Bệnh học viêm gan mật

2012-10-05 09:37 PM

Gan thường to cả hai thùy hoặc ưu thế ở gan trái, có thể gây hiện thượng ứ mật. Ngoài ra có thể có xơ đường mật hoặc xơ gan ứ mật, viêm túi mật mạn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Đây là bệnh cảnh khá phổ biến đứng hàng thứ hai sau abcès gan amibe. Sỏi và giun chui đường mật là hai nguyên nhân và yếu tố làm dễ thường gặp nhất.

Cơ chế bệnh sinh

Trong điều kiện bình thường, cơ vòng Oddi hoạt động tốt, trong đường mật không có vi trùng hoặc số lượng rất ít không đủ gây bệnh. Trong trường hợp có sỏi đường mật gây tắc nghẽn, ứ trệ và tăng áp lực dịch mật tạo điều kiện thuận lợi cho vi trùng đi ngược dòng. Trong giun chui ống mật, ngoài cơ chế cơ học như sỏi giun còn trực tiếp mang vi khuẩn từ đường ruột và có thể cả ký sinh trùng vào đường. Ngoài ra còn có các bệnh lý khác như ung thư đường mật, u đầu tụy, bệnh lý cơ vòng Oddi. Viêm xơ chít hẹp cơ vòng Oddi hoặc các bệnh lý hiếm gặp hơn như loét dạ dày tá tràng thủng vào đường mật, ung thư đại tràng, ung thư dạ dày hoặc các thủ thuật soi, chụp đường mật ngược dòng có thể gây viêm nhiễm đường mật. Do đó phần lớn các nhiễm trùng là do E. Colie, và các loại Gram âm đường mật và kỵ khí Bacteroide và Clostridium

Giải phẫu bệnh

Đại thể

Gan thường to cả hai thùy hoặc ưu thế ở gan trái, có thể gây hiện thượng ứ mật. Ngoài ra có thể có xơ đường mật hoặc xơ gan ứ mật, viêm túi mật mạn.

Vi thể

Các ổ viêm hoại tử với sự hiện diện của tế bào đa nhân trung tính, thực bào thoái hóa, ứ mật, nghẽn mật nhiễm trùng. Ống mật bị giãn, có thể có hình ảnh xác và trứng giun trong ổ abcès và trong đường mật hoặc xơ gan ứ mật.

Lâm sàng

Khởi phát.

Toàn phát.

Cận lâm sàng

Công thức máu: Bạch cầu tăng có thể lên đến 20000 đa nhân trung tính tăng. Bilirubine máu tăng nhất là bilirubine trực tiếp, Phosphatase kiềm tăng. (GT và men ALAT, ASAT có thể tăng.

Xét nghiệm ghi hình:

Siêu âm nội soi cho kết quả tốt đoạn cuối ống mật chủ, bóng Vater, cơ vòng Oddi.

Chẩn đoán

Cần đặt ra ở những bệnh nhân có tiền sử sỏi, giun đường mật. Lâm sàng có dấu hiệu tắt mật nặng, gan lớn đau nhiều chỗ rung gan rất đau. Đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với điều trị. Chẩn đoán xác định cần dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp tỷ trọng.

Biến chứng và tiên lượng

Nội khoa

Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng Gram âm. Hội chứng gan thận.

Tràn dịch màng phổi và màng tim.

Viêm tụy cấp, có thể là một bệnh cảnh đi kèm. Xơ gan ứ mật.

Ngoại khoa

Ổ abcès vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.

Thấm mật vào màng bụng gây viêm phúc mạc mật. Chảy máu đường mật

Điều trị

Đây là bệnh cảnh nặng ngoài nhiễm trùng còn kèm nhiễm độc và biến chứng ngoại khoa, do đó cần đặt trong bối cảnh điều trị nội ngoại khoa và hồi sức cấp cứu.

Điều trị nội khoa

Biện pháp chung: Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, năng lượng và cân bằng nước điện giải.

Kháng sinh: Cần hướng đến các vi trùng Gr (-) đường ruột kỵ khí, vì đây là bệnh cảnh abces thường kèm theo tắc nghẽn đường mật nên dùng kháng sinh phổ rộng nồng độ cao trong đường mật, thường dùng bằng đường tiêm và dài ngày thường > 2 tuần lễ. Tốt nhất là dựa vào vi trùng, kháng sinh đồ và kết hợp kháng sinh. Các kháng sinh thường dùng là:

Pénicilline 4 - 6 triệu đơn vị/ngày.

Ampiciline 2 - 3 g/ngày.

Các Cephalosporin thế hệ III: Céfotaxime (Claforan) 3 g/ngày, Ceftriaxone (Rocéphin) 2 g/ngày.

Các dẫn chất: Carbenicilline thường nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh và protéus  (liều  200  mg/kg/ng),  Ureidopenicilline  như:  Azlocilline,  Piperacilline  liều 3g/ng. Tác dụng tốt với trực khuẩn mủ xanh, Proteus hemophilus, Enterocoque.

