Bài giảng nôn do thai nghén

Nôn do thai nghén được định nghĩa là sự xuất hiện những cơn buồn nôn đơn thuần hay kết hợp với vài lần nôn vào lúc đầu của thời kỳ thai nghén. Nôn do thai nghén thường  gặp  giữa  6 - 14 tuần mất kinh, ít khi tồn tại qua tuần thứ 16. Trạng thái toàn thân vẫn giữ được và tiến triển tự nhiên khỏi. Đây là nôn chức năng, nghĩa là loại trừ mọi nguồn gốc thực thể. Khi nôn trở nên nghiêm trọng hay còn kéo dài sau 3 tháng đầu thì đó là những nôn nặng, đôi khi còn gọi là nôn không cầm được ( hyperemesis gravidium).

Dịch tể học

Khoảng 40 - 65% phụ nữ có thai có nôn do thai nghén và trong số  đó có 15 đến 20% kéo dài một ít quá 14 tuần mà không thực sự trở thành những chứng nôn nặng. Những chứng nôn nặng này thì ít gặp, tần suất khoảng 2,5 phần nghìn.

Các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây nôn chưa rõ, nhưng người ta tin rằng nó có liên quan đến nồng độ hormon tăng cao trong 3 tháng đầu của thai nghén mà chủ yếu là nồng độ estrogen, progesteron và HCG.

Các yếu tố nguy cơ thường gặp là:

Nôn do thai hay gặp ở con so hơn con rạ.

Mẹ ở chung với gia đình.

Nếu lần đầu thai nghén có nôn thì nguy cơ sẽ cao hơn cho lần sau.

Sinh lý bệnh

Trung tâm nôn điều khiển phản xạ nôn ở trong cấu tạo lưới của tuỷ sống. Nó được kích thích do các xung động nội tạng dạ dày - ruột. Ở sàn não thất lớn, có những cơ quan nhận cảm hoá học, chúng kích hoạt trung tâm để đáp lại những bất thường về chuyển hoá hay dưới tác động của chất gây nôn. Những cơn nôn được báo trước bởi những cơn buồn nôn do sự trào ngược những thứ chứa trong tá tràng lên dạ dày, dẫn đến một loạt những co thắt ở bụng, cơ hoành với thanh môn khép kín, và chất chứa ở dạ dày trào lên phần dưới thực quản. Sau cùng bụng co mạnh và cơ hoành hạ thấp gây ra một tăng mạnh áp lực trong ổ bụng khiến cho nôn.

Chẩn đoán 

Trên lâm sàng tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà người ta chia ra nôn nhẹ và nôn nặng:

Nôn nhẹ

Loại này hay gặp hơn. Sau khi tắt kinh vài tuần thai phụ cảm thấy tăng tiết nước bọt, buồn nôn và nôn vào buổi sáng, hoặc khi ăn hoặc ngửi thấy thức ăn lạ. Toàn thân ít thay đổi, có thể bị sút ít. Tự khỏi sau tháng thứ 3.

Nôn nặng

Hay còn gọi là nôn không cầm được, điều trị khó khăn, ảnh hưởng đến sức khoẻ của thai phụ, có khi phải đình chỉ thai nghén.

Bệnh cảnh có thể bắt đầu từ nôn nhẹ hay đột ngột, và có thể chia làm 3 thời kỳ:

Thời kỳ nôn: nôn liên tục, ăn gì cũng nôn, nôn ra cả mật xanh, mật vàng.

Thời kỳ suy dinh dưỡng: do hậu quả của nôn dẫn đến suy dinh dưỡng và mất nước. Bệnh nhân gầy mòn,mắt lõm, da nhăn nheo, bụng lõm hình thuyền, mạch nhanh 100-120lần/ phút.

Thời kỳ biến cố thần kinh: Đây là hậu quả của quá trình suy dinh dưỡng và mất nước kéo dài. Thai phụ lơ mơ, mê sảng, thở nhanh nông 40-50lần/ phút. Mạch nhanh, tiểu ít hoặc vô niệu và bệnh nhân có khi chết trong hôn mê, co giật. Thời kỳ này ngày nay hiếm gặp.

Xét nghiệm

Hồng cầu và Hct tăng.

Dự trữ kiềm giảm.

Ure máu tăng.

Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng

Mức độ nôn.

Mất nước.

Hôn mê.

Chẩn đoán phân biệt

Chửa trứng: đa số có nôn mửa, siêu âm và (hCG giúp chẩn đoán phân biệt

Một số nguyên nhân thuộc về tiêu hoá: Viêm ruột thừa, viêm dạ dày, viêm túi mật, viêm tuỵ, tắc ruột hay còn là một sự kết hợp một ung thư tiêu hoá và một thai nghén.

Nguyên nhân thuộc gan: Viêm gan virus, chứng thoái hoá mở cấp tính do thai nghén mà nếu không biết thì tiến triển của nó rất nghiêm trọng. Sau một vài tiến triển: khó chịu, buồn nôn, nôn, rồi bệnh nặng lên nhanh chóng: vàng da rồi bệnh não - gan và các biến chứng ngoài gan của nó như: thiểu năng thận, rối loạn chức năng đông chảy máu, xuất huyết tiêu hoá, viêm tuỵ cấp, hội chứng HELLP.

