hiện tắc mạch sinh lý. Trên lâm sàng tử cung là một khối chắc gọi là khối an toàn, tồn tại vài giờ sau đẻ.

Sự co bóp: Trong những ngày đầu sau đẻ, tử cung có những cơn co bóp để tống sản dịch ra ngoài. Thỉnh thoảng sản phụ có những cơn đau, sau mỗi cơn đau, sản phụ lại thấy có ít máu cục và sản dịch chảy ra ngoài qua âm đạo.

Sự co hồi tử cung: Sau khi đẻ, tử cung ở trên khớp vệ khoảng 13 cm, những ngày sau đó, đáy tử cung thấp dần, mỗi ngày co hồi khoảng 1cm, nên sau 2 tuần lễ không sờ thấy đáy tử cung trên khớp vệ nữa. Tử cung trở lại kích thước, trọng lượng và vị trí như khi chưa có thai trong vòng 4 tuần sau đẻ.

Thay đổi ở lớp cơ tử cung

Sau đẻ, lớp cơ tử cung dầy 4-5 cm. Thành trước và thành sau co chặt sát vào nhau, các mạch máu bị bóp nghẹt nên khi cắt lớp cơ tử cung sau đẻ thấy thể hiện sự thiếu máu, khác với cơ tử cung khi có thai có màu tím do tăng sinh mạch máu.

Lớp cơ tử cung mỏng dần đi do các sợi cơ nhỏ đi, ngắn lại, một số sợi cơ thoái hoá  mỡ và tiêu đi. Các mạch máu cũng co lại do sự co bóp của lớp cơ đan.

Thay đổi ở đoạn dưới tử cung và cổ tử cung

Đoạn dưới tử cung sau đẻ co lại như đèn xếp, dần dần ngắn lại, đến ngày thứ 4 sau đẻ thì thành trở lại eo tử cung.

Sau khi đẻ, đoạn dưới và cổ tử cung giãn mỏng và xẹp lại, mép ngoài cổ tử cung tương ứng với lỗ ngoài cổ tử cung thường bị rách sang 2 bên. Cổ tử cung co nhỏ lại và ngắn dần. Lỗ trong cổ tử cung đóng vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 8 sau đẻ, ống cổ tử cung được tái lập như khi chưa có thai. Lỗ ngoài cổ tử cung đóng lại chậm hơn vào ngày thứ 12, 13 sau đẻ. Ống cổ tử cung không còn hình trụ nữa, thường là hình nón, đáy ở dưới vì lỗ ngoài cổ tử cung đã bị biến dạng, từ hình tròn trở thành hình dẹt và thường hé mở.

Thay đổi ở phúc mạc và thành bụng

Vì cơ tử cung co rút và co hồi nhỏ dần lại sau đẻ, phúc mạc phủ trên tử cung cũng co lại tạo thành các nếp nhăn. Các nếp nhăn này mất đi nhanh chóng do phúc mạc co lại và teo đi.

Thành bụng: các vết rạn da vẫn tồn tại. Cơ thành bụng cũng co dần lại. Các cân và đặc biệt là cân cơ thẳng to co dần lại nhưng thành bụng vẫn nhẽo hơn trước, khi chưa có thai, đặc biệt ở những người đẻ nhiều lần, đa ối, đa thai...

Thay đổi ở niêm mạc tử cung

Rau bong ở lớp xốp, khi sổ ra ngoài rau mang theo lớp đặc, lớp màng rụng vẫn còn nguyên vẹn và sẽ phát triển phục hồi lại niêm mạc tử cung.

Lớp cơ tử cung ở vùng rau bám sẽ mỏng hơn ở các nơi khác. Khi kiểm soát tử cung thấy vùng này lõm vào, sần sùi. Ngay sau khi đẻ, vị trí rau bám có kích thước to bằng lòng bàn tay nhưng nó thu nhỏ lại nhanh chóng. Cuối tuần lễ thứ 2, nó chỉ còn lại 3 - 4 cm đường kính. Sự phục hồi hoàn toàn niêm mạc tử cung có thể kéo dài tới 6 tuần.

Ở vùng màng rau bám, không có tắc huyết như ở vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn.

