Bài giảng rau tiền đạo

2012-11-01 01:04 PM

Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ một phần nhỏ bám vào đoạn dưới, không gây chảy máu, thường hay gây vỡ ối sớm. Đa số được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Gọi là rau tiền đạo khi rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung, gây chảy máu và làm cho ngôi bình chỉnh không tốt, gây đẻ khó.

Tỷ lệ mắc bệnh và yếu tố thuận lợi

Rau tiền đạo chiếm khoảng 0,5 - 1% trong tổng số đẻ (theo thống kê của viện BVBM &TSS năm 1997 với 7643 trường hợp đẻ).

Tỷ lệ tử vong do rau tiền đạo khoảng 1,16% tại viện BVBM &TSS năm 1961. Nhưng do tiến bộ của y học, tỷ lệ này ngày càng giảm do công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu được tổ chức tốt, nhất là kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức và chẩn đoán sớm rau tiền đạo đã có nhiều tiến bộ. Trong 7643 trường hợp đẻ tại viện BVBM &TSS năm 1997, không có tử vong do rau tiền đạo.

Người ta thấy rau tiền đạo hay gặp ở các bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần hoặc có tiền sử mổ lấy thai, tử cung bất thường (dị dạng, có u xơ). Tuy nhiên nhiều trường hợp rau tiền đạo xuất hiện ở cả người con so.

Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ở thành thị và nông thôn cũng như tuổi tác và nghề nghiệp, trình độ văn hoá của sản phụ.

Trong cấp cứu sản khoa thì việc chẩn đoán và xử trí đúng rau tiền đạo có một tầm quan trọng đặc biệt nhằm ngăn chặn một trong năm tai biến sản khoa là tai biến chảy máu.

Phân loại rau tiền đạo theo vị trí giải phẫu của bánh rau

Rau bám thấp

Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ một phần nhỏ bám vào đoạn dưới, không gây chảy máu, thường hay gây vỡ ối sớm. Đa số được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau:  đo màng dưới 10 cm, từ bờ bánh rau tới vòng Banld.

Rau bám bên

Phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới nhưng bờ rau chưa tới cổ tử cung. Chảy máu nhẹ.

Rau bám mép

Còn gọi là bám bờ. Bờ bánh rau đã tới cổ tử cung nhưng chưa che lấp cổ tử cung, chảy máu vừa.

Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn

Còn gọi là trung tâm không hoàn toàn. Bánh rau che lấp một phần của diện lỗ cổ tử cung, khi thăm âm đạo sẽ thấy cả múi rau và màng rau, chảy máu nhiều.

Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

Bánh rau che kín cả lỗ cổ tử cung khi tử cung đã mở. Thăm âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không thấy màng rau, chảy máu rất nhiều.

Về phương diện giải phẫu, tỷ lệ rau tiền đạo là 25% nhưng về mặt lâm sàng, nếu chỉ kể 4 loại có chảy máu thì tỷ lệ thấp hơn nhiều (khoảng 0,5-1%).

Chẩn đoán rau tiền đạo

Trong ba tháng cuối

Cơ năng

Chảy máu là triệu chứng chính với các tính chất sau:  đột ngột, không nguyên nhân, không đau bụng, máu đỏ loãng, có thể có máu cục, lượng máu có thể nhiều hoặc ít và có thể tự cầm máu mặc dù không điều trị rồi lại có đợt tái phát, lần sau mất máu nhiều hơn lần trước nếu thai càng gần đủ tháng.

Toàn thân

Thể trạng mất máu làm sản phụ xanh xao. Nếu được điều trị kịp thời sẽ hạn chế nguy cơ chảy máu. Đo huyết áp, xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố sẽ biết được thiếu máu nặng hay nhẹ.

Thực thể

Nắn thấy ngôi thai bất thường: Ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng.

Nghe tim thai: Nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi không nghe thấy tim thai.

Thăm âm đạo: Thấy ngôi còn cao, cổ tử cung có thể bị lệch, bên bị lệch là nơi rau bám. Qua túi cùng, giữa ngôi và ngón tay có cảm giác thấy một lớp đệm  dày khác với ối đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.

