Bệnh học viêm cột sống dính khớp

2012-10-04 02:41 PM

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính, chưa rõ nguyên nhân, gặp chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi, gây tổn thương các khớp gốc chi và cột sống, nhanh chóng dẫn đến dính khớp, biến dạng và tàn phế.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Dịch tễ học

Gặp ở mọi nơi trên thế giới, nhưng tỷ lệ mắc bệnh khác nhau do có liên quan đến yếu tố HLA - B27.

Ở Việt Nam: VCSDK chiếm khoảng 20% số bệnh nhân khớp điều trị tại BV Bạch Mai, khoảng 1,5/1000 những người trên 16 tuổi.

Nam giới chiếm khoảng 90-95%, tuổi dưới 30 chiếm 80%, 3-10% có tính chất gia đình.

Khởi phát

Tuổi mắc bệnh: Trên thế giới: Gần 70% trước tuổi 30.

Việt Nam: 80% trước tuổi 30, 60% trước tuổi 20

70% bắt từ từ, 30% bắt đầu đột ngột, 75% bắt đầu từ khớp háng 25% bắt đầu từ cột sống.

Dấu hiệu ban đầu: Đau vùng hông, đau kiểu thần kinh tọa, viêm gân Achille...ở nước ta thường bắt đầu bằng viêm các khớp ở chi dưới (cổ chân, gối, háng) và đau cột sống thắt lưng. Các triệu chứng này kéo dài nhiều tháng, nhiều năm.

Toàn phát

Sưng đau, hạn chế vận động nhiều khớp, teo cơ, biến dạng nhanh. Viêm khớp thường có tính chất đối xứng, đau tăng về đêm.

Các khớp ở chi

Háng: 90% thường bắt đầu một bên, sau đó cả hai bên.

Gối: 80% có thể có nước.

Khớp cổ chân: 30%, có thể không để lại di chứng.

Khớp vai: 30%, thường khỏi không để lại di chứng.

Các khớp khác: Hiếm gặp hơn như khuỷu, ức đòn, cổ tay, không bao giờ thấy tổn thương các khớp nhỏ bàn tay.

Cột sống

Thường xuất hiện muộn hơn các khớp ở chi.

Cột sống thắt lưng: 100% đau liên tục và âm ỉ, hạn chế vận động, teo cơ cạnh cột sống.

Cột sống lưng: thường muộn hơn vùng thắt lưng, đau âm ỉ, hạn chế vận động, biến dạng (gù) hoặc cứng, teo cơ.

Cột sống cổ: có thể muộn hơn hoặc sớm hơn các đoạn khác, biến dạng hạn chế vận động.

Khớp cùng chậu

Là dấu hiệu sớm, đặc hiệu (chủ yếu trên Xquang).

Đau vùng cùng chậu, lan xuống đùi.

Teo cơ mông.

Nghiệm pháp giãn cánh chậu (+).

Những biểu hiện khác

Sốt, gầy sút.

Mắt: Viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi.

Nước ngoài: Chiếm 20 - 30% trường hợp.

Việt Nam: Khoảng 3%.

Tim: 5% có rối loạn dẫn truyền, hở van động mạch chủ.

Các biểu hiện hiếm gặp khác

Xơ teo da.

Xơ phổi.

Chèn ép rễ thần kinh tuỷ.

Thoát vị bẹn, rốn.

Tiến triển

Xu hướng chung: Nặng dần, dẫn đến dính khớp, biến dạng. Nếu không được điều trị sớm, đúng, bệnh nhân có nhiều tư thế xấu, tàn phế.

Biến chứng: Suy hô hấp, tâm phế mạn, lao phổi, liệt hai chi do chèn ép tuỷ và rễ thần kinh.

Tiên lượng

Xấu: Trẻ tuổi, viêm nhiều khớp ngoại vi, sốt, gầy sút nhiều.

Tốt hơn: Bị bệnh sau 30 tuổi, thể cột sống là chủ yếu.

50% tiến triển liên tục, 10% tiến triển nhanh.

Xét nghiệm

Xét nghiệm chung: It có giá trị chẩn đoán:

Lắng máu tăng (90%).

Sợi huyết tăng (80%).