Sau đẻ, niêm mạc tử cung sẽ trải qua hai giai đoạn để trở lại chức phận của niêm mạc tử cung bình thường.

Giai đoạn thoái triển: Xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ,  2 - 3 ngày đầu sau đẻ, lớp màng rụng sẽ biệt hoá thành 2 lớp. Lớp bề mặt (các ống tuyến, sản bào...) bị hoại tử và thoát ra ngoài cùng sản dịch. Lớp đáy gồm đáy tuyến vẫn còn nguyên vẹn và là nguồn gốc của niêm mạc mới.

Giai đoạn phát triển: Các tế bào trụ trong đáy các tuyến phát triển và phân bào dưới ảnh hưởng của các estrogen và Progesteron. Sau đẻ 6 tuần, niêm mạc tử cung phục hồi hoàn toàn và sẽ thực hiện chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên nếu như không cho con bú.

Thay đổi ở phần phụ, âm đạo, âm hộ

Buồng trứng, vòi trứng, dây chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình thường về chiều dài, hướng và vị trí.

Âm hộ và âm đạo bị giãn căng trong khi đẻ cũng co dần lại và 15 ngày sau sẽ trở lại bình thường.

Màng trinh sau khi đẻ bị rách chỉ còn lại di tích của màng trinh.

Thay đổi ở hệ tiết niệu

Sau khi đẻ, không chỉ thành bàng quang bị phù nề và xung huyết mà còn xung huyết ở dưới niêm mạc bàng quang. Bàng quang còn có hiện tượng tăng dung tích và mất nhạy cảm tương đối với áp lực của lượng nước tiểu ở trong bàng quang. Vì vậy, sau đẻ cần phải theo dõi hiện tượng bí đái, đái sót. Tác dụng gây liệt cơ của thuốc mê, đặc biệt là gây tê tuỷ sống, rối loạn chức năng thần kinh tạm thời của bàng quang là các yếu tố góp phần thêm vào. Bàng quang bị chấn thương cộng thêm bể thận và niệu quản bị giãn tạo ra những điều kiện thuận lơị cho nhiễm trùng đường niệu sau đẻ phát triển. Bể thận và niệu quản bị giãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2-8 tuần.

Thay đổi ở vú

Vú sau đẻ phát triển nhanh, 2 vú căng lên, to và rắn chắc. Núm vú to, dài ra, các tĩnh mạch dưới da vú nổi lên rõ rệt. Các tuyến sữa phát triển to lên, nắn thấy rõ ràng, có khi lan tới tận nách. Sau khoảng 2-3 ngày vú tiết ra sữa gọi là hiện tượng xuống sữa. Cơ chế của hiện tượng xuống sữa là sau đẻ, nồng độ estrogen tụt xuống đột ngột, Prolactin được giải phóng và tác động lên tuyến sữa gây ra sự tiết sữa.

Sự tiết sữa được duy trì bởi động tác mút đầu vú, nó kích thích thuỳ trước tuyến yên tiết Prolactin liên tục. Mặt khác, do tác dụng của động tác mút vú, thuỳ sau tuyến yên tiết ra oxytocin làm cạn sữa ở tuyến bài tiết sữa.

Sự co hồi tử cung

Sau đẻ, tử cung cao trên khớp mu 13 cm, trung bình mỗi ngày tử cung co hồi 1 cm, ngày đầu có thể co nhanh hơn 2 - 3 cm và sau đẻ 12 - 13 ngày không thấy đáy tử cung trên khớp vệ.

Vì trong tử cung vẫn còn máu cục và sản dịch, nên thỉnh thoảng tử cung có những cơn co bóp mạnh để tống máu cục và sản dịch ra ngoài gây ra những cơn đau ở tử cung, ở người con so thường ít gặp vì chất lượng cơ tử cung còn tốt, tử cung luôn luôn co chặt lại. Các cơn đau tử cung thường gặp ở người con rạ, mức độ đau nhiều hay ít tuỳ theo cảm giác của mỗi người, nhưng càng đẻ nhiều lần càng đau vì chất lượng cơ tử cung yếu dần, tử cung cần phải co bóp mạnh hơn các lần trước để đẩy máu cục và sản dịch ra ngoài. Đôi khi, các cơn đau tử cung này cần phải dùng thuốc giảm đau vì cường độ quá mạnh. Ở một số sản phụ, các cơn đau này có thể kéo dài nhiều ngày. Các cơn đau tử cung đặc biệt cũng có thể gặp khi cho trẻ bú do oxytocin được giải phóng ra nhiều. Thông thường các cơn đau giảm dần về cường độ và sản phụ thấy dễ chịu vào ngày thứ 3 sau đẻ.