Không nên thô bạo khi khám - nhất là cho ngón tay vào lỗ cổ tử cung để tìm bánh rau sẽ gây chảy máu.

Các triệu chứng khi chưa chuyển dạ chỉ có thể nghi ngờ là rau tiền đạo, nếu cần thiết, đặt mỏ vịt để loại trừ các trường hợp không phải chảy máu từ trong buồng tử cung như polype cổ tử cung, ung thư cổ tử cung chảy máu v.v.

Tiến triển

Khó lường trước, đa số chảy máu trong rau tiền đạo trung tâm và bán trung tâm phải can thiệp. Vì vậy gây đẻ non do các nguyên nhân vỡ ối non, sa dây rau, nhiễm khuẩn nhẹ.

Khi chuyển dạ

Cơ năng

Chảy máu đỏ tươi, lượng máu có thể rất nhiều hoặc ít tuỳ từng trường hợp. Chảy máu ồ ạt thường gặp nhiều trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Nếu tiền sử có các đợt chảy máu ít một, tái phát thì hay gặp trong rau tiền đạo bán trung tâm, loại bám mép, bám thấp.

Toàn thân

Nếu chảy máu nhiều, thể trạng suy sụp nhanh, truỵ mạch. Điều này còn phụ thuộc vào kết quả điều trị và chăm sóc sản phụ khi nằm viện trong ba tháng cuối.

Thực thể

Nắn thấy ngôi thai bất thường (73,3%) ngôi đầu cao lỏng, 14,3% ngôi ngang, 13,4% ngôi ngược (thống kê của viện BVBM&TSS từ 1961 - 1969).

Tim thai: Có thể biến đổi tuỳ thuộc vào lượng máu nhiều hay ít, giúp cho hướng xử trí.

Thăm âm đạo: Sờ thấy các múi rau bịt kín cổ tử cung là trung tâm hoàn toàn, nếu sờ thấy cả múi rau và đầu ối là loại bán trung tâm. Nếu sờ thấy bờ bánh rau, bánh rau không che lấp cổ tử cung là loại bám mép, nếu chỉ thấy màng ối dày cứng là loại bám bên. Việc chẩn đoán có thể khó khăn khi cổ tử cung chưa mở. Kinh nghiệm cho thấy rằng loại bán trung tâm, bám mép, bám bên hay có các đợt chảy máu tái phát từng đợt. Trái lại, chưa chảy máu lần nào trong ba tháng cuối, chỉ chảy máu  lúc bắt đầu chuyển dạ và chảy máu ồ ạt và rất nhiều là loại rau tiền đạo trung tâm.

Chú ý: Rất dễ nhầm cục máu với các múi rau, sẽ có thái độ xử trí sai.

Thái độ xử trí

Trong ba tháng cuối

Tuỳ thuộc vào chảy máu  nhiều hay chảy máu ít, thai còn non hay ước lượng trọng lượng thai trên 2.000g.

Thai chưa được tám tháng: Cân nặng dưới 2000g, thường khó nuôi, nếu ra máu một lần rồi cầm hẳn hoặc ra máu nhiều lần nhưng ít, không ảnh hưởng tới mẹ thì cho sản phụ nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, thuốc giảm co và theo dõi tới khi đủ tháng. Nếu ra huyết nhiều khó giữ thai đến đủ tháng và cần cứu mẹ thì chọc ối (trừ rau tiền đạo trung tâm) để cầm máu, gây chuyển dạ.

Khi thai đã được tám tháng, ước lượng trên 2000g, có khả năng sống được, nếu chảy máu tái diễn nhiều lần thì nên mổ lấy thai, không nên chờ tới khi chuyển dạ vì thường chảy máu rất nhiều khi chuyển dạ, khó cứu con.

Khi chuyển dạ

Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Mổ lấy thai, kể cả khi thai đã chết hoàn toàn để cứu me.

Rau tiền đạo các thể còn lại thì: Bấm ối, xé rộng màng ối để cầm máu. Nếu không cầm được máu thì mổ lấy thai.

