Ghép thận: nguyên lý nội khoa

2018-04-10 11:38 AM

Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Với sự ra đời của các phác đồ ức chế miễn dịch dung nạp tốt và mạnh hơn và sự cải thiện hơn nữa sự sống của mảnh ghép trong thời gian ngắn, ghép thận vẫn là lựa chọn điều trị cho hầu hết bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối.

Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu; lý tưởng là những bệnh nhân này được ghép thận từ trước khi có các triệu chứng của tăng urê máu hoặc có các chỉ định lọc máu. Ngày nay nhiều trung tâm thực hiện ghép tạng từ người không có cùng huyết thống (ví dụ như vợ chồng). Sự sống của tạng ghép trong trường hợp này cao hơn nhiều so với tạng lấy từ người chết, mặc dù không thuận lợi bằng từ người có cùng huyết thống. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống của tạng ghép được nêu ở Bảng. Tránh truyền máu trước khi ghép để làm giảm khả năng mẫn cảm với kháng nguyên không tương thích HLA; nếu cần thiết phải truyền máu, việc chiếu xạ để làm giảm bạch cầu máu được đưa ra. Chống chỉ định ghép thận được nêu ở Bảng. Nói chúng tiêu chuẩn chăm sóc hiện hành là bệnh nhân nên có >5 năm tuổi thọ để có đủ điều kiện ghép thận, do lợi ích của việc ghép tạng chỉ rõ sau giai đoạn chu phẫu khi mà tỉ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân lọc máu.

Sự thải loại

Sự thải loại miễn dịch là mối nguy lớn đến sự thành công ngắn hạn của ghép thận. Sự thải loại có thể (1) rất nhạy (rối loạn chức năng mảnh ghép do nhạy cảm từ trước) hoặc (2) cấp tính (thay đổi đột ngột chức năng thận xảy ra trong vài tuần đến vài tháng). Sự thải loại thường được phát hiện bởi sự tăng creatinin huyết thanh nhưng cũng có thể dẫn đến tăng huyết áp, sốt, thiểu niệu và thỉnh thoảng mảnh ghép dễ bị tổn thương. Sinh thiết ghép thận qua da khẳng định chẩn đoán. Điều trị thường gồm có một đợt điều trị Methylprednisolon (500–1000 mg/ngày x 3 ngày). Trong trường hợp bệnh dai dẳng hoặc các trường hợp đặc biệt nặng, có thể điều trị bằng kháng thể đơn dòng tế bào lympho T người trong 7–10 ngày.

Bảng. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ SỐNG CỦA MẢNH GHÉP TRONG GHÉP THẬN

Yếu tố ảnh hưởng đến mảnh ghép thận

Bảng. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA GHÉP THẬN

Chống chỉ định tuyệt đối

Viêm cầu thận hoạt động

Nhiễm khuẩn và các nhiễm trùng hoạt động khác

Bệnh ác tính hoạt động hoặc gần đây

Overt AIDSa

Viêm gan hoạt động

Mức độ nặng của nhiều bệnh đồng thời ( bệnh mạch máu xơ vữa động mạch tiến triển)

Chống chỉ định tương đối

Bệnh tâm thần nặng

Độ nặng vừa phải của nhiều bệnh đồng thời

Viêm gan C với viêm gan mạn hoặc xơ gan

Không tuân thủ chế độ lọc máu hoặc các biện pháp điều trị khác

Bệnh thận nguyên phát

Xơ cứng khu trú nguyên phát với bệnh tái phát trước đó ở tạng ghép

Đa u tủy

Bệnh thoái hóa dạng bột

Nhiễm độc oxalat

aHầu hết các trung tâm coi AIDS giai đoạn toàn phát là một chống chỉ định của ghép tạng; tuy nhiên, việc ghép tạng cho bệnh nhân dương tính với HIV ngày càng tăng

Ức chế miễn dịch

Liệu pháp bảo vệ ức chế miễn dịch gồm một phác đồ có 3 thuốc, mỗi loại thuốc tác động vào một giai đoạn khác nhau của phản ứng miễn dịch. Các chất ức chế calcineurin Cyclosporin và Tacrolimus là nền tảng của liệu pháp ức chế miễn dịch. Là thuốc uống có hiệu quả nhất, ức chế Calcineurin đã cải thiện đáng kể sự tồn tại ngắn của tạng ghép. Các tác dụng phụ của Cyclosporin gồm tăng huyết áp, tăng kali máu, run chân tay khi nghỉ ngơi, rậm lông, phì đại nướu, tăng mỡ máu, tăng axit uric máu và bệnh gout, và giảm dần chức năng thận với các bệnh đặc trưng (cũng thấy ở người ghép tim và gan). Trong khi các tác dụng phụ của Tacrolimus giống với

Cyclosporin, nguy cơ tăng đường máu cao hơn, nguy có tăng huyết áp thấp hơn, và thỉnh thoảng tóc rụng hơn là bị rậm lông.