Sau đẻ cần phải theo dõi sự co hồi tử cung bằng cách đo chiều cao tử cung, tính từ khớp mu tới đáy tử cung. Sự co hồi tử cung phụ thuộc vào:

Ở người con so tử cung co hồi nhanh hơn ở người con rạ.

Ở người đẻ thường co nhanh hơn người mổ đẻ.

Người cho con bú co nhanh hơn người không cho con bú.

Tử cung bị nhiễm khuẩn co chậm hơn tử cung không bị nhiễm khuẩn.

Bí đái, táo bón sau đẻ tử cung bị đẩy lên cao và co hồi chậm.

Trên lâm sàng nếu thấy tử cung co hồi chậm, tử cung còn to và đau, bệnh nhân sốt, sản dịch hôi cần phải nghĩ tới nhiễm khuẩn hậu sản.

Sản dịch

Là dịch từ buồng tử cung và đường sinh dục chảy ra ngoài trong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản.

Thành phần

Sản dịch được tạo nên bởi máu cục và máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung, nhất là từ vùng rau bám, các mảnh ngoại sản mạc, các sản bào, các tế bào biểu mô ở cổ tử cung và âm đạo bị thoái hoá bong ra.

Tính chất

Trong 3 ngày đầu, sản dịch toàn máu loãng và máu cục nhỏ nên có màu đỏ sẫm. Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8, sản dịch loãng hơn, chỉ còn là một chất nhầy lẫn ít máu nên có màu lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ 9 trở đi, sản dịch chỉ còn là một  dịch trong. Bình thường, trong sản dịch không bao giờ có mủ, nhưng khi đi qua âm đạo, âm hộ, sản dịch mất tính chất vô khuẩn và có thể bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh.

Mùi

Sản dịch có mùi tanh nồng, pH kiềm, nếu bị nhiễm khuẩn sẽ có mùi hôi.

Khối lượng

Thay đổi tuỳ người. Trong 10 ngày đầu, trung bình sản dịch có thể ra tới 1500g, đặc biệt ngày thứ nhất và ngày thứ hai ra nhiều, có thể lên đến 1000g. Các ngày sau sản dịch ít dần, sau 2 tuần sản dịch sẽ hết hẳn.

Ở người con so, sản dịch hết nhanh vì tử cung co hồi nhanh hơn.

Ở người mổ đẻ, sản dịch thường ít hơn so với người đẻ thường.

Trên lâm sàng, 3 tuần sau đẻ ở một số sản phụ có thể ra một ít máu, đó là hiện tượng kinh non do niêm mạc tử cung phục hồi sớm.

Sự xuống sữa

Trong thời kỳ có thai, có thể đã có sữa non. Sau đẻ 2-3 ngày đối với con rạ, 3-4 ngày đối với con so, dưới tác dụng của Prolactin, 2 vú sẽ căng to và tiết sữa, gọi là hiện tượng xuống sữa. Khi xuống sữa, sản phụ thấy người khó chịu, sốt nhẹ (£  380C), hai vú căng tức, rắn chắc, mạch hơi nhanh. Các hiện tượng này mất đi sau khi sữa được tiết ra.

Sữa non được tiết ra trong 3 ngày đầu sau đẻ, có màu vàng chanh, chứa nhiều muối khoáng và Protein (globulin và kháng thể), ít đường và mỡ. Sữa non phù hợp với trẻ sơ sinh trong những ngày đầu. Về sau sữa tiết ra sẽ đặc hơn, ngọt hơn, đó là sữa mẹ bình thường.

Các hiện tượng khác

Cơn rét run

Ngay sau đẻ, sản phụ có thể lên cơn rét run, đó là cơn rét run sinh lý, mạch, nhiệt độ, huyết áp vẫn bình thường.