Điện di Protein: Albumine giảm, Globuline tăng.

XN miễn dịch: Waaler Rose, kháng thể kháng nhân, tế bào Hargraves phần lớn âm tính và không có giá trị chẩn đoán.

Các XN khác ít thay đổi.

Dịch khớp: Thường lấy dịch khớp gối, dịch lỏng và nhạt, lượng Mucin giảm, số lượng tế bào tăng, nhất là đa nhân trung tính, Dịch khớp chỉ biểu hiện viêm không đặc hiệu.

HLA-B27 (1973): Brewerton (Anh) và Schlosstein (Mỹ) nhận thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa HLA B27 và bệnh VCSDK. Người ta thấy rằng trong VCSDK, 75-95% bệnh nhân mang yếu tố này (Việt nam: 87%), trong khi đó thì ở người bình thường chỉ có 4-8% mang HLA B27 (Việt nam 4%).

X quang

Dấu hiệu sớm: Viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 3 (hẹp nhiều, có chỗ dính) và giai đoạn 4 (dính hoàn toàn không còn ranh giới).

Giai đoạn muộn:

Khớp háng: Hẹp khe khớp, diện khớp mờ, khuyết xương, dính

Cột sống: Cầu xương (thân cây tre), dải xơ (đường ray)

Thể theo triệu chứng

Thể gốc chi: 40%, tiên lượng xấu, biểu hiện viêm các khớp háng, gối sớm và nặng.

Thể cột sống: Tiến triển chậm, bắt đầu sau tuổi 30, di chứng nhẹ.

Thể không đau: Cột sống dính dần, không đau và không có biểu hiện viêm.

Thể phối hợp với viêm khớp dạng thấp: Có viêm thêm các khớp nhỏ bàn tay.

Thể theo cơ địa

Phụ nữ: Nhẹ, kín đáo.

Trẻ em dưới 15 tuổi: Tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, dính và biến dạng khớp trầm trọng.

Người già: Nhẹ, dễ nhầm với thoái hoá cột sống.

Thể bệnh theo hình ảnh Xquang

Thể không có dấu hiệu viêm khớp cùng chậu.

Thể có cầu xương phía ở trước cột sống.

Thể có hình ảnh phá huỷ, khuyết xương.

Nguyên nhân

Nguyên nhân chưa rõ, không có bằng chứng về miễn dịch nhưng có bằng chứng về vai trò của nhiễm khuẩn.

Giải phẫu bệnh

Màng hoạt dịch & sụn khớp

Giai đoạn đầu: màng hoạt dịch tăng sinh, thâm nhập tế bào (lympho, plasmocyte).

Giai đoạn sau: sụn khớp bị loét, viêm nội mạc.

Giai đoạn muộn: bao khớp, màng hoạt dịch xơ teo, vôi hoá, cốt hoá dẫn đến dính khớp.

Cột sống

Tổ chức đệm giữa dây chằng dài trước cột sống và thân đốt sống bị viêm, vôi hoá, cốt hoá, hình thành cầu xương.

Các dây chằng cột sống xơ hoá, vôi hoá dưới dây chằng gây dính cột sống.

Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn của hội thấp khớp NewYork, 1966 a. Lâm sàng

Tiền sử hay hiện tại đau vùng thắt lưng hay lưng - thắt lưng.

Hạn chế vận động vùng thắt lưng cả 3 tư thế.

Độ giãn lồng ngực giảm.

X quang: Viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 3, 4.

Chẩn đoán xác định khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn Xquang.

Áp dụng thực tế ở Việt Nam

Nam giới, trẻ tuổi.

Đau và hạn chế vận động 2 khớp háng.

Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng.

Tốc độ lắng máu tăng cao.

Xquang: Viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 2 trở lên.

Chẩn đoán phân biệt

Với thể viêm khớp gốc chi

Lao khớp háng.

Chảy máu khớp trong Hemophilie.

Viêm khớp dạng thấp.

Goutte.

Thể cột sống là chủ yếu

Viêm cột sống do vi khuẩn (lao, tụ cầu...).

Tổn thương cột sống trong bệnh Scheuermann: đau, gù, không có biểu hiện viêm.

