- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh học nội khoa
- Bệnh học thấp tim
Bệnh học thấp tim
Chưa rõ, nghiêng về tự miễn. Có sự tương tự giữa kháng nguyên của liên cầu và kháng nguyên tim
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đại cương
Thấp tim là một bệnh viêm nhiễm toàn thể, biểu hiện ở nhiều cơ quan mà chủ yếu là ở khớp và tim, bệnh có những đặc điểm sau:
Là hậu quả chậm của viêm đường hô hấp trên do liêu cầu tan huyết nhóm A.
Xuất hiện thành từng đợt cách nhau hàng tháng, hàng năm có khi cả chục năm.
Cơ chế sinh bệnh nghiêng về tự miễn.
Thương tổn van tim có thể mãn tính, tiến triển đưa đến suy tim.
Phòng bệnh hữu hiệu.
Dịch tễ học
Tuổi trẻ: 5 -15 tuổi.
Mùa lạnh ẩm làm dễ viêm họng.
Sinh hoạt vật chất: bệnh của thế giới chậm phát triểnthứ 3, của những tập thể sống chen chúc chật chội.
Bệnh xảy ra sau viêm họng liên cầu nặng, có khi sau viêm họng liên cầu không rõ, dễ tái phát ở bệnh nhân thấp tim cũ khi bị tái nhiễm liên cầu.
Nguyên nhân
Liên cầu tan huyết nhóm A là vi trùng gây bệnh do hiện tượng quá mẫn sau nhiễm liên cầu. Nếu căn cứ vào Protein M thì có khoảng 60 type khac nhau, liên cầu gây viêm họng thuộc type 1, 2, 4, 12. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30%.
Cơ chế sinh bệnh
Chưa rõ, nghiêng về tự miễn. Có sự tương tự giữa kháng nguyên của liên cầu và kháng nguyên tim (mang kháng thể chống liêu cầu và tim, protein M, kháng nguyên glycoprotein đặc biệt giống protein của van tim).
Kháng thể (KT) đặc hiệu: Kháng thể chống tim, chống tế bào não, KT chống
Glycoprotein, Antistreptolysin O. Các kháng thể này tăng từ tuần thứ 1 đến tuần thứ 4 của bệnh.
Cơ địa di truyền: Dễ mắc bệnh, có nguy cơ tái phát kéo dài suốt đời.
Giải phẫu bệnh
Thương tổn tiến triển.
Giai đoạn đầu: Có phù mô liên kết, thâm nhiễm tế bào thoái hóa dạng fibrin, có thể hoại tử (cơ tim).
Giai đoạn sau:
Có hạt Aschoff nằm gần mạch máu, hạt này được cấu tạo:
Trung tâm là một vùng hoại tử dạng fibrin, sau đó đến một vùng tế bào dạng biểu mô với những tế bào khổng lồ nhiều nhân ngoài cùng là tế bào đa dạng nhất là lympho và tương bào.
Những nốt này tồn tại nhất là màng trong tim gây ra các nốt sẹo ở van tim và cột cơ của van tim.
Thương tổn ở tim: Có thể cả 3 lớp cấu tạo tim và mô liên kết.
Màng trong tim: Thương tổn vĩnh viễn van hai lá 40%.Van 2 lá + van động mạch chủ 40%. Van động mạch chủ đơn thuần 10-15%. Van dày xơ cứng cuộn lại gây hở, van dính các mép lại gây hẹp.
Cơ tim: Giãn các sợi cơ tim, viêm xơ, thâm nhiễm tế bào đa nhân dạng Aschoff.
Màng ngoài tim: Tổn thương có hình thái sợi không đặc hiệu hay phản ứng viêm dạng fibrin và thường có dịch màu vàng khoảng 200ml có khi màu đỏ, đục.
Tổn thương mô liên kết: Viêm thoái hóa dạng fibrin.
Tổn thương khớp: Tiết dịch fibrin, vô trùng, không ăn mòn mặt khớp.
Thương tổn não: Gặp ở thể vân gây múa giật.
Thương tổn da: Là các hạt Meynet còn gọi là hạt Aschoff ngoài da.
Lâm sàng
Thay đổi nhiều tùy cơ quan bị tổn thương và độ trầm trọng.
Khởi phát: Sốt cao đột ngột dấu nhiễm độc nếu biểu hiện viêm khớp là chính. Sốt từ từ, sốt nhẹ không rõ nếu viêm tim là chính.
Khớp: Điển hình là viêm các khớp lớn là chính với sưng - nóng - đỏ - đau hạn chế cử động di chuyển hồi phục nhanh chóng trong vòng 2 - 3 tuần nhất là khi có điều trị, lành hoàn toàn không để lại di chứng ở khớp, các khớp thường gặp là: khớp vai, khớp gối, khuỷu, cổ tay, cổ chân, có khi không viêm điển hình, có vài trường hợp không biểu hiện ở khớp.
