Dextran 40

Tên chung quốc tế: Dextran 40.

Loại thuốc: Thuốc thay thế huyết tương.

Dạng thuốc và hàm lượng

Dextran (TLPT 40000) 10 g/100 ml, natri clorid 0,9 g/100ml. Na+ 154 mmol/lít, Cl - 154 mmol/lít, áp suất thẩm thấu khoảng 330 mOsm/lít.

Dextran (TLPT 40000) 10 g/100 ml, glucose. 1H2O loại pha thuốc tiêm 5,5 g/100 ml, áp suất thẩm thấu khoảng 365 mOsm/lít.

Chai 500 ml.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Dextran 40 là dung dịch dextran có phân tử lượng thấp, phân tử lượng trung bình khoảng 40000.

Dung dịch có tác dụng làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn. Tác dụng duy trì thể tích kéo dài trong 3 - 4 giờ. Dung dịch có tác dụng cải thiện vi tuần hoàn, đề phòng huyết khối mà không ảnh hưởng lên loại nhóm máu.

Do áp suất thẩm thấu cao hơn huyết tương, nên dịch từ khoang gian bào bị kéo vào trong nội mạch, bởi vậy làm tăng thể tích tuần hoàn (mỗi gam dextran trong tuần hoàn gắn với 20 - 25 ml nước). Kết quả là thể tích máu tuần hoàn tăng nhiều hơn thể tích dextran đã được truyền vào. Tác dụng này chỉ được thấy rõ sau 15 phút và rõ rệt hơn so với dung dịch dextran có phân tử lượng 70000. Sau 4 giờ, hầu như tác dụng tăng thể tích tuần hoàn sẽ hết, thể tích máu được dextran TLPT 40000 thay thế hầu như đã trở về bình thường.

Nhờ khả năng gắn với nước mạnh mà dextran phân tử lượng thấp cải thiện các tính chất lưu biến của máu và vì thế có tác dụng đặc hiệu lên vi tuần hoàn: Tăng cấp dịch vào mô, tăng cung cấp oxygen cho mô, dẫn đến làm loãng máu, giảm độ quánh của máu, tăng cung lượng tim và giảm sức cản ngoại biên.

Ðồng thời, sự ngưng tập tiểu cầu cũng như sự tạo thành phức hợp fibrinogen - fibrin bị ức chế và bị đảo ngược. Ðiểm đặc biệt này giải thích vì sao các dung dịch dextran phân tử lượng thấp lại được dùng để đề phòng tắc mạch.

Nửa đời thải trừ vào khoảng 8 giờ, thể tích phân bố vào khoảng 6 - 7 lít (trong lòng mạch). Thuốc đào thải nhanh qua thận trong giờ đầu sau khi truyền rồi sau đó chậm hơn. Phân tử dextran có phân tử lượng 15.000 hoặc thấp hơn đào thải nhanh qua thận. Phân tử dextran có phân tử lượng thấp hơn 50.000 đào thải qua thận. Khoảng 70