Bệnh học viêm gan mật

2012-10-05 09:37 PM

Gan thường to cả hai thùy hoặc ưu thế ở gan trái, có thể gây hiện thượng ứ mật. Ngoài ra có thể có xơ đường mật hoặc xơ gan ứ mật, viêm túi mật mạn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Đây là bệnh cảnh khá phổ biến đứng hàng thứ hai sau abcès gan amibe. Sỏi và giun chui đường mật là hai nguyên nhân và yếu tố làm dễ thường gặp nhất.

Cơ chế bệnh sinh

Trong điều kiện bình thường, cơ vòng Oddi hoạt động tốt, trong đường mật không có vi trùng hoặc số lượng rất ít không đủ gây bệnh. Trong trường hợp có sỏi đường mật gây tắc nghẽn, ứ trệ và tăng áp lực dịch mật tạo điều kiện thuận lợi cho vi trùng đi ngược dòng. Trong giun chui ống mật, ngoài cơ chế cơ học như sỏi giun còn trực tiếp mang vi khuẩn từ đường ruột và có thể cả ký sinh trùng vào đường. Ngoài ra còn có các bệnh lý khác như ung thư đường mật, u đầu tụy, bệnh lý cơ vòng Oddi. Viêm xơ chít hẹp cơ vòng Oddi hoặc các bệnh lý hiếm gặp hơn như loét dạ dày tá tràng thủng vào đường mật, ung thư đại tràng, ung thư dạ dày hoặc các thủ thuật soi, chụp đường mật ngược dòng có thể gây viêm nhiễm đường mật. Do đó phần lớn các nhiễm trùng là do E. Colie, và các loại Gram âm đường mật và kỵ khí Bacteroide và Clostridium

Giải phẫu bệnh

Đại thể

Gan thường to cả hai thùy hoặc ưu thế ở gan trái, có thể gây hiện thượng ứ mật. Ngoài ra có thể có xơ đường mật hoặc xơ gan ứ mật, viêm túi mật mạn.

Vi thể

Các ổ viêm hoại tử với sự hiện diện của tế bào đa nhân trung tính, thực bào thoái hóa, ứ mật, nghẽn mật nhiễm trùng. Ống mật bị giãn, có thể có hình ảnh xác và trứng giun trong ổ abcès và trong đường mật hoặc xơ gan ứ mật.

Lâm sàng

Khởi phát.

Toàn phát.

Cận lâm sàng

Công thức máu: Bạch cầu tăng có thể lên đến 20000 đa nhân trung tính tăng. Bilirubine máu tăng nhất là bilirubine trực tiếp, Phosphatase kiềm tăng. (GT và men ALAT, ASAT có thể tăng.

Xét nghiệm ghi hình:

Siêu âm nội soi cho kết quả tốt đoạn cuối ống mật chủ, bóng Vater, cơ vòng Oddi.

Chẩn đoán

Cần đặt ra ở những bệnh nhân có tiền sử sỏi, giun đường mật. Lâm sàng có dấu hiệu tắt mật nặng, gan lớn đau nhiều chỗ rung gan rất đau. Đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với điều trị. Chẩn đoán xác định cần dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp tỷ trọng.

Biến chứng và tiên lượng

Nội khoa

Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng Gram âm. Hội chứng gan thận.

Tràn dịch màng phổi và màng tim.

Viêm tụy cấp, có thể là một bệnh cảnh đi kèm. Xơ gan ứ mật.

Ngoại khoa

Ổ abcès vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.

Thấm mật vào màng bụng gây viêm phúc mạc mật. Chảy máu đường mật

Điều trị

Đây là bệnh cảnh nặng ngoài nhiễm trùng còn kèm nhiễm độc và biến chứng ngoại khoa, do đó cần đặt trong bối cảnh điều trị nội ngoại khoa và hồi sức cấp cứu.

Điều trị nội khoa

Biện pháp chung: Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, năng lượng và cân bằng nước điện giải.

Kháng sinh: Cần hướng đến các vi trùng Gr (-) đường ruột kỵ khí, vì đây là bệnh cảnh abces thường kèm theo tắc nghẽn đường mật nên dùng kháng sinh phổ rộng nồng độ cao trong đường mật, thường dùng bằng đường tiêm và dài ngày thường > 2 tuần lễ. Tốt nhất là dựa vào vi trùng, kháng sinh đồ và kết hợp kháng sinh. Các kháng sinh thường dùng là:

Pénicilline 4 - 6 triệu đơn vị/ngày.

Ampiciline 2 - 3 g/ngày.

Các Cephalosporin thế hệ III: Céfotaxime (Claforan) 3 g/ngày, Ceftriaxone (Rocéphin) 2 g/ngày.