Tim: Viêm tim là biểu hiện nặng nhất của thấp tim, là biểu hiện duy nhất có để lại thương tổn quan trọng vĩnh viễn và gây chết người. Có thể gây viêm tim cả 3 lớp cấu tạo của tim:
Viêm màng ngoài tim:
Tiềm tàng gây đau vùng trước tim.
Có khi nghe được tiếng cọ màng ngoài tim.
Viêm cơ tim:
Tiếng tim mờ.
Suy tim nhịp nhanh, có tiếng ngựa phi, có ngoại tâm thu, cũng có khi nhịp tim rất chậm, loạn nhịp. Bloc nhĩ thất các cấp.
Viêm màng trong tim:
Hay gặp là các tiếng thổi tâm thu ở mõm, tiếng RTC ở mỏm, tiếng thổi tâm trương ở đáy tim do hở van ĐMC.
Những biểu hiện khác:
Thần kinh:
Múa giật: là những cử động không tự ý, nhanh biên độ lớn ở chi, cổ, mặt. Trương lực cơ giảm, xuất hiện muộn và thường gặp ở nữ.
Viêm não và viêm dây thần kinh cũng có thể gặp.
Ngoài da:
Nốt dưới da (hạt Meynet) đường kính vài milimét đến 1cm thường thấy ở mặt duỗi của các khớp lớn, mật độ chắc không đau, không có dấu hiệu viêm thường xuất hiện muộn.
Ban đỏ vòng: vòng cung không thâm nhiễm, thay đổi nhanh, gặp ở thân và gốc chi.
Thận: Viêm thận từng ổ: có protein niệu nhẹ, huyết niệu vi thể. Cũng có khi gặp viêm cầu thận cấp lan tỏa.
Phổi và màng phổi: Tràn dịch màng phổi, phù phổi xung huyết một hay hai bên.
Bụng: Đau bụng có khi nhầm với ruột thừa viêm.
Cận lâm sàng
Biểu hiện phản ứng viêm cấp trong máu:
Máu lắng tăng cao thường >100 mm trong giờ đầu.
Bạch cầu tăng 10.000 - 15.000/mm3 chủ yếu đa nhân trung tính.
Fibrinogen tăng: 6 - 8 g/l; Tăng (2 và gamma Globulin.
Creactive Protein (CRP) dương tính.
Biểu hiện nhiễm liên cầu:
Cấy dịch họng tìm liên cầu: Ngoài đợt viêm chỉ 10 % dương tính.
Kháng thể kháng liên cầu tăng trong máu > 500 đơn vị Todd/ml.
Antistreptokinase tăng gấp 6 lần bình thường.
Điện tim:
Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, PR kéo dài. Có các rối loạn nhịp: NTT, bloc nhĩ thất các cấp.
X quang:
Bóng tim có thể lớn hơn bình thường.
Tiến triển và biến chứng
Thể thông thường:
Lâm sàng cải thiện rất nhanh.
Triệu chứng khớp giảm sau 24h, PR dài ra sau vài ngày, VS tăng sau 2 – 3 tuần.
Tất cả các triệu chứng mất sau 2 tháng
Thể nặng:
Thấp tim ác tính:
Gặp trẻ nhỏ < 7 tuổi.
Viêm tim toàn bộ đặc biệt là cơ tim cấp hoặc ở não, thận, phổi.
Sốt kín đáo đau khớp ít.
Điều trị ít kết quả.
Thể tiến triển:
Tiến triển chậm hơn.
Có sự nối tiếp các đợt cấp và đợt lui bệnh.
Luôn bị di chứng trầm trọng ở tim.
Thể di chứng:
Thường ở màng trong tim:
Van hai lá: Tổn thương nhiều nhất gây hở hẹp van 2 lá sau 2 năm.Van động mạch chủ: Hẹp hở van động mạch chủ, hở ĐMC đơn thuần còn hẹp thì hiếm.
Van 3 lá: hiếm, thường kết hợp với các van khác.
Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn:
Biến chứng đáng sợ nhất, Osler hay gặp ở hở các van hơn là hẹp.
Tái phát:
Hay gặp ở bệnh nhân không dự phòng tốt.
Chẩn đoán xác định
Khó khăn trong đợt thấp đầu tiên, dựa vào các tiêu chuẩn của Jones.
Tiêu chuẩn chính:
Viêm tim.
Ban vòng.
Viêm khớp.
Nốt dưới da.
Múa giật.
Tiêu chuẩn phụ:
Sốt.
Đau khớp
PR kéo dài.
Máu lắng tăng, bạch cầu tăng, C Reative Protein (+).
Tiền sử thấp hay bị bệnh tim sau nhiễm liên cầu.