Khi mổ lấy thai cần chú ý: Nếu diện rau bám chảy máu, có thể khâu cầm máu bằng các mũi chỉ catgut chữ X hoặc chữ U. Nếu vẫn không cầm được máu thì tiến hành cắt động mạch tử cung mà vẫn chảy máu thì tiến hành cắt tử cung bán phần thấp đối với người con rạ hoặc thắt động mạch hạ vị đối với người con so. Nếu không có khả năng làm thủ thuật thì cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ.

Thời kỳ sổ rau: Nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung (chú ý đoạn dưới tử cung nơi rau bám) và cho thuốc co dạ con. Nếu vẫn không kết quả, phải cắt tử cung bán phần thấp dưới chỗ rau bám.

Người mẹ cần được theo dõi toàn trạng, số lượng hồng cầu huyết sắc tố, nếu thiếu máu phải truyền máu.

Trẻ sơ sinh phải được chăm sóc đặc biệt vì thường non tháng.

Đề phòng bệnh

Biện pháp nhằm phát hiện sớm rau tiền đạo

Quản lý thai nghén tốt: Có mạng lưới theo dõi, quản lý thai từ cơ sở cấp phường, cấp xã trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng.

Tuyên truyền các biện pháp tránh thai cho phụ nữ và nam giới nhằm thực hiện kế hoạch hoá gia đình, đẻ ít, tránh có thai ngoài ý muốn tức là hạn chế các thủ thuật nạo, hút thai.

Tổ chức khám và điều trị phụ khoa cho phụ nữ, nhất là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ bị viêm sinh dục.

Đề phòng các tai biến của rau tiền đạo

Điều trị tích cực cho các sản phụ được chẩn đoán là rau tiền đạo:  nằm viện, nghỉ ngơi, thuốc men...

Đào tạo và đào tạo lại đội ngũ cán bộ y tế có khả năng xử trí rau tiền đạo trong các lĩnh vực:  sản khoa, gây mê hồi sức và sơ sinh nhằm hạn chế và tiến tới xoá bỏ hoàn toàn tại biến do rau tiền đạo gây ra.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng sổ rau thường và hậu sản thường

Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc chuyển dạ, tiếp theo sau giai đoạn mở cổ tử cung và giai đoạn sổ thai. Nếu 2 giai đoạn trước diễn ra bình thường thì tiên lượng của sản phụ lúc này phụ thuộc vào diễn biến của giai đoạn này.

Bài giảng u xơ tử cung và thai nghén

Xoắn cuống nhân xơ: cũng có thể gặp trong những trường hợp u xơ dưới phúc mạc. Triệu chứng xoắn cuống nhân xơ giống như xoắn cuống của u nang buồng trứng.

Bài giảng sa sinh dục

Sa sinh dục là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau âm đạo và trực tràng.

Bài giảng tia xạ và thai nghén

Giai đoạn sắp xếp tổ chức: giai đoạn này có thể kéo dài đến 12 tuần tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối. Đây là giai đoạn đầy kịch tính, thai vô cùng nhạy cảm với tia X

Bài giảng tử vong của bà mẹ và trẻ sơ sinh

Các biến chứng của thai nghén và quá trình sinh đẻ là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và ảnh hưởng sức khoẻ nghiêm trọng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại các nước đang phát triển.

Bài giảng chẩn đoán dị dạng trước sinh

Trong gia đình có người bị mắc bệnh di truyền, đặc biệt lưu ý các bệnh di truyền liên quan đến giới tính, bệnh lý chuyển hoá và một số tình trạng thiếu hụt miễn dịch di truyền.

Bài giảng ung thư tử cung, cổ tử cung và thai nghén

Ung thư thân tử cung bắt nguồn từ lốp cơ của tử cung nhưng cũng tác động đến môi trường buồng tử cung cũng như khi khối u phát triển sẽ chèn ép

Bài giảng đau bụng kinh (thống kinh)

Thống kinh là hành kinh có đau bụng, đau xuyên ra cột sống, lan xuống hai đùi, lan ra toàn bộ bụng, kèm theo có thể đau đầu, căng vú, buồn nôn, thần kinh bất ổn định.