Các dẫn chất: Carbenicilline thường nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh và protéus  (liều  200  mg/kg/ng),  Ureidopenicilline  như:  Azlocilline,  Piperacilline  liều 3g/ng. Tác dụng tốt với trực khuẩn mủ xanh, Proteus hemophilus, Enterocoque.

Các Moxalactam, Carbapenem, Monobactam.

Nhóm Aminoglycoside: thường dùng Gentamycine liều 3-5 mg/kg trọng lương/ngày, hoặc các kháng sinh khác: Amikacin liều 15 mg/kg/ngày; Netilmicine liều 5-7 mg/kg/ngày.

Chú ý: Nhóm Aminoglycosides có thể gây độc tai trong và thận.

Nhóm Quinolone: Ofloxacine (Oflocet) liều 400 mg/ngày; Ciprofloxacine liều 15 - 20 mg/kg/ngày.

Nhóm Métronidazole: Nhất là đường tiêm truyền, thường dùng trong trường hợp nhiễm trùng kỵ khí Bacteroide liều 1, 5 g/ngày.

Giảm đau và chống co thắt đường mật dược dùng trong trường hợp có sỏi co thắt đường mật với Spasmaverine 40 mg x 3 viên/ngày. Buscopan ống 10 mg x 2- 3 ống/ngày; Spasfon (Phloroglucinol) ống 80 mg x 2 -3 ống/ngày; hoặc giảm đau thuộc nhóm Noramidopyrine: Visceralgin ống 500 mg x 1-2 ống/ngày. Có thể gây giảm bạch cầu hạt. Visceralgine forte: phối hợp Noramdopyrine (500 mg) + Tinémonium (25 mg) là một thuốc chống co thắt cơ trơn, tiêm bắp sâu hoặc tiêm tỉnh mạch chậm để tránh tụt huyết áp.

Chống choáng do nhiễm trùng Gram âm nếu có. Ngoài dùng kháng sinh tích cực cần chuyền dịch đầy đủ và dùng các thuốc vận mạch nâng huyết áp như Dopamine, Dobutamine (Dobutrex). Chuyền bằng bơm điện với liều 5-10 μg/kg/phút.

Điều trị ngoại khoa

Khó thực hiện vì bệnh nhân đau trong tình trạng nhiễm trùng nặng có thể có choáng, hơn nữa ở đây có nhiều ổ abces kích thước nhỏ có thể nằm sâu khó có thể phát hiện hoặc loại bỏ. Phẫu thuật còn nhằm để loại bỏ các tắc nghẽn cơ học như giun hoặc sỏi.

Thủ thuật qua nội soi: Bằng nội soi và chụp đường mật ngược dòng giúp xác định chẩn đoán. Ngoài ra còn được sử dụng để lấy giun, sỏi, xẻ cơ vòng đi giúp giải tỏa tắc nghẽn cơ học.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học nội khoa bệnh cơ tim phì đại

Bệnh cơ tim tắc nghẽn cơ tim (BCTTN) là sự phì đại tất cả hay một phần làm tắc nghẽn đường tống máu kỳ tâm thu. Thể phì đại vách tim thường gặp nhất và là nguyên nhân do tắc nghẽn buồng đẩy thất trái.

Bệnh học cường aldosteron nguyên phát

Nhịn đói qua đêm, nằm; truyền tĩnh mạch 2L dung dịch NaCl 0,9%. Sau đó đo aldosteron huyết tương (PAC). Chẩn đoán xác định khi PAC > 10 ng/mL.

Bệnh học viêm cột sống dính khớp

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính, chưa rõ nguyên nhân, gặp chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi, gây tổn thương các khớp gốc chi và cột sống, nhanh chóng dẫn đến dính khớp, biến dạng và tàn phế.

Bệnh học nội khoa hội chứng cushing

Sự tăng tiết ACTH xảy ra từng đợt ngẫu nhiên gây ra sự tăng tiết cortisol không còn tuân theo nhịp điệu trong ngày. 90% trường hợp bệnh Cushing gây ra do u tuyến của tuyến yên.

Bệnh học suy giáp trạng

Suy giáp là một bệnh cảnh xuất hiện do sự thiếu hụt hormone giáp, gây nên những tổn thương ở mô, những rối loạn chuyển hóa. Những thay đổi bệnh lý này được gọi là triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism).

Bệnh học suy hô hấp mạn

Nguyên nhân gây suy hô hấp mạn có rất nhiều, đa dạng, có thể ở bộ máy hô hấp và ngoài bộ máy hô hấp.

Bệnh học viêm ruột mạn

Do không có tiêu chuẩn đặc hiệu nên chẩn đoán bệnh cần dựa vào tổng thể các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò sau.

Bệnh học suy thận mạn

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giàm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn.