Bằng chứng mới bị nhiễm liêu cầu:
Tăng dần nồng độ kháng thể kháng liên cầu.
Vừa bị bệnh tinh hồng nhiệt (Scarlatine).
Khi chẩn đoán thấp tim phải có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ và mới bị nhiễm liên cầu.
Những kỹ thuật mới:
Siêu âm 2 bình diện có thể thấy tràn dịch màng tim, các biến đổi các van tim, mức độ rối loạn chức năng tim.
Siêu âm Doppler: Phát hiện hở van 2 lá, van ĐMC, đánh giá mức độ hở.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm đa khớp dạng thấp: Viêm nhiều khớp nhỏ, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp, tiến triển kéo dài.
Viêm khớp do lậu cầu: Viêm 1 khớp thường khớp gối, dịch khớp có vi khuẩn.
Lao khớp: Cơ thể suy kiệt, sốt dai dẳng, thường sau lao phổi, khớp thường gặp: khớp háng, cột sống lưng.
Lupus ban đỏ: Ban hình cánh bướm ngoài da, biến đổi màu da, đau nhiều khớp, thương tổn thận nặng, tổn thương màng phổi, bụng.
Viêm màng ngoài tim, cơ tim do virus: Bệnh rầm rộ, cấp tính, sốt cao, cọ màng ngoài tim, khỏi hoàn toàn không để lại di chứng.
Tiên lượng
Phụ thuộc vào tổn thương tim.
Nếu không tổn thương tim đợt đầu hoặc viêm tim nhưng tim không to, chẩn đoán và điều trị sớm, dự phòng đầy đủ, không tái phát thì tiên lượng tốt 90% phòng được biến chứng tim.
Nếu tổn thương tim đợt đầu không dự phòng đầy đủ theo phác đồ thì tiên lượng xấu đi nhiều.
Theo Fridberg và Jones: 10 - 20% bệnh sau đợt thấp tim đầu sẽ trở thành trẻ tàn phế. Tử vong sau 2 - 6 năm.
Số còn lại sống đến tuổi trưởng thành:
65% bệnh nhân sinh họat bình thường.
25 % sống sức khỏe giảm sút nhiều và là gánh nặng cho gia đình và XH.
Kết luận
Là bệnh gặp ở người trẻ, nguyên nhân do liên cầu.
Bệnh cảnh đa dạng.
Chẩn đoán ban đầu khó, khi chẩn đoán được kể cả kỹ thuật mới thì tim đã bị viêm.
Diễn biến khó lường, dự phòng suốt đời nói lên tầm quan trọng tác động lên tim đặc biệt là buồng tim trái.
Bài viết cùng chuyên mục
Bệnh học suy thận mạn
Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giàm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn.
Bệnh học hẹp van hai lá
Hẹp van hai lá là một bệnh khá phổ biến ở nước ta chiếm khoảng 40,3% các bệnh tim mắc phải. Bệnh được phát sinh ở loài người từ khi bắt đầu sống thành từng quần thể do điều kiện sinh sống thấp kém, chật chội thiếu vệ sinh dễ gây lây nhiễm bệnh.
Bệnh học suy hô hấp mạn
Nguyên nhân gây suy hô hấp mạn có rất nhiều, đa dạng, có thể ở bộ máy hô hấp và ngoài bộ máy hô hấp.
Bệnh học nội khoa hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư đơn thuần nguyên phát nhạy cảm với Corticoides thường không có tăng huyết áp, suy thận và tiểu máu.
Bệnh học sỏi hệ tiết niệu
Sỏi thận và hệ tiết niệu là bệnh thường gặp nhất của đường tiết niệu và thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới. Tuổi mắc bệnh thường là từ 30 - 55, nhưng cũng có thể gặp ở trẻ em (sỏi bàng quang).
Bệnh học viêm ống thận cấp
Tổn thương chủ yếu của bệnh lý này là hoại tử liên bào ống thận, là một bệnh lý nặng và tỷ lệ tử vong còn rất cao nếu không được xử trí một cách kịp thời và có hiệu quả.
Bệnh học tràn dịch màng phổi không do lao
Tràn dịch màng phổi là bệnh thường gặp trong các bệnh lý của bộ máy hô hấp, chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi thường không khó lắm, nhưng chẩn đoán nguyên nhân mới là điều quan trọng vì quyết định hướng điều trị.
Bệnh học bướu cổ đơn thuần
Định nghĩa bướu cổ rải rác là sự phì đại tổ chức tuyến giáp có tính chất lành tính toàn bộ hay từng phần không có triệu chứng suy hay cường giáp, không do viêm, không có tính chất địa phương.