Prednison được dùng kết hợp với Cyclosporin, ít nhất trong vài tháng đầu tiên sau khi ghép tạng thành công. Tác dụng phụ của Prednison gồm tăng huyết áp, không dung nạp đường, các đặc điểm bệnh Cushing, loãng xương, tăng mỡ máu, nổi mụn, trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác.

Mycophenolat mofetil hiệu quả hơn Azathioprin trong phối hợp điều trị với thuốc ức chế Calcineurin và Prednison. Tác dụng phụ chủ yếu của Mycophenolat mofetil là ở đường tiêu hóa (hay gặp nhất là tiêu chảy); giảm bạch cầu (và giảm tiểu cầu ở mức thấp hơn) xảy ra ở một phần nhỏ số bệnh nhân.

Sirolimus là một thuốc ức chế miễn dịch mới thường được kết hợp với các thuốc khác, đặc biệt khi thuốc ức chế Calcineurin giảm hiệu quả hoặc không dùng được. Tác dụng phụ bao gồm tăng mỡ máu và loét miệng.

Các biến chứng khác

Nhiễm trùng và tạo u là những biến chứng nghiêm trọng của ghép thận. Nhiễm trùng thường xảy ra ở chủ thể ức chế miễn dịch mạnh (tạng nhận từ người chết với nhiều giai đoạn không đáp ứng với điều trị Steroid hay kháng thể đơn dòng). Nguyên nhân gây bệnh phụ thuộc một phần vào đặc điểm của người cho và người nhận và thời gian sau khi ghép tạng (Bảng). Trong tháng đầu tiên, vi khuẩn chiếm ưu thế. Sau 1 tháng, có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân do Cytomegalovirus (CMV), đặc biệt ở người nhận không có tiền sử nhiễm mà người hiến dương tính với CMV. Dự phòng bằng Ganciclovir hoặc Valacyclovir có thể làm giảm nguy cơ mắc CMV. Sau đó, có một nguy cơ đáng kể của nhiễm nấm và các nhiễm trùng có liên quan, đặc biệt ở bệnh nhân không thể giảm liều Prednison đến <20–30 mg/ngày. Liều thấp Trimethoprim-sulfamethoxazole dùng hàng ngày có hiệu quả trong làm giảm nguy cơ nhiễm Pneumocystis carinii.

Nhóm ADN của virut Polyoma (BK, JC, SV40) có thể được hoạt hóa bởi chất ức chế miễn dịch. Phản ứng của BK liên quan đến một hình thái của viêm thận, bệnh thận do BK, có thể gây nên loại mô ghép cùng loài; điều trị thường là giảm ức chế miễn dịch để hỗ trợ hạn chế tái hoạt đông của virut.

Bảng. CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI HAY GẶP NHẤT Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN

Nhiễm trùng trong ghép thận

Bệnh tế bào lympho liên quan đến virut Epstein-Barrerative là biến chứng tạo u nghiêm trọng nhất của ghép thận, đặc biệt ở bệnh nhân điều trị kháng thể đa dòng (globulin chống lympho bào, được dùng ở một số trung tâm cho sự cảm ứng ức chế miễn dịch) hoặc kháng thể đơn dòng. U lympho không Hodgkin và ung thư biểu mô tế bào vảy của da cũng phổ biến hơn.

Bài viết cùng chuyên mục

Bọ cạp chích đốt: nguyên lý nội khoa

Độ nặng của triệu chứng dựa trên loài bọ cạp chuyên biệt. Đối với bọ cạp Bark ở Mỹ, các triều chứng tiến triển đến rất nặng trong khoảng 5 giờ và điển hình giảm dần.

Rối loạn nhịp chậm: nguyên lý nội khoa

Loại trừ hoặc chữa trị các nguyên nhân ngoại sinh như thuốc hoặc suy giáp. Mặt khác triệu chứng chậm nhịp đáp ứng với đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Bệnh lắng đọng canxi pyrophosphat dihydrat (CPPD): bệnh giả gout

Các tinh thể được cho rằng không hình thành từ dịch khớp mà có thể rơi từ sụn khớp vào trong khe khớp, nơi chúng bị thực bào bởi các bạch cầu đa nhân trung tính.

Phòng các biến chứng của xơ vữa động mạch

Các hướng dẫn Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia dựa trên nồng độ LDL huyết tương và các yếu tố nguy cơ khác.