Bệnh học Shock nhiễm khuẩn

Shock nhiễm trùng là một trạng thái lâm sàng phát sinh do sự suy tuần hoàn những mô do nhiễm trùng huyết thường là Gram âm. Sự giảm tuần hoàn ở các tổ chức là nhiều yếu tố bệnh lý:

Bệnh học béo phì

Gần đây, thuốc được thêm vào danh mục nguyên nhân của các yếu tố béo phì, bởi vì gia tăng dược liệu pháp. Tăng cân có thể là sản phẩm của các hormone steroides.

Bệnh học sỏi hệ tiết niệu

Sỏi thận và hệ tiết niệu là bệnh thường gặp nhất của đường tiết niệu và thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới. Tuổi mắc bệnh thường là từ 30 - 55, nhưng cũng có thể gặp ở trẻ em (sỏi bàng quang).

Bệnh học Basedow

Basedow là một trong những bệnh lí cường giáp thường gặp trên lâm sàng với các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên.

Bệnh học ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân lớn gây tử vong ở các nước Bắc Mỹ, Châu Âu, sau ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú và ung thư phổi. Năm 1996, có khoảng 134 ngàn trường hợp mới mắc ở Hoa Kỳ và 55 ngàn người tử vong đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi.

Bệnh học thoái khớp

Một số phương pháp chụp đặc biệt có thể phát hiện sớm các tổn thương của sụn khớp và đĩa đệm như: chụp cắt lớp, chụp cắt lớp tỷ trọng. Bệnh gặp ở mọi dân tộc, nam và nữ mắc bệnh ngang nhau. Tuổi càng tăng tỷ lệ càng cao.

Bệnh học viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân chích ma túy: thường gặp ở nam trẻ tuổi không có bệnh tim, da thường là nguồn lây nhiễm, van 3 lá thường hay bị tổn thương hơn cả.

Bệnh học bệnh tự miễn

Bệnh tự miễn là tình trạng bệnh lý xảy ra do bộ máy miễn dịch mất khả năng phân biệt các kháng nguyên bên ngoài và tự kháng nguyên. Tự kháng nguyên là thành phần của cơ thể.

Bệnh học suy tuyến yên

Một sự thừa hoặc thiếu hormon tuyến yên sẽ biểu hiện lâm sàng học bằng sự tăng hay giảm hoạt động của các tuyến đó, đây là hiện tượng Feed- Back. Tuyến yên có hai thùy chính, thùy trước và thùy sau.

Bệnh học bệnh mạch vành (suy vành)

Dòng vành thường tối đa kỳ tâm trương. Do khả năng dãn các mạch máu nội tâm mạc rất yếu, vì vậy khi có giảm lưu lượng vành sự tưới máu sẽ xảy ra chủ yếu ở dưới nội mạc.

Bệnh học hạ đường máu

Hệ thống điều hòa glucose bị tổn thương ở bệnh nhân đái tháo đường bị bệnh lâu ngày. Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường týp 1 có sự kém đáp ứng glucagon khi hạ đường huyết.

Bệnh học bệnh gout

Từ khi bị tăng acid uric máu đến cơn gút đầu tiên thường phải qua 20 - 30 năm và người ta thấy 10 - 40% số bệnh nhân gút có cơn đau quặn thận cả trước khi viêm khớp.

Các thuốc chống loạn nhịp tim theo bệnh học

Ngoài ra còn có một số thuốc có tác dụng chống rối loạn nhịp tim nhưng chưa phân loại chính thức vào nhóm của Vaughan-Williams. Đó là digital và ATP.

Bệnh học bướu cổ đơn thuần

Định nghĩa bướu cổ rải rác là sự phì đại tổ chức tuyến giáp có tính chất lành tính toàn bộ hay từng phần không có triệu chứng suy hay cường giáp, không do viêm, không có tính chất địa phương.

Bệnh học loét dạ dày tá tràng

Tần suất bệnh tiến triển theo thời gian và thay đổi tùy theo nước, hoặc là theo khu vực. Cuối thế Kỷ 19 ở Châu Âu, loét dạ dày thường gặp hơn, và ở phụ nữ.

Bệnh học hôn mê gan

Hôn mê gan còn gọi là bệnh não gan, hoặc não- cửa chủ, được định nghĩa là những rối loạn não thứ phát gây ra do một tình trạng suy gan quá nặng ö do nhiều nguyên nhân hoặc khởi phát sau phẫu thuật nối thông cửa chủ.

Bệnh học hẹp van hai lá

Hẹp van hai lá là một bệnh khá phổ biến ở nước ta chiếm khoảng 40,3% các bệnh tim mắc phải. Bệnh được phát sinh ở loài người từ khi bắt đầu sống thành từng quần thể do điều kiện sinh sống thấp kém, chật chội thiếu vệ sinh dễ gây lây nhiễm bệnh.