Bí đại tiểu tiện

Sau đẻ, sản phụ có thể bí đại tiểu tiện do nhu động của ruột bị giảm, do chuyển dạ kéo dài, ngôi thai đè vào bàng quang.

Các hiện tượng khác về toàn thân

Mạch thường chậm lại 10 nhịp/phút và tồn tại 5-6 ngày sau đẻ.

Nhiệt độ bình thường không thay đổi.

Huyết áp trở lại bình thường sau đẻ 5-6 giờ.

Nhịp thở chậm lại và sâu hơn do cơ hoành không bị đẩy lên cao nữa.

Máu: Những ngày đầu sau đẻ, Hemoglobin, Hematocrit, hồng cầu hơi giảm so với trước khi chuyển dạ đẻ do lượng máu bị mất đi trong chuyển dạ đẻ. Sau 1 tuần lễ, khối lượng máu trở lại gần bằng trước khi có thai. Cung lượng tim còn tăng cao ít nhất 48 giờ sau đẻ. Sau đẻ 2 tuần, các thay đổi này trở lại giá trị bình thường.

Số lượng bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu hạt tăng lên. Fibrinogen và tốc độ lắng máu còn cao ít nhất 1 tuần sau đẻ.

Trọng lượng cơ thể: Sau đẻ sản phụ có thể sụt 3-5 kg do sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch.

Nếu không cho con bú, có thể có kinh lại lần đầu tiên sau 6 tuần sau đẻ và đó cũng là chấm dứt thời kỳ hậu sản, kỳ kinh nguyệt đầu thường nhiều và kéo dài hơn các kỳ kinh bình thường.

Chăm sóc ngay sau khi đẻ

Trong 2 giờ đầu ngay sau khi đẻ cần theo dõi tình trạng toàn thân của sản phụ để phát hiện sớm tình trạng choáng mất máu hoặc choáng sản khoa. Theo dõi mạch, đo huyết áp, xoa đáy tử cung để xác định khối an toàn của tử cung sau đẻ. Đánh giá lượng máu chảy qua âm đạo 15 phút một lần, ít nhất trong thời gian 1 giờ sau đẻ.

Cần phát hiện sớm và xử trí sớm đờ tử cung và chảy máu sau đẻ. Tử cung co chặt lại thành khối an toàn. Nếu khám thấy mất khối an toàn, tử cung mềm nhão, đáy tử cung cao dần lên trên rốn là có máu chảy đọng lại trong buồng tử cung.

Cần đánh giá lượng máu chảy sau đẻ. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ có thể do sót rau, đờ tử cung hoặc chấn thương đường sinh dục. Máu có thể chảy ra ngoài qua đường âm đạo hoặc đọng lại trong buồng tử cung mà không chảy ra ngoài.

Chăm sóc về tinh thần

Cuộc đẻ là một biến động lớn về giải phẫu và sinh lý, đồng thời cũng là một biến động về mặt tình cảm, cuộc sống của người phụ nữ. Vì vậy cần chú ý chăm sóc động viên sản phụ, giải thích cho sản phụ yên tâm, không lo lắng sau cuộc đẻ, nhất là ở những cuộc đẻ không phù hợp ý muốn của sản phụ.

Đảm bảo điều kiện vệ sinh tốt cho sản phụ

Buồng nằm thoáng mát về mùa hè, đủ ấm về mùa đông, sạch sẽ, yên tĩnh. Phải có buồng điều trị cách lý cho các sản phụ bị những bệnh nhiễm khuẩn, bệnh truyền nhiễm để tránh sự lây chéo cho các sản phụ khác và có nhân viên phục vụ riêng.

Hạn chế sự thăm hỏi của thân nhân để sản phụ được nghỉ ngơi và để tránh mang bệnh đến cho sản phụ và trẻ sơ sinh.

Theo dõi sản phụ

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp sát trong 6 giờ đầu.

Các ngày sau theo dõi hàng ngày để phát hiện sớm các dấu hiệu của nhiễm khuẩn hậu sản.

Theo dõi sự co hồi tử cung:  đo chiều cao tử cung trên khớp vệ và sờ nắn tử cung để đánh giá:

Tử cung co hồi tốt hay xấu.

Mật độ tử cung chắc hay mềm.