Dị dạng, di chứng chấn thương gây đau và hạn chế vận động.

Các bệnh cơ cạnh cột sống: viêm, chấn thương, chảy máu

Mối quan hệ giữa VCSDK với các bệnh khớp có HLA - B27 (+)

Hội chứng Reiter, HLA B27 (+) 80%.

Viêm khớp vảy nến: HLA B27 (+) cao với thể cột sống.

Viêm khớp mạn tính thiếu niên thể cột sống: HLA B27 (+) cao.

Điều trị nội khoa

Những thuốc có tác dụng tốt

Phenylbutazone:

Giai đoạn đầu tiêm bắp 600mg/ngày, sau đó chuyển sang uống 150-200mg/ngày. Chú ý tác dụng phụ của thuốc: Máu, tiêu hoá, da, giữ muối nước, tim mạch.

Salazopyrine:

Viêm 500mg, 2 - 4 viên/ngày, thuốc được dùng theo cơ chế chống các nhiễm khuển tiềm tàng (tiêu hoá, sinh dục), tác dụng tốt 50 - 70% trường hợp, uống kéo dài nhiều tháng.

Các thuốc chống viêm khác: Indomethacine, diclofénac, Profénid, Naprosyn.

Những thuốc ít tác dụng

Aspirine: Giảm đau nhưng không hạn chế quá trình viêm.

Stéroid: Dùng đường toàn thân và tại chỗ đều ít tác dụng, không nên sử dụng trong VCSDK.

Chloroquine: Không có tác dụng.

Các thuốc ức chế miễn dịch: Không sử dụng.

Các phương pháp điều trị khác

Phương pháp dùng tia xạ mang lại nhiều kết quả khả quan.

Dùng quang tuyến X chiếu vào cột sống và các khớp viêm, mỗi lần 100r, tổng liều 400-800r.

Dùng đồng vị phóng xạ: Radium 224 tiêm tĩnh mạch mối lần từ 50-200 microgam, tổng liều từ 1000-1500 microgam.

Giai đoạn cấp

Nghỉ ngơi.

Đặt chi ở tư thế cơ năng.

Chống viêm không stéroid tiêm, uống: Phenylbutazone, Diclofenac, Profenid.

Giãn cơ: Mydocalin, coltramyl.

Giai đoạn sau cấp

Tập vận động tăng dần, không gắng sức tránh co cứng thứ phát.

Chống viêm không Stéroid: Phenylbutazone, Diclofénac, Profenid.

Giãn cơ.

Kháng sinh: Salazopyrine 0,5g 2-4 viên/ngày hoặc Tetracycline 0,25g 2-4viên/ngày, không dùng cho bệnh nhân dưới 15 tuổi.

Vật lý trị liệu

Các biện pháp chống dính khớp, chống tư thế xấu

Khi bệnh đang tiến triển, đau nhiều, nên để khớp ở tư thế cơ năng: nằm ngữa trên nền cứng, gối đầu thấp, chân duỗi thẳng hơi dạng. Với tư thế này nếu có dính khớp thì bệnh nhân vẫn có thể đi lại được. Tuy nhiên chỉ được để cố định trong một thời gian ngắn, khi đã qua giai đoạn cấp thì phải cho vận động ngay.

Tập vận động càng sớm càng tốt, vận động ở mọi tư thế và mọi thời gian, đây là biện pháp tốt nhất để chống dính khớp.

Các phương pháp phục hồi chức năng vận động

Điều trị bằng nhiệt chống hiện tượng co cơ.

Dùng nước (bể bơi), nước khoáng: bệnh nhân tập luyện, nhất là tập bơi mang lại nhiều kết quả.

Xoa bóp, kéo liên tục, thể dục trị liệu.

Ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa được chỉ định để phục hồi chức năng vận động khi có dính khớp với tư thế xấu.

Cắt xương hoặc ghép xương để chỉnh lại trục của cột sống, của chi.

Thay khớp giả bằng chất dẻo hoặc kim loại: ghép khớp háng, khớp gối.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học lao cột sống

Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào cuối thế kỷ 19 do một thầy thuốc ngoại khoa người Anh tên là Percivall Pott, nên còn gọi là bệnh Pott. Thường thứ phát nhất là sau lao phổi, vi khuẩn lao đến cột sống bằng đường máu.

