Triệu chứng học ruột non

Một số đặc điểm giải phẫu của ruột non

Ruột non là phần ống tiêu hoá nối tiếp dạ dày và đại tràng, dài khoảng 7m,  đường kính khoảng 3cm. Phần này gồm có:

Tá tràng là đoạn cố định nằm sâu phía sau, bao quanh và dính vào đầu tụy, ống dẫn tụy và ống mật đổ vào đoạn II tá tràng.

Đoạn ruột non tự do đi từ ruột đầu, ruột giữa đến ruột cuối, đoạn này dài khoảng 6m xếp thành nhiều quai ruột gần như song song với nhau. Trung bình có khoảng 14-16 quai; mỗi quai dài khoảng 22-22cm tuy vậy 4 quai dài hơn một chút 30-40cm. Những quai đầu xếp ngang rồi chuyển đến những quai cuối lại xếp dọc.

Đoạn ruột non này được treo trong ổ bụng bởi mạc treo ruột, đó là một màng mỏng, một bờ dính với ruột đó là bờ tự do, một bờ dính với thành bụng sau.

Động mạch nuôi ruột non là động mạch mạc treo tràng trên dài khoảng 22-25cm, rộng 8-12mm, điểm xuất phát rộng khoảng 6-10mm, gần sát ngang phía trên động mạch thận.

Cấu tạo thành ruột non (kể từ ngoài vào) gồm 4 lớp:

Ngoài cùng là thanh mạc.

Lớp cơ vòng và cơ dọc.

Lớp dưới niêm mạc (lớp liên kết giàu mạch máu), trong lớp này của tá tràng chứa các tuyến Brunner, đó là các tuyến chứa các chất keo nhầy để trung hoà dịch vị.

Lớp niêm mạc nằm trên cơ trơn có liên bào che phủ, ngay trên tổ chức Lamina Propria. Trong tổ chức này có nhiều mạch máu, tân mạch và tổ chức tân bào, các tân bào họp thành đám gọi là mảng Peyer.

Lớp liên bào phủ có chỗ ăn sâu xuống dưới tạo thành tuyến Brunner hoặc Lieberkuhn hoặc lồi lên phía trên tạo thành các lông ruột, lớp liên bào gồm 4 loại tế bào:

Tế bào ruột: Chiếm tỉ lệ nhiều nhất 80%, đóng vai trò chủ yếu trong việc hấp thu, nó có một đường viền bàn chải và siêu nhung mao.

Tế bào hình đài hoa: Chiếm 15%, nó bài tiết chất nhầy.

Tế bào nội tiết tố: Chiếm tỉ lệ rất ít, nằm rải rác suốt dọc chiều dài của ruột non, chúng tiết ra các nội tiết tố peptid.

Tế bào Paneth: Chỉ nằm ở phần đáy tuyến Lieberkuhn. Nó bài tiết các lysozym và các enzym như của tụy (tryspin, phospholipase…). Nó cũng có khả năng thực bào cho nên nó còn có vai trò bảo vệ niêm mạc ruột chống lại vi khuẩn.

Chức năng sinh lý của ruột non

Chức năng tiêu hoá và hấp thu:

Ruột có 5 triệu nhung mao do đó làm tăng diện tích hấp thu lên tới 200m2. Phương thức hấp thu (có thể là thụ động qua các lỗ hổng ở niêm mạc, theo cơ chế áp lực thẩm thấu hoặc hấp thu chủ động).

Hấp thu các chất điện giải và nước:

Hấp thu Na+ thay đổi ở từng đoạn ruột, giảm dần từ tá tràng tới đại tràng.

Kali được hấp thu qua 3 cách, nhưng quan trọng nhất là hấp thu chủ động. Paro hormon làm tăng corticoid, làm giảm hấp thu Ca++. Calcitonin làm chậm vận chuyển calcium bên ngoài tế bào ruột.

Hấp thu nước giảm dần từ trên xuống dưới. Tá tràng, ruột đầu mỗi nơi hấp thu từ 1đến 3 lít/ngày. Ruột cuối đại tràng mỗi nơi hấp thu 1 lít/ngày.

Tiêu hoá và hấp thu glucid:

Thực hiện chủ yếu là ở ruột đầu. Amidon bị amytase phân giải thành dextrin và maltose.