Nguyên nhân thần kinh: Viêm màng não, tăng áp lực nội sọ... khi thăm khám một phụ nữ có thai mà có nôn cần phải soi đáy mắt để khỏi bỏ qua đến một u não mà có thể là nguyên nhân tử vong trong quá trình thai nghén.

Điều trị 

Các chứng buồn nôn và nôn do thai nghén phần nhiều có thể kiềm chế được chỉ bằng những biện pháp vệ sinh ăn uống. Chỉ khi những biện pháp đó không đủ thì mới dùng đến thuốc.

Biện pháp vệ sinh ăn uống 

Sau khi làm yên lòng các bệnh nhân, thay đổi chỗ ở cho phù hợp, nếu mùi bếp núc làm khó chịu thì nhờ người khác chuẩn bị bữa ăn và cần cho họ một vài lời khuyên đơn giản, chia lượng thức ăn làm nhiều bữa nhỏ, có nhiều hydrocarbon và ít mở, đặc biệt khuyên thai phụ ăn lạnh:

2 ngày đầu ngậm sữa đá.

2 ngày sau uống sữa ướp lạnh, pha đậm dần để nâng cao giá trị dinh dưỡng, uống ít một và nhiều lần.

2 ngày tiếp theo cho bệnh nhân ăn súp.

Nếu không chấp nhận trở lại ngậm sữa đá.

Nếu chấp nhận thì 2 ngày sau uống sữa ướp lạnh pha đặc hơn, cũng ăn ít một và nhiều lần trong ngày. Cứ như thế chế độ ăn lạnh giảm dần, đặc đần và tăng lượng đần lên.

Ở những người tiếp tục nôn mặc dù đã áp dụng những biện pháp nói trên, cần phải dùng đến thuốc.

Điều trị bằng thuốc

Những thuốc chống nôn là một trong những lo lắng của người thầy thuốc, vì chúng rất thường được dùng cho người phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén trong khi người ta không thể bảo đảm 100% là không có tác dụng sinh quái thai.

Thuốc kháng Histamin:

Nên thận trọng tránh các thuốc có cơ sở là cyclicin (meclozine, buclizine) vì chúng là nguyên nhân của các dị tật bẩm sinh: khe vòm miệng, tật thiếu chi, thoát vị não - tuỷ...

Promethazine (phenergan) có liên quan tới các sai khớp háng bẩm sinh.

Diphenhydramine (nautamine) và dimenhydrinate (nausicalm) có lẽ là nguyên nhân của những khe vòm miệng.

Thuốc tác dụng lên hệ thần kinh:

Metoclopramide (primperan, anausin):, liều bình thường 1viên (10mg ) ( 3 lần / ngày, với trường hợp nôn nặng liều hằng ngày 30 - 40mg chuyền tĩnh mạch. Chưa có báo cáo nào về tính độc, mặc dầu thuốc đi qua hàng rào rau thai và có mặt trong sữa mẹ.

Sulpiride (Dogmatil): có tác dụng chống nôn và các rối loạn tâm thần. Ôúng hoặc viên nang 50mg. Thường dùng 3 ống tiêm bắp/ mỗi ngày, sau đó uống 3 viên/ ngày khi đã ăn uống trở lại.

Cả 2 thứ thuốc này đã được dùng rộng rãi, nhưng chưa thấy có tác dụng hại nào.

Xử trí trong trường hợp nôn nặng

 Khi có những trường hợp nôn nặng thì bắt buộc phải nhập viện.

Hồi sức nước - điện giải và năng lượng:

Mục đích để phục hồi lại thể tích máu lưu thông, bù lại những mất mát về ion và loại bỏ những trạng thái dị hoá để thay vào đó một trạng thái đồng hoá.

Năng lượng khoảng 2700 - 3000 kcal/ ngày, lượng calo cần cho mỗi ngày phải được cân đối giữa dextrose, các lipide và các protein.

Cách ly:

Thai phụ ở một phòng yên tĩnh, cần ngăn cấm sự thăm hỏi.

Tiết thực triệt để ít nhất trong vòng 48 giờ đầu. Khi đã hết nôn cho những thức uống ướp lạnh có đường và nhiều muối khoáng.

Áp dụng chế độ ăn lạnh như trên.

Các thuốc chống nôn:

Chủ yếu là đường tiêm như Primperan (metoclopramide); Dogmatil (sulpiride); Vitamin B6.

Điều trị sản khoa

Nếu điều trị nội khoa không đáp ứng, ảnh hưởng đến sức khoẻ thai phụ thì phải đình chỉ thai nghén. Thường thì sau nạo, bệnh bắt đầu thuyên giảm và giảm rất nhanh.

Phòng bệnh

Vì chưa rõ nguyên nhân nên vấn đề phòng bệnh chủ yếu là phát hiện sớm và điều trị kịp thời tránh bệnh nặng lên.

Điều trị các nguy cơ nếu có thể.