Di động tử cung hay sờ nắn tử cung có đay hay không đau.

Nếu tử cung co hồi chậm, mật độ mềm, ấn đau là tử cung bị nhiễm khuẩn, cần được điều trị sớm.

Theo dõi sản dịch: Bằng cách xem khố hàng ngày của sản phụ để đánh giá:

Số lượng sản dịch nhiều hay ít.

Có bị bế sản dịch không (không thấy có sản dịch).

Màu sắc của sản dịch.

Mùi sản dịch không hôi, nếu có mùi hôi là có nhiễm khuẩn.

Theo dõi đại, tiểu tiện: Sau đẻ sản phụ dễ bị bí đái, táo bón do tình trạng giảm nhu động ruột và liệt cơ bàng quang. Nếu sau đẻ 12 giờ mà sản phụ không tự đái được mặc dù đã được điều trị nội khoa như xoa vùng bàng quang, chườm nóng, châm cứu... thì phải thông bàng quang sau đó bơm vào bàng quang 5-10ml dung dịch Glycerin borat 5% để kích thích sự co bóp của bàng quang. Nếu vẫn chưa tự đái được thì các ngày sau phải rửa bàng quang, sau đó bơm Glycerin borat vào cho đến khi nào sản phụ tự đái được.

Nếu sản phụ bị táo bón cần cho thuốc nhuận tràng, sau 3 ngày không đi ngoài được phải thụt tháo phân hoặc bơm Microlax vào trực tràng. Chú ý, đối với sản phụ sau đẻ không được dùng thuốc tẩy mạnh.

Chăm sóc

Làm thuốc ngoài: rửa sạch vùng âm hộ, tầng sinh môn và hậu môn cho sản phụ ít nhất 2 lần bằng nước chín hoặc dung dịch sát khuẩn nhẹ (Betadin, Providine), sau đó thay khố vô khuẩn. Không được thụt rửa âm đạo vì cổ tử cng trong những ngày đầu sau đẻ chưa đóng lại, nước có thể qua cổ tử cung vào buồng tử cung gây nhiễm trùng ngược dòng.

Đối với những trường hợp có cắt, khâu tầng sinh môn, sau khi làm thuốc phải thấm khô, đóng khố sạch.

Chú ý: Làm thuốc ngoài thì rửa từ phía âm hộ xuống hậu môn chứ không làm ngược lại.

Chăm sóc vú: Giữ đầu vú sạch sẽ để tránh nhiễm khuẩn. Khuyên sản phụ cho con bú sớm ngay sau đẻ khi có thể trả con nằm cùng mẹ để kích thích tiết sữa và làm cho tử cung co tốt hơn.

Khi có hiện tượng tắc tia sữa cần phải day, vắt sữa hoặc hút sữa để đề phòng tắc tia sữa dẫn đến áp xe vú. Nếu có nứt kẽ đầu vú, phải cho trẻ ngừng bú bên đó, rửa sạch đầu vú, thấm khô và bôi Glycerin borat 5%.

Chế độ vệ sinh, vận động, dinh dưỡng

Có thể tắm vào ngày thứ 3 sau đẻ bằng cách dội nước. Không tắm ở nơi gió lùa, ngâm mình trong bồn nước vì cổ tử cung còn mở.

Cần tránh giao hợp trong thời kỳ hậu sản vì dễ gây nhiễm khuẩn.

Ăn uống đầy đủ, kiêng các chất kích thích như rượu, chè, cà phê, thuốc lá...

Ngủ đầy đủ để nhanh hồi phục sức khoẻ và đủ sữa nuôi con.

Chế độ mặc:  quần áo rộng rãi, sạch, thoáng, không mặc quần áo quá chật.

Chế độ vận động: bất động trong 24 giờ đầu, sau đẻ 6 - 8 giờ nằm bất động tại giường nhưng có thể trở mình, co duỗi chân tay. Có thể tập thể dục nhẹ nhàng để tránh táo bón ; giúp ăn ngon và làm cho cơ thành bụng chóng hồi phục trở lại bình thường. Một tuần sau đẻ có thể làm việc nhẹ nháng. Tránh lao động nặng, mang xách nặng trong thời kỳ hậu sản để khỏi gây sa sinh dục.