Maltase biến maltose thành glucose. Các diholosi khác cũng biến được các   iastose đặc hiệu thành các đường đơn, sự thủy phân glucid được thực hiện ở đường viền bàn chải của tế bào ruột, biến oligosaccharid dextrin và disaccharid thành monosaccharid. Sự di chuyển glucose và galactose theo cơ chế vận chuyển chủ động là chủ yếu. Các đường đơn được hấp thu vào máu tuần hoàn qua tế bào ruột. Các đường không hấp thu sẽ đi xuống đại tràng, ở đấy nó bị lên men để biến thành acid béo bay hơi, làm tăng áp lực thẩm thấu và rút nước từ trong tuần hoàn ra gây ỉa chảy.

Tiêu hoá và hấp thu protid:

Sự tiêu hoá protid được bắt đầu ngay từ dạ dày, rồi dịch tụy chuyển polypeptid thành các polypeptid đơn giản có 3-4 acid amin và phân giải các acid nucleic. Phần lớn protein được tiêu hoá và hấp thu ở ruột non, chỉ còn  6-10g còn lại bị đào thải ra ngoài theo phân (nghĩa là không quá 1,5N/ ngày).

Hấp thu và tiêu hoá lipid:

Sự hấp thu lipid chỉ có giới hạn, nếu lượng lipid trên 30g/ngày sẽ xuất hiện hiện tượng ỉa ra mỡ (8g/ngày). Đầu tiên lipase (của tụy, của ruột) phân giải triglycerid thành acid béo + micelle mật, một số các ester của cholesterol, lecithase biến lecithin thành acid phospho glyceric, cholin và acid béo. Dịch ruột sau mỗi bữa ăn được chia  thành 2 phần: phần trên là dầu (nhũ   ịch gồm tri-diglycerid, acid béo không ion hoá) cholesterol nằm giữa. Cơ chế của lipid xuyên qua màng tế bào như thế nào chưa rõ. Trong tế bào ruột, acid béo tham gia vào việc tái tạo tổng hợp triglycerid. Triglycerid và cholesterol bị đẩy ra ngoài tế bào ruột dưới dạng chylomicron hay lipoprotein, sau khi ra khỏi tế bào phần lớn được hấp thu vào tân mạch. Những acid béo mạch ngắn và vừa lại vào hệ thống tuần hoàn   ưới dạng ester hoá.

Hấp thu vitamin:

Vitamin hoà tan trong mỡ nhờ có muối mật và các micelle, nơi hấp thu là ruột đầu, nó sẽ được vận chuyển vào tân mạch.

Vitamin B12 của thức ăn: thường gặp với protein, được hấp thu chủ yếu ở ruột cuối và phối hợp với yếu tố nội của dạ dày.

Acid folic và polyglutamat được thực hiện ở đầu ruột theo cơ chế chủ động.

Chức năng bài tiết:

Bài tiết dịch ruột:

Bao gồm chất nhầy, globulin miễn dịch, protein huyết tương, nước và điện giải. Các chất độc tố của vi khuẩn, một số nội tiết tố, acid mật, acid béo bị thủy phân làm tăng bài tiết.

Bài tiết nội tiết tố:

Do một số tế bào của ruột đảm nhiệm: gastrin, secretin, VIP, enteroglucagon, glicetin… có tới trên 10 nội tiết tố đến nay đã được xác định.

Chức năng miễn dịch:

Đóng vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch cơ thể, chức năng này do lymphocyt, plasmocyt và histocyts nằm trong lớp chorion đảm nhiệm. Chúng bài tiết các globulin miễn dịch: quan trọng nhất là IgM và IgG. Mảng peyer là nguồn gốc sinh ra các tế bào bài tiết globulin miễn dịch.

Chức năng vận động:

Tá tràng co bóp với nhịp điệu nhanh 10-15 phút sau thức ăn đã tới ruột đầu. Càng xuống   ưới co bóp càng chậm, 2h 30 phút đến 6h sau thức ăn sẽ đến manh tràng.

Có 3 hình thức vận động của ruột:

Co thắt đơn thuần một đoạn ruột.

Co thắt một đoạn ruột để nhào trộn thức ăn.

Các sợi cơ vòng co chặt lại và chia thức ăn thành từng phần, những co thắt tiếp theo lại phân chia các phần thức ăn đó ra giống như lần trước. Cứ như vậy thức ăn được nhào trộn nhưng không đẩy xuống; áp lực do nó tạo nên trong lòng ruột 5-15 cm  H2O, với nhịp điệu 2 giây 1/2đến 7 giây 1/2 cho mỗi co bóp. Như vậy mỗi phút ở một đoạn ruột nào đó sẽ có khoảng 16 lần co bóp.