Các Moxalactam, Carbapenem, Monobactam.

Nhóm Aminoglycoside: thường dùng Gentamycine liều 3-5 mg/kg trọng lương/ngày, hoặc các kháng sinh khác: Amikacin liều 15 mg/kg/ngày; Netilmicine liều 5-7 mg/kg/ngày.

Chú ý: Nhóm Aminoglycosides có thể gây độc tai trong và thận.

Nhóm Quinolone: Ofloxacine (Oflocet) liều 400 mg/ngày; Ciprofloxacine liều 15 - 20 mg/kg/ngày.

Nhóm Métronidazole: Nhất là đường tiêm truyền, thường dùng trong trường hợp nhiễm trùng kỵ khí Bacteroide liều 1, 5 g/ngày.

Giảm đau và chống co thắt đường mật dược dùng trong trường hợp có sỏi co thắt đường mật với Spasmaverine 40 mg x 3 viên/ngày. Buscopan ống 10 mg x 2- 3 ống/ngày; Spasfon (Phloroglucinol) ống 80 mg x 2 -3 ống/ngày; hoặc giảm đau thuộc nhóm Noramidopyrine: Visceralgin ống 500 mg x 1-2 ống/ngày. Có thể gây giảm bạch cầu hạt. Visceralgine forte: phối hợp Noramdopyrine (500 mg) + Tinémonium (25 mg) là một thuốc chống co thắt cơ trơn, tiêm bắp sâu hoặc tiêm tỉnh mạch chậm để tránh tụt huyết áp.

Chống choáng do nhiễm trùng Gram âm nếu có. Ngoài dùng kháng sinh tích cực cần chuyền dịch đầy đủ và dùng các thuốc vận mạch nâng huyết áp như Dopamine, Dobutamine (Dobutrex). Chuyền bằng bơm điện với liều 5-10 μg/kg/phút.

Điều trị ngoại khoa

Khó thực hiện vì bệnh nhân đau trong tình trạng nhiễm trùng nặng có thể có choáng, hơn nữa ở đây có nhiều ổ abces kích thước nhỏ có thể nằm sâu khó có thể phát hiện hoặc loại bỏ. Phẫu thuật còn nhằm để loại bỏ các tắc nghẽn cơ học như giun hoặc sỏi.

Thủ thuật qua nội soi: Bằng nội soi và chụp đường mật ngược dòng giúp xác định chẩn đoán. Ngoài ra còn được sử dụng để lấy giun, sỏi, xẻ cơ vòng đi giúp giải tỏa tắc nghẽn cơ học.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học hạ đường máu

Hệ thống điều hòa glucose bị tổn thương ở bệnh nhân đái tháo đường bị bệnh lâu ngày. Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường týp 1 có sự kém đáp ứng glucagon khi hạ đường huyết.

Bệnh học viêm dạ dày

Viêm dạ dày là bệnh mà triệu chứng lâm sàng có khi rầm rộ nhưng có khi rất nhẹ nhàng, âm thầm. Chẩn đoán cần có nội soi và sinh thiết. Điều trị có khi đơn giản nhưng có khi còn nhiều khó khăn.

Bệnh học áp xe gan amip

Kén Amip theo phân ra ngoài, có thể tồn tại 10-15 ngày. Kén không bị tiêu hủy bởi thuốc tím và clor, trong formol 0, 5% sau 30 phút kén mới chết.

Bệnh học đa u tủy xương

Đa u tuỷ xương là một bệnh tăng sinh có tính chất ác tính của tương bào (plasmocyte) ở tủy xương và một số cơ quan khác. Tăng sinh tương bào dẫn đến: Tăng các globulin miễn dịch trong máu.

Bệnh học hôn mê gan

Hôn mê gan còn gọi là bệnh não gan, hoặc não- cửa chủ, được định nghĩa là những rối loạn não thứ phát gây ra do một tình trạng suy gan quá nặng ö do nhiều nguyên nhân hoặc khởi phát sau phẫu thuật nối thông cửa chủ.

Bệnh học đường tiêu hóa kém hấp thu

Hội chứng kém hấp thu biểu hiện tình trạng suy giảm một phần hoặc hoàn toàn chức năng hấp thu của ống tiêu hóa. Chẩn đoán hội chứng kém hấp thu thường không khó khăn nhưng việc chẩn đoán nguyên nhân thường phức tạp.

Bệnh học suy hô hấp mạn

Nguyên nhân gây suy hô hấp mạn có rất nhiều, đa dạng, có thể ở bộ máy hô hấp và ngoài bộ máy hô hấp.

Bệnh học suy giáp trạng

Suy giáp là một bệnh cảnh xuất hiện do sự thiếu hụt hormone giáp, gây nên những tổn thương ở mô, những rối loạn chuyển hóa. Những thay đổi bệnh lý này được gọi là triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism).