Bài giảng vô kinh (không hành kinh)

Theo định nghĩa, vô kinh là hiện tượng không hành kinh qua một thời gian quy định. Thời gian ấy là 18 tuổi đối với vô kinh nguyên phát, là 3 tháng nếu đã từng hành kinh đều, hoặc 6 tháng nếu đã từng hành kinh không đều trong tiền sử, đối với vô kinh thứ phát.

Những thay đổi giải phẫu sinh lý của phụ nữ khi có thai

Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng, thượng thận, tuỵ, và sinh dục.

Bài giảng sự chuyển dạ

Cho tới nay người ta chưa biết rõ ràng và đầy đủ những nguyên nhân phát sinh những cơn co chuyển dạ. Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giải trình, có một số giả thuyết được chấp nhận.

Bài giảng chăm sóc và quản lý thai nghén

Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt là 24 giờ đầu sau khi sinh mà nguyên nhân chảy máu là chiếm hàng đầu.

Bài giảng nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung). Có rất nhiều loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản: Tụ cầu, liên cầu, E. Coli, các vi khuẩn kị thí như Clostridium, Bacteroides.

Bài giảng chửa trứng

Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau, nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu không phát triển theo kịp.

Bài giảng đẻ khó do cơn co tử cung

Áp lực cơn co tử cung tính bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal(KPa) (1mmHg = 0,133 KPa). Đơn vị Montevideo (UM) bằng tính của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co trong 10 phút).

Bài giảng Sarcoma tử cung

Sarcoma tử cung thì hiếm, chỉ chiếm 1-3% các trường hợp ung thư tử cung, tuy nhiên mức độ nguy hiêm và tái phát cao, thậm chí ngay cả khi bệnh mới ở giai đoạn đầu, chỉ giới hạn ở tử cung, khiến nó trở thành một trong số những bệnh ác tính trầm trọng nhất trong phụ khoa.

Bài giảng sự thụ thai, làm tổ và phát triển của trứng

Giới tính của thai được quyết định ngay khi thụ tinh. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính Y thì sẽ phát triển thành thai trai. Ngược lại nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X.

Bài giảng viêm ruột thừa khi mang thai

Chẩn đoán viêm ruột thừa trong lúc mang thai thường khó khăn hơn bình thường vì điểm đau không điển hình; đặc biệt nếu viêm ruột thừa xảy ra trong chuyển dạ.

Bài giảng vô sinh

Bình thường sau một năm chung sống khoảng 80 – 85% các cặp vợ chồng có thể có thai tự nhiên. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng 8 – 15 % các cặp vợ chồng.

Bài giảng ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là khối u ác tính đứng hàng thứ hai sau ung thư vú, thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ của cổ tử cung.

Bài giảng rau bong non

Cường độ cơn co tử cung bình thường, trương lực hơi tăng nhưng khó nhận thấy. Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ kiểm tra bánh rau: máu cục sau rau lõm vào bánh rau.

Bài giảng thiếu máu và thai nghén

Thiếu máu trong thai nghén chiếm từ 10 - 15% thiếu máu nặng chiếm 1/5 trường hợp tổng số thiếu máu trong thai kỳ. Bệnh lý thiếu máu sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ và thai nhi (có thể suy thai, đẻ non...).

Bài giảng suy thai cấp tính trong chuyển dạ

Suy thai cấp tính là một tình trạng đe doạ sinh mạng thai, sức khoẻ thai và tương lai phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ sau này. Suy thai cấp tính là nguyên nhân của 1/3 số trường hợp tử vong chu sinh.

Bài giảng chăm sóc trẻ sơ sinh

Đội ngũ nhân viên tham gia chăm sóc- hồi sức trẻ sơ sinh phải có mặt ở phòng sinh trước khi thai sổ, kiểm tra lại các trang thiết bị, dụng cụ để tiếp nhận trẻ sơ sinh và có thể hồi sức ngay khi cần.

Bài giảng u nang buồng trứng và thai nghén

Khi bị xoắn, triệu chứng như xoắn cuống nang của khối u buồng trứng ỏ ngoài thời kỳ thai nghén, gây nên hội chứng cấp cứu bụng ngoại khoa và phải xử trí cấp cứu.