Co bóp hình làn sóng: chuyển động từ trên xuống dưới, khi phía trên cục thức ăn co thì phía ưới giãn ra, cứ như thế thức ăn bị đẩy dần xuống   ưới, tốc độ di chuyển của vận động làn sóng là khoảng 2 cm/phút; áp lực trong lòng ruột do nó tạo ra là 5- 53 cm nước.

Triệu chứng lâm sàng

Đau bụng:

Là dấu hiệu hay gặp trong các bệnh về ruột (ruột non, đại tràng).

Vị trí đau: Xung quanh rốn hoặc dọc khung đại tràng. Nghĩa là không có vùng đau rõ ràng. Tuy vậy một số trường hợp có điểm đau khu trú một vùng, ví dụ điểm đau vùng hố chậu phải (Mac-Burney): viêm ruột thừa. Nếu viêm túi Meckel thì có điểm đau ở hố chậu trái đối diện với điểm ruột thừa.

Cảm giác đau: Thường là cảm giác đau quặn từng cơn nối tiếp nhau nhưng có thể chỉ có cảm giác nóng rát trong bụng, nôn nao hoặc đau âm ỉ.

Thời gian đau kéo dài: Không có đặc điểm gì rõ rệt có thể 1-2 giờ, có khi kéo dài hàng tháng.

Trướng hơi:

Cũng là một dấu hiệu hay gặp ở bệnh  nhân có bệnh dạ dày, tá tràng, ruột.

Nguồn gốc của hơi trong ruột:

Do nuốt hơi vào cùng thức ăn.

Do hơi từ máu đào thải qua ruột.

Hai nguồn gốc này có tỉ lệ ít.

Do tiêu hoá thức ăn (glucid và lipid) đặc biệt tiêu hoá thức ăn do vi khuẩn ở đại tràng.

Lượng hơi tạo ra mỗi ngày rất thay đổi, ở nam 1,3 lít, ở nữ 0,6 lít.

Thành phần của hơi: Thay đổi tùy người:

N2: 23-80%.

O2: 0,1-2,3%.

H2: 0,06-47%.

CH4: 0-26%.

CO2: 5-29%.

Đào thải hơi: Qua miệng, hậu môn, ngấm vào máu.

Những yếu tố gây tăng nhiều hơi trong ruột:

Tăng sản xuất hơi (viêm cấp do vi khuẩn-giảm tiết, giảm toan-hoặc tăng tiết, tăng toan   ịch vị).

Giảm đào thải hơi (hơi không được vận chuyển xuống phía dưới do tắc ruột, do ruột giảm trương lực, hơi không vào máu do có tổn thương ở thành ruột, ứ trệ tuần hoàn ruột).

Biểu hiện lâm sàng của trướng hơi:

Trướng hơi toàn bộ: tăng lên sau khi ăn, giảm sau khi đi ngoài được hoặc trung tiện được. Người bệnh có cảm giác căng bụng, khó thở hồi hộp.

Trướng cục bộ: Chỉ một phần nào đó bị trướng hơi, hơi tập trung ở nơi đó (ví dụ trướng hơi chỉ ở đại tràng).

Trướng hơi kèm theo ứ dịch: Gây nên sôi bụng, cũng có thể toàn thể nhưng cũng có thể khu trú ở một vùng, nhất là vùng ruột cuối, manh tràng.

Các biểu hiện khác:

Nôn, buồn nôn.

Táo bón, ỉa chảy.

Hội chứng kiết lỵ.

Chảy máu tiêu hoá.

Thăm dò khả năng hấp thu của ruột

Hấp thu đường (với điều kiện chức năng thận tốt, lượng nước tiểu 5h phải trên 400ml). Các nghiệm pháp: tăng đường huyết- test D-xylose, test lactase.

Hấp thu protid (rất khó đánh giá khả năng hấp thu protid).

Định lượng N trong phân (bình thường phải   ưới 1,5g/24h).

Định lượng protid máu toàn phần: cũng thiếu chính xác vì có nhiều nguyên nhân gây giảm protid máu.

Hấp thu lipid:

Định lượng mỡ trong phân: Cho bệnh nhân ăn chế độ giàu lipid (60-100g/ngày) trong 6 ngày. Thu thập phân của 3 ngày cuối cùng (bình thường) mỡ trong phân   ưới 3,5g/24h với chế độ 60g mỡ/ngày và dưới 5g/24h chế độ ăn 100g mỡ/ngày.

Dùng chất đồng vị phóng xạ: Nghiệm pháp triolein và oleic đánh dấu 131I cho bệnh nhân uống hai axit b o này, sau đó định lượng nồng độ phóng xạ trong máu, nước tiểu và phân.

Kém hấp thu do ruột, cả hai acid béo trên đều kém hấp thu.

Kém hấp thu do tụy: Chỉ riêng axid triolein bị kém hấp thu, axid oleic vẫn được hấp thu bình thường.

Hấp thu vitamin:

Vitamin B12 (test Schilling) cho uống 0,25mg vitamin B12 đánh dấu bằng 57Co, hai giờ sau tiêm thêm vitamin B12 không đánh   ấu để bão hoà B12 trong cơ thể. Lấy nước tiểu 24h. Bình thường lượng đồng vị phóng xạ bài tiết ra phải trên 8% lượng uống vào. Nghiệm pháp này tương đối chính xác được áp dụng rộng rãi. Ngoài ra còn làm các nghiệm pháp: hấp thu axid folic, hấp thu axid oxalic, hấp thu vitamin D.

Thăm dò khả năng xuất tiết của ruột:

Tiêm một chất có đánh dấu vào máu sau đó tìm chất đó trong phân (ví dụ albumin đánh dấu 51Cr).

Thăm dò tình trạng nhiễm khuẩn ở ruột:

Hút dịch ruột bằng một ống thông đặc biệt, sau đó nuôi cấy vi khuẩn.

Test hô hấp với H2: Đo lượng H2 trước khi làm test. Sau đó cho uống D- glucose, nếu lượng H2 thử ra tăng lên chứng tỏ có sự nhiễm bẩn ở ruột non.

Đo thời gian vận chuyển của ruột:

Uống baryte và theo dõi bằng x quang:

Thời gian đến van Bauhin: Trung bình 3-4 giờ.

Thời gian đến trực tràng trung bình: 24-36 giờ.

Uống mucin carmin (0,5 ´ 2 viên) đo thời gian vận chuyển toàn bộ từ lúc uống đến lúc đi ngoài, hoặc đo thời gian từ lúc xuống đến lúc đi ngoài hết mucin carmin. Phương pháp này dễ quan sát, nhưng không chính xác.

Chụp x quang ruột non:

Mục đích:

Xác định khối u và nguyên nhân gây tắc ruột.

Xác định thay đổi nếp nhăn niêm mạc.

Xác định chức năng vận động ruột.

Kỹ thuật:

Cho uống thuốc từ trên xuống hoặc thụt thuốc cản quang từ dưới lên nếu chỉ muốn thăm dò đoạn ruột cuối. Chụp đối quang kép mang lại kết quả tốt hơn.

Các dấu hiệu bệnh lý trên x quang ruột:

Tắc ruột: Quai ruột giãn to, vận chuyển thuốc cản quang chậm lại ở nơi bị tắc, lòng ruột bị hẹp lại, khoảng cách giữa các quai ruột rộng ra nếu có khối u.

Có hình ảnh mức nước- hơi ở trên chỗ bị tắc.

Thay đổi nếp nhăn: nếp nhăn nhỏ hoặc mất; hoặc to ra, khoảng cách giữa các nếp nhăn rộng ra.

Thay đổi về vận động: Bình thường 4-6 giờ sau chất cản quang đến manh tràng, thời gian này có thể nhanh lên hay chậm đi.

Nội soi sinh thiết:

Có thể soi từ trên xuống, qua dạ dày-tá tràng xuống ruột đầu, hoặc là từ dưới lên qua hậu môn tới manh tràng vào ruột cuối. Có thể sinh thiết trong khi soi, có thể sinh thiết mù.

Sinh thiết mù: Thực hiện bằng 2 loại ống thông đặc biệt (ống thông của Debray và ống thông của Carreyo). Sinh thiết ruột là phương pháp thăm dò rất quan trọng đối với tình trạng niêm mạc ruột, nó giúp ta chẩn đoán nguyên nhân của rối loạn tiêu hoá và hấp thu có phải do teo các nhung mao hay tổn thương ở hạ niêm mạc.