Bệnh học cường vỏ thượng thận sinh dục
Triệu chứng thay đổi tùy theo bệnh lý khởi đầu từ lúc còn bào thai, sơ sinh, trẻ em hay người lớn. Thường nghĩ đến chẩn đoán cường vỏ thượng thận sinh dục khi có tăng huyết áp, hạ kali máu kết hợp với rậm lông, thiểu kinh, mụn trứng cá và nam hóa.
Bệnh học nội khoa hội chứng cushing
Sự tăng tiết ACTH xảy ra từng đợt ngẫu nhiên gây ra sự tăng tiết cortisol không còn tuân theo nhịp điệu trong ngày. 90% trường hợp bệnh Cushing gây ra do u tuyến của tuyến yên.
Bệnh học đường tiêu hóa kém hấp thu
Hội chứng kém hấp thu biểu hiện tình trạng suy giảm một phần hoặc hoàn toàn chức năng hấp thu của ống tiêu hóa. Chẩn đoán hội chứng kém hấp thu thường không khó khăn nhưng việc chẩn đoán nguyên nhân thường phức tạp.
Bệnh học ung thư gan nguyên phát
Khi AFP > 1000ng/ml: Hầu như chắc chắn ung thư gan nguyên phát. Tăng nhẹ trong u quái buồng trứng, tinh hoàn, một số ung thư tiêu hóa, viêm gan hoại tử.
Bệnh học viêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính, chưa rõ nguyên nhân, gặp chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi, gây tổn thương các khớp gốc chi và cột sống, nhanh chóng dẫn đến dính khớp, biến dạng và tàn phế.
Bệnh học thận và thai nghén
Ở phụ nữ có thai, một nồng độ Creatinine máu trên 80 μmol trên lít và nồng độ Urê máu trên 5 mmol trên lít là có thể biểu hiện một suy giảm chức năng thận trong thai kỳ
Bệnh học hôn mê gan
Hôn mê gan còn gọi là bệnh não gan, hoặc não- cửa chủ, được định nghĩa là những rối loạn não thứ phát gây ra do một tình trạng suy gan quá nặng ö do nhiều nguyên nhân hoặc khởi phát sau phẫu thuật nối thông cửa chủ.
Các thuốc chống loạn nhịp tim theo bệnh học
Ngoài ra còn có một số thuốc có tác dụng chống rối loạn nhịp tim nhưng chưa phân loại chính thức vào nhóm của Vaughan-Williams. Đó là digital và ATP.
Bệnh học viêm tuyến giáp trạng
Viêm tuyến giáp là một nhóm bệnh gây tổn thương tuyến giáp có thể do nhiễm trùng hoặc quá trình viêm xảy ra trên tuyến giáp bình thường. Bệnh cảnh lâm sàng cận lâm sàng, diễn tiến khác nhau tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh.
Bệnh học Basedow
Basedow là một trong những bệnh lí cường giáp thường gặp trên lâm sàng với các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên.
Bệnh học lupus ban đỏ hệ thống
Với các thể đặc biệt của Lupút cần phân biệt với các bệnh có triệu chứng tương tự: xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm cầu thận, hội chứng thận hư
Bệnh học cầu thận
Bệnh cầu thận là sự thương tổn chức năng hay thực thể biểu hiện ở cầu thận với đặc điểm lâm sàng là phù, Protéine niệu, tăng huyết áp, diễn tiến mạn tính và thường đưa đến suy thận mạn.
Bệnh học viêm gan mật
Gan thường to cả hai thùy hoặc ưu thế ở gan trái, có thể gây hiện thượng ứ mật. Ngoài ra có thể có xơ đường mật hoặc xơ gan ứ mật, viêm túi mật mạn.
Bệnh học xơ vữa động mạch
Giai đoạn hai, mảng vữa đơn thuần xuất hiện. Mảng vữa dày giữa có vùng hoại tử nằm trong một vỏ xơ. Vùng hoại tử chứa rất nhiều acid béo và cholesterol
Bệnh học thận bẩm sinh và di truyền
Thận đa nang di truyền theo kiểu gen lặn (Thận đa nang trẻ em): ít gặp, thường được phát hiện ngay sau sinh hoặc trước 10 tuổi. Tiên lượng rất xấu, ít khi sống được đến tuổi thanh niên.
Bệnh học viêm quanh khớp vai
Viêm quanh khớp vai là một bệnh bao gồm những trường hợp đau và hạn chế vận động khớp vai và tổn thương ở phần mềm quanh khớp chủ yếu là gân, cơ, dây chằng và bao khớp. Không có tổn thương của đầu xương, sun khớp và màng hoạt dịch.
Bệnh học bệnh cơ tim hạn chế
Bệnh cơ tim hạn chế là một triệu chứng liên quan đến trở ngại làm đầy thất với bất thường chức năng tâm trương (sự dãn cơ tim) do bệnh nội tâm mạc, dưới nội mạc và cơ tim.