Bệnh học viêm nhu mô gan do vi khuẩn

Bạch cầu tăng đa nhân trung tính tăng, thiếu máu, máu lắng tăng cao, Phosphatase kiềm tăng, cấy máu có thể xác định được nguyên nhân.

Bệnh học viêm gan mật

Gan thường to cả hai thùy hoặc ưu thế ở gan trái, có thể gây hiện thượng ứ mật. Ngoài ra có thể có xơ đường mật hoặc xơ gan ứ mật, viêm túi mật mạn.

Bệnh học thoái khớp

Một số phương pháp chụp đặc biệt có thể phát hiện sớm các tổn thương của sụn khớp và đĩa đệm như: chụp cắt lớp, chụp cắt lớp tỷ trọng. Bệnh gặp ở mọi dân tộc, nam và nữ mắc bệnh ngang nhau. Tuổi càng tăng tỷ lệ càng cao.

Bệnh học viêm quanh khớp vai

Viêm quanh khớp vai là một bệnh bao gồm những trường hợp đau và hạn chế vận động khớp vai và tổn thương ở phần mềm quanh khớp chủ yếu là gân, cơ, dây chằng và bao khớp. Không có tổn thương của đầu xương, sun khớp và màng hoạt dịch.

Bệnh học suy thận mạn

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giàm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn.

Bệnh học viêm thận bể thận cấp

Viêm thận bể thận cấp không có yếu tố thuận lợi: tiến triển thường tốt nếu điều trị kháng sinh đúng và đủ liều. Các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm nhanh, nước tiểu trở về bình thường sau 1-2 tuần.

Bệnh học viêm ruột mạn

Do không có tiêu chuẩn đặc hiệu nên chẩn đoán bệnh cần dựa vào tổng thể các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò sau.

Bệnh học bệnh cơ tim giãn

Bệnh cơ tim dãn là hội chứng dãn thất trái với sự gia tăng khối lượng thất chủ yếu là thất trái với rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương mà không có tổn thuơng nguyên phát màng ngoài tim, van tim hay thiếu máu cơ tim.

Bệnh học nội khoa hội chứng cushing

Sự tăng tiết ACTH xảy ra từng đợt ngẫu nhiên gây ra sự tăng tiết cortisol không còn tuân theo nhịp điệu trong ngày. 90% trường hợp bệnh Cushing gây ra do u tuyến của tuyến yên.

Bệnh học tim bẩm sinh

Các bệnh người mẹ mắc phải trong thời kỳ thai nghén: Nhiễm siêu vi chủ yếu là bệnh đào ban (Rubella), hội chứng Rubella thường có điếc, đục thủy tinh thể, đầu bé và có thể phối hợp với còn ống động mạch, hẹp van động mạch phổi, thông liên thất.

Bệnh học viêm cầu thận mạn

Viêm cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương tiểu cầu thận tiến triển từ từ kéo dài nhiều năm có biểu hiện lâm sàng có thể có tiền sử phù, protein niệu, hồng cầu niệu.

Bệnh học viêm cầu thận cấp

Hội chứng viêm cầu thận cấp là biểu hiện lâm sàng của một thương tổn viêm cấp của những cầu thận, đặc trưng với sự xuất hiện đột ngột hồng cầu niệu, protein niệu, phù và tăng huyết áp.

Bệnh học thận đái tháo đường

Bệnh cầu thận đái tháo đường là từ dùng để chỉ những tổn thương cầu thận thứ phát do đái tháo đường. Những tổn thương cầu thận này có những đặc trưng về mặt hình thái được mô tả bởi Kimmelstiel và Wilson từ năm 1936.

Bệnh học bệnh gout

Từ khi bị tăng acid uric máu đến cơn gút đầu tiên thường phải qua 20 - 30 năm và người ta thấy 10 - 40% số bệnh nhân gút có cơn đau quặn thận cả trước khi viêm khớp.

Bệnh học suy tim

Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi. Quan niệm này đúng cho đa số trường hợp, nhưng chưa giải thích được những trường hợp suy tim có cung lượng tim cao.