Bệnh học Shock nhiễm khuẩn

Shock nhiễm trùng là một trạng thái lâm sàng phát sinh do sự suy tuần hoàn những mô do nhiễm trùng huyết thường là Gram âm. Sự giảm tuần hoàn ở các tổ chức là nhiều yếu tố bệnh lý:

Các thuốc chống loạn nhịp tim theo bệnh học

Ngoài ra còn có một số thuốc có tác dụng chống rối loạn nhịp tim nhưng chưa phân loại chính thức vào nhóm của Vaughan-Williams. Đó là digital và ATP.

Bệnh học ung thư dạ dày

Khoảng 85% ung thư dạ dày thuộc loại adenocarcinomas, 15% là loại lymphomas-non-Hodgkin và leio-myosarcomas và các loại u thứ phát ít gặp.

Bệnh học nhiễm trùng (viêm) đường mật túi mật cấp

Viêm đường mật túi mật cấp là một cấp cứu nội - ngoại khoa thường gặp, có thể có biến chứng nặng thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Bệnh học sỏi hệ tiết niệu

Sỏi thận và hệ tiết niệu là bệnh thường gặp nhất của đường tiết niệu và thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới. Tuổi mắc bệnh thường là từ 30 - 55, nhưng cũng có thể gặp ở trẻ em (sỏi bàng quang).

Bệnh học suy hô hấp cấp

Suy hô hấp cấp là sự rối loạn nặng nề của sự trao đổi oxy máu; một cách tổng quát, suy hô hấp cấp là một sự giảm thực sự áp lực riêng phần khí oxy trong động mạch < 60 mmHg, áp lực riêng phần khí carbonic trong động mạch có thể bình thường, giảm hay tăng.

Bệnh học nội khoa bệnh cơ tim phì đại

Bệnh cơ tim tắc nghẽn cơ tim (BCTTN) là sự phì đại tất cả hay một phần làm tắc nghẽn đường tống máu kỳ tâm thu. Thể phì đại vách tim thường gặp nhất và là nguyên nhân do tắc nghẽn buồng đẩy thất trái.

Bệnh học lao cột sống

Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào cuối thế kỷ 19 do một thầy thuốc ngoại khoa người Anh tên là Percivall Pott, nên còn gọi là bệnh Pott. Thường thứ phát nhất là sau lao phổi, vi khuẩn lao đến cột sống bằng đường máu.

Bệnh học cầu thận

Bệnh cầu thận là sự thương tổn chức năng hay thực thể biểu hiện ở cầu thận với đặc điểm lâm sàng là phù, Protéine niệu, tăng huyết áp, diễn tiến mạn tính và thường đưa đến suy thận mạn.

Bệnh học viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp tính của tuyến tụy, có thể thay đỗi từ viêm tụy phù nề cho đến viêm tụy hoại tử cấp tụy, trong đó mức độ hoại tử liên quan đến độ trầm trọng của bệnh.

Bệnh học nội khoa hội chứng cushing

Sự tăng tiết ACTH xảy ra từng đợt ngẫu nhiên gây ra sự tăng tiết cortisol không còn tuân theo nhịp điệu trong ngày. 90% trường hợp bệnh Cushing gây ra do u tuyến của tuyến yên.

Bệnh học lupus ban đỏ hệ thống

Với các thể đặc biệt của Lupút cần phân biệt với các bệnh có triệu chứng tương tự: xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm cầu thận, hội chứng thận hư

Bệnh học bệnh tự miễn

Bệnh tự miễn là tình trạng bệnh lý xảy ra do bộ máy miễn dịch mất khả năng phân biệt các kháng nguyên bên ngoài và tự kháng nguyên. Tự kháng nguyên là thành phần của cơ thể.

Bệnh học ung thư phế quản phổi

U phát triển trong lòng phế quản gây nghẽn phế quản không hoàn toàn làm rối loạn thanh thải nhầy lông, gây ú trệ, từ đó dễ dàng bị viêm phế quản phổi ở thuỳ phổi tương ứng.

Bệnh học xơ gan

Cổ trướng: thể tự do. Nguyên nhân chính là do tăng áp tĩnh mạch cửa, ngoài ra còn do các yếu tố khác như giãm áp lực keo, giãm sức bền thành mạch, yếu tố giữ muối và nước.

Bệnh học tăng huyết áp

Tăng huyết áp là triệu chứng của nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân nhưng có thể là một bệnh, bệnh tăng huyết áp, nếu không tìm thấy nguyên nhân. Ở các nước Châu Âu - Bắc Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp trong nhân dân chiếm 15 - 20% ở người lớn.

Bệnh học viêm thận bể thận mạn

Cầu thận bị hyalin hóa, mất hình thể bình thường hoặc bị tổ chức xơ bao quanh ngoài màng Bowman, hoặc trong màng Bowman. Mạch thận bị xơ cứng, chèn ép bởi tổ chức xơ.