Sốt không rõ nguyên nhân

Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.

Hôn mê: nguyên lý nội khoa

Những vấn đề hô hấp và tim mạch cấp tính nên được chú trọng trước khi đánh giá thần kinh. Các dấu hiệu thần kinh nên được đánh giá và khởi đầu hỗ trợ thích hợp.

Hạ và tăng magie máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm Mg huyết thường do những rối loạn ở thận hoặc phân phối Mg ở ruột và được phân loại như nguyên phát hoặc thứ phát.

Các bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát

Hậu quả của suy giảm miễn dịch nguyên phát thay đổi rất rộng như sự khiếm khuyết chức năng của các phân tử và bao gồm tổn thương bị nhiễm trùng.

Ngộ độc sinh vật biển do ăn uống

Hội chứng Ciguatera liên quan đến ít nhất 5 loại độc tố có nguồn gốc từ tảo đơn bào hai roi quang hợp và tích lũy trong chuỗi thức ăn. Ba loại độc tố ciguatoxins chính.

Tiếp cận bệnh nhân sốc: nguyên lý nội khoa

Mặc dù hạ huyết áp thì thường thấy được trong sốc, nhưng không có một ngưỡng huyết áp riêng nào để xác định được sốc. Sốc có thể là do giảm lưu lượng máu.

Chụp cộng hưởng từ (MRI): nguyên lý nội khoa

Cardiac MRI được chứng minh hữu ích để đánh giá vận động thành tim và để đánh giá khả năng phát triển cơ tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Đánh trống ngực: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có nhịp ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất mà không có bệnh lý ở cấu trúc tim, chiến lược điều trị gồm giảm uống rượu và caffein, reassurance, và cân nhắc sử dụng chẹn beta.

Ung thư tụy và u tuyến nội tiết của đường tiêu hóa và tụy

U tiết glucagon liên quan đến đái tháo đường và ban đỏ di truyền hoại tử, a characteristic red, raised, scaly rash thường ở vị trí vùng mặt, bụng, perineum, and distal extremities.

Xơ cứng teo cơ một bên: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Triệu chứng phổ biến ban đầu gồm yếu, mỏi cơ, cứng cơ, chuột rút và giật cơ ở bàn tay và cánh tay, thường đầu tiên ở cơ nội tại bàn tay.

Viêm khớp dạng thấp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Một bệnh đa cơ quan mạn tính không rõ nguyên nhân đặc trưng bởi viêm màng hoặt dịch dai dẳng, thường liên quan đến các khớp ngoại biên đối xứng.

Mụn trứng cá: nguyên lý nội khoa

Rối loạn thường tự giới hạn ở thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi. Mụn trứng cá, các nang nhỏ được hình thành trong nang tóc là dấu hiệu lâm sàng.

Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa

Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.

Rắn độc cắn: nguyên lý nội khoa

Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu.

Bệnh Parkinson: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Hầu hết các trường hợp bệnh Parkinson là tự phát và không rõ nguyên nhân, sự thoái hoá của các neuron của vùng đặc chất đen ở não giữa dẫn đến việc thiếu dopamin.

Co thắt tâm vị: nguyên lý nội khoa

Chụp cản quang với barium thấy giãn thực quản đoạn xa và hẹp đoạn dưới như mỏ chim và mức khí dịch. Nội soi để loại trừ ung thư, đặc biệt là ở người trên 50 tuổi.

Phối hợp vận động và tư thế dáng bộ

Đánh giá cử động thay đổi nhanh của ngón tay, ngón chân, nghiệm pháp ngón tay chạm mũi, Quan sát bệnh nhân khi họ đi trên đường thẳng.

Đột quỵ: nguyên lý nội khoa

Hầu hết đột quỵ do thiếu máu do tắc nghẽn huyết khối các mạch máu não lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác.

Bạch cầu cấp dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các yếu tố kích thích dòng có ít hoặc không có lợi ích, một số khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người có nhiễm trùng hoạt động

Bệnh lý lympho ác tính: nguyên lý nội khoa

Phần lớn ung thư bạch huyết chưa rõ nguyên nhân. Các tế bào ác tính đơn dòng và thường chứa nhiều bất thường về di truyền. Một số biến đổi di truyền đặc trưng cho các thực thể mô học đặc biệt.

Các polyp đại tràng: nguyên lý nội khoa

Lan tỏa các polyp tuyến toàn bộ đại tràng lên tới vài nghìn polyp di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường cùng với sự mất đoạn trong gen đa polyp tuyến trên nhiễm sắc thể số 5