Bệnh học lao cột sống

2012-10-04 03:07 PM

Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào cuối thế kỷ 19 do một thầy thuốc ngoại khoa người Anh tên là Percivall Pott, nên còn gọi là bệnh Pott. Thường thứ phát nhất là sau lao phổi, vi khuẩn lao đến cột sống bằng đường máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào cuối thế kỷ 19 do một thầy thuốc ngoại khoa người Anh tên là Percivall Pott, nên còn gọi là bệnh Pott.

Thường thứ phát nhất là sau lao phổi, vi khuẩn lao đến cột sống bằng đường máu.

Còn gặp nhiều ở các nước đang phát triển, bệnh chiếm khoảng 2/3 các trường hợp lao xương khớp. Ở trung tâm chấn thương chỉnh hình TP. HCM năm 1998 có 191 trường hợp lao xương khớp, trong đó lao cột sống chiếm 67,02%.

Thường gặp 20 - 40 tuổi, nam và nữ mắc bệnh ngang nhau.

Tổn thương ở đoạn lưng và thắt lưng chiếm hơn 90% (từ lưng 8 đến thắt lưng 2).

Giai đoạn khởi phát

Dấu cơ năng chủ yếu là đau

Đau tại chỗ: Đau ở vùng cột sống bị tổn thương, cố định ở một vị trí không thay đổi. Đau liên tục cả ngày đêm, tăng khi vận động, đi lại, giảm khi nghỉ ngơi; dùng thuốc giảm đau ít hiệu quả.

Đau kiểu rễ: Do tổn thương chèn ép vào một vài nhánh của rễ thần kinh, đau lan theo đường đi của rễ và dây thần kinh, ở cổ lan xuống vai và gáy, ở lưng lan theo dây thần kinh liên sườn, ở thắt lưng lan theo thần kinh tọa. Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn mạnh.

Thăm khám

Cột sống: Thấy một đoạn cột sống cứng đờ, hạn chế các động tác không giãn ra khi cúi. Cơ 2 bên cột sống có thể co cứng, gõ vào vùng gai sau của đoạn tổn thương thấy đau rõ.

Toàn thân: Có thể thấy dấu nhiễm lao, có tổn thương lao phối hợp > 50% trường hợp (phổi, màng phổi, hạch...).

Xquang và xét nghiệm

Xquang: Rất quan trọng giúp chẩn đoán.

Đĩa đệm hẹp so với các đoạn khác.

Thân đốt sống bị nham nhở, mờ phần trước và mặt trên.

Phần mềm quanh đốt sống mờ đậm hơn.

Để phát hiện sớm tổn thương cần chụp cắt lớp, cắt lớp tỉ trọng.

Xét nghiệm:

Công thức máu: bạch cầu Lympho tăng.

Tốc độ lắng máu tăng trong 95% trường hợp.

Phản ứng nội bì lao (IDR) dương tính trong 90% trường hợp.

Chọc kim cạnh cột sống hút để xét nghiệm: có thể tìm thấy trực khuẩn lao (BK).

Tìm tổn thương lao phổi phối hợp: chụp phổi, tìm BK trong đàm, sinh thiết hạch.

Giai đạn toàn phát

Sau nhiều tháng bệnh tiến triển, tổn thương phá hủy đốt sống và đĩa đệm nhiều gây biến dạng cột sống, áp xe và dấu hiệu chèn ép.

Lâm sàng

Cơ năng: Đau cố định, liên tục, có hội chứng rễ thần kinh thường xuyên và rõ rệt.

Thăm khám:

Lồi đốt sống ra sau: Nhìn nghiêng thấy một đốt sống lồi ra phía sau. Dùng ngón tay miết nhẹ dọc theo các gai sau từ dưới lên trên sẽ thấy rõ dấu hiệu này.

Áp xe lạnh: Có vị trí khác nhau tùy vị trí tổn thương:

Cột sống cổ: Túi áp xe đi ra phía trước ngay thành sau họng, có thể nhìn thấy khi khám họng, hoặc đi xuống theo các cơ cạnh cổ đến hõm thượng đòn.

Cột sống lưng: Túi áp xe có thể để ra phía sau nổi lên ngay dưới da.

Cột sống thắt lưng: áp xe nổi ngay dưới da vùng thắt lưng, vùng mông hoặc đi ra phía trước xuống bẹn, có khi xuống tới kheo chân.

Các áp xe lạnh thường mềm, không đau, một số có thể vỡ ra chảy nước vàng và bã

đậu để lại các vết loét và lỗ dò dai dẳng không liền.

Hội chứng chèn ép: là hậu quả xấu nhất của bệnh, do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nhiều, di lệch, lún và có xu hướng trượt ra phía sau chèn ép vào tủy, đuôi ngựa. Tùy vị trí tổn thương, bệnh nhân có các dấu hiệu:

Liệt tứ chi: Tổn thương đoạn cổ.

Liệt 2 chân: Tổn thương đoạn lưng, thắt lưng trên.

Hội chứng đuôi ngựa: Tổn thương đoạn thắt lưng dưới.

Mức độ từ rối loạn cảm giác, giảm cơ lực đến mức độ nặng liệt cứng, rối loạn cơ vòng.

Dấu hiệu toàn thân: gầy, suy mòn, sốt, có thể loét mông do nằm lâu. Tổn thương lao lan rộng ra các bộ phận khác như phổi, màng phổi, hạch.

X quang và xét nghiệm

X quang:

Đĩa đệm bị phá hủy gần như hoàn toàn.

Thân đốt sống bị phá hủy nhiều, nhất là phần trước tạo nên hình chêm, di lệch trượt ra phía sau.

Hình ảnh áp xe lạnh: trên phim chụp thẳng thấy hình mờ quanh tổn thương, có thể không đồng đều, có chỗ vôi hóa đậm hơn.

Xét nghiệm:

Tốc độ lắng máu tăng.

Chọc kim cạnh cột sống dễ tìm thấy tổn thương lao điển hình.

Chọc dịch não tủy để chẩn đoán ép tủy và viêm màng não tuỷ.

Giai đoạn cuối

Không được điều trị hoặc cơ thể quá suy yếu: bệnh nặng dần, liệt nặng, bội nhiễm, lao lan sang bộ phận khác như lao màng não, lao màng tim, màng phổi và chết vì suy kiệt.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và Xquang. Để chẩn đoán sớm cần chụp cắt lớp và chọc hút cạnh đốt sống. Trong giai đoạn toàn phát chẩn đoán dễ vì đầy đủ các dấu hiệu, nhất là Xquang.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm cột sống do vi khuẩn mủ (Ví dụ: tụ cầu): Dấu nhiễm trùng nặng, điều kiện khởi phát (nhọt, hậu bối), Xquang không có áp xe lạnh.

Các tổn thương u: ung thư, di căn, u máu... dựa vào các dấu hiệu toàn thân, Xquang không có hình ảnh áp xe lạnh. Nếu nghi ngờ, tiến hành chọc hút để xác định chẩn đoán.

Điều trị nội khoa

Hiện nay chủ yếu là điều trị nội khoa bằng các thuốc chống lao kết hợp với phục hồi chức năng. Việc bất động và phẫu thuật có chỉ định riêng cho một số trường hợp.

Dùng các thuốc chống lao theo nguyên tắc sau:

Điều trị càng sớm càng tốt.

Phối hợp  tối thiểu 3  thuốc  chống  lao:  Rimifon,  Streptomycine,  Pyrazynamide, Ethambutol, Rifampicine trong 3 tháng, sau đó giảm bớt một loại và tiếp tục dùng thuốc từ 6 - 12 tháng.

Lưu ý vấn đề kháng thuốc ở Đông Á.

Nên dùng thuốc một lần trong ngày, buổi sáng, bụng đói.

Theo dõi tình trạng toàn thân, tổn thương tại chỗ, tác dụng phụ của thuốc.

Thực hiện chế độ ăn uống, nghỉ ngơi hợp lý.

Phục hồi chức năng

Xoa bóp nhẹ nhàng các cơ kèm tập luyện cốt tránh teo cơ cứng khớp.

Sau khi hết đau, hết dấu hiệu viêm bắt đầu vận động cột sống từ từ và tăng dần.

Vấn đề bất động

Trước đây khi chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị chủ yếu là bất động từ 6 tháng đến 1 năm. Hiện nay bất động có chọn lọc, tùy trường hợp thời gian từ 3 - 6 tháng.

Bất động trong suốt thời gian bệnh tiến triển nhưng không hoàn toàn, không liên tục. Tốt nhất là dùng giường bột để bệnh nhân có thể thay đổi tư thế nhiều lần trong ngày, tránh hiện tượng cứng khớp teo cơ.

Trường hợp tổn thương nặng ở cột sống có di lệch nhiều đe dọa chèn ép thì cần bó bột.

Những tổn thương nhẹ, được chẩn đoán và điều trị sớm không cần bất động bằng bó bột.

Ngoại khoa

Được chỉ định trong các trường hợp sau:

Lao cột sống có nguy cơ chèn ép tủy hoặc đã ép tủy.

Lao có ổ áp xe lạnh tại chỗ hoặc di chuyển xa.

Theo dõi

Hằng tháng trong năm đầu, mỗi 3 tháng trong năm thứ hai và mỗi 6 tháng trong các năm sau:

Tác dụng phụ của thuốc: lâm sàng, sinh học.

Hiệu quả của thuốc kháng lao được đánh giá lâm sàng và X quang mỗi 2 tháng.

Tiêu chuẩn đánh giá lành bệnh:

Hết đau.

Tổng trạng tốt.

Tái lập khả năng làm việc, học tập.

Không còn dò mủ, áp xe.

Tái sinh xương thấy trên X quang.

Thất bại điều trị

Sau 4 tháng điều trị triệu chứng lâm sàng và X quang vẫn tồn tại. Nguyên nhân thất bại là:

Kháng thuốc tiên phát.

Thiếu sự hợp tác của bệnh nhân.

Dùng thuốc sai.

Tổ chức điều trị không đúng mức, kiểm soát điều trị kém:

Không thăm khám lâm sàng.

Thuốc không đủ liều.

Thời gian điều trị không đủ.

Thuốc cung cấp không đều.

Không giải thích cặn kẽ cho bệnh nhân.

Thiếu theo dõi y khoa đều đặn.

Thiếu theo dõi bệnh nhân đã ngưng thuốc.

Bị tác dụng phụ của thuốc mà không được phát hiện.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học suy tuyến yên

Một sự thừa hoặc thiếu hormon tuyến yên sẽ biểu hiện lâm sàng học bằng sự tăng hay giảm hoạt động của các tuyến đó, đây là hiện tượng Feed- Back. Tuyến yên có hai thùy chính, thùy trước và thùy sau.

Bệnh học hen phế quản

Do tác động của các chất trung gian hóa học gây viêm và vai trò của hệ thần kinh tự động gồm hệ cholinergic, hệ adrenergic và hệ không cholinergic không adrenergic.

Bệnh học suy giáp trạng

Suy giáp là một bệnh cảnh xuất hiện do sự thiếu hụt hormone giáp, gây nên những tổn thương ở mô, những rối loạn chuyển hóa. Những thay đổi bệnh lý này được gọi là triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism).

Bệnh học viêm cầu thận cấp

Hội chứng viêm cầu thận cấp là biểu hiện lâm sàng của một thương tổn viêm cấp của những cầu thận, đặc trưng với sự xuất hiện đột ngột hồng cầu niệu, protein niệu, phù và tăng huyết áp.

Bệnh học ung thư phế quản phổi

U phát triển trong lòng phế quản gây nghẽn phế quản không hoàn toàn làm rối loạn thanh thải nhầy lông, gây ú trệ, từ đó dễ dàng bị viêm phế quản phổi ở thuỳ phổi tương ứng.

Bệnh học xơ gan

Cổ trướng: thể tự do. Nguyên nhân chính là do tăng áp tĩnh mạch cửa, ngoài ra còn do các yếu tố khác như giãm áp lực keo, giãm sức bền thành mạch, yếu tố giữ muối và nước.

Bệnh học ngộ độc phospho hữu cơ

Ở khe synape, sau khi gây khử cực ở màng sau synape, Acétylcholin bị Acétylcholinestérase phân hủy thành Acétate và cholin mất tác dụng, kết thúc quá trình khử cực.

Bệnh học suy thận mạn

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giàm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn.

Bệnh học tăng huyết áp

Tăng huyết áp là triệu chứng của nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân nhưng có thể là một bệnh, bệnh tăng huyết áp, nếu không tìm thấy nguyên nhân. Ở các nước Châu Âu - Bắc Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp trong nhân dân chiếm 15 - 20% ở người lớn.

Bệnh học nội khoa hội chứng thận hư

Hội chứng thận hư đơn thuần nguyên phát nhạy cảm với Corticoides thường không có tăng huyết áp, suy thận và tiểu máu.

Bệnh học viêm gan mật

Gan thường to cả hai thùy hoặc ưu thế ở gan trái, có thể gây hiện thượng ứ mật. Ngoài ra có thể có xơ đường mật hoặc xơ gan ứ mật, viêm túi mật mạn.

Bệnh học loét dạ dày tá tràng

Tần suất bệnh tiến triển theo thời gian và thay đổi tùy theo nước, hoặc là theo khu vực. Cuối thế Kỷ 19 ở Châu Âu, loét dạ dày thường gặp hơn, và ở phụ nữ.

Bệnh học viêm quanh khớp vai

Viêm quanh khớp vai là một bệnh bao gồm những trường hợp đau và hạn chế vận động khớp vai và tổn thương ở phần mềm quanh khớp chủ yếu là gân, cơ, dây chằng và bao khớp. Không có tổn thương của đầu xương, sun khớp và màng hoạt dịch.

Bệnh học viêm thận bể thận

Viêm thận bể thận là bệnh viêm tổ chức kẽ của thận, nguyên nhân do vi trùng. Bệnh có thể ảnh hưởng đến cả hai thận cùng một lúc nhưng cũng có thể chỉ ở tại một thận, và ngay ở một thận có thể khu trú ở một phần thận hoặc lan tỏa toàn bộ thận.

Bệnh học xơ vữa động mạch

Giai đoạn hai, mảng vữa đơn thuần xuất hiện. Mảng vữa dày giữa có vùng hoại tử nằm trong một vỏ xơ. Vùng hoại tử chứa rất nhiều acid béo và cholesterol

Bệnh học ung thư gan nguyên phát

Khi AFP > 1000ng/ml: Hầu như chắc chắn ung thư gan nguyên phát. Tăng nhẹ trong u quái buồng trứng, tinh hoàn, một số ung thư tiêu hóa, viêm gan hoại tử.

Bệnh học bệnh động mạch thận

Tiến triển của tổn thương xơ vữa dẫn đến hẹp động mạch thận gặp trong khoảng 50% trường hợp, trong đó gần 20% là tắc nghẽn hoàn toàn động mạch thận.

Bệnh học nhiễm trùng (viêm) đường mật túi mật cấp

Viêm đường mật túi mật cấp là một cấp cứu nội - ngoại khoa thường gặp, có thể có biến chứng nặng thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Bệnh học đường tiêu hóa kém hấp thu

Hội chứng kém hấp thu biểu hiện tình trạng suy giảm một phần hoặc hoàn toàn chức năng hấp thu của ống tiêu hóa. Chẩn đoán hội chứng kém hấp thu thường không khó khăn nhưng việc chẩn đoán nguyên nhân thường phức tạp.

Bệnh học viêm thận bể thận cấp

Viêm thận bể thận cấp không có yếu tố thuận lợi: tiến triển thường tốt nếu điều trị kháng sinh đúng và đủ liều. Các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm nhanh, nước tiểu trở về bình thường sau 1-2 tuần.

Bệnh học tim bẩm sinh

Các bệnh người mẹ mắc phải trong thời kỳ thai nghén: Nhiễm siêu vi chủ yếu là bệnh đào ban (Rubella), hội chứng Rubella thường có điếc, đục thủy tinh thể, đầu bé và có thể phối hợp với còn ống động mạch, hẹp van động mạch phổi, thông liên thất.

Bệnh học bệnh mạch vành (suy vành)

Dòng vành thường tối đa kỳ tâm trương. Do khả năng dãn các mạch máu nội tâm mạc rất yếu, vì vậy khi có giảm lưu lượng vành sự tưới máu sẽ xảy ra chủ yếu ở dưới nội mạc.

Bệnh học hẹp van hai lá

Hẹp van hai lá là một bệnh khá phổ biến ở nước ta chiếm khoảng 40,3% các bệnh tim mắc phải. Bệnh được phát sinh ở loài người từ khi bắt đầu sống thành từng quần thể do điều kiện sinh sống thấp kém, chật chội thiếu vệ sinh dễ gây lây nhiễm bệnh.

Bệnh học Shock nhiễm khuẩn

Shock nhiễm trùng là một trạng thái lâm sàng phát sinh do sự suy tuần hoàn những mô do nhiễm trùng huyết thường là Gram âm. Sự giảm tuần hoàn ở các tổ chức là nhiều yếu tố bệnh lý:

Bệnh học nội khoa hội chứng cushing

Sự tăng tiết ACTH xảy ra từng đợt ngẫu nhiên gây ra sự tăng tiết cortisol không còn tuân theo nhịp điệu trong ngày. 90% trường hợp bệnh Cushing gây ra do u tuyến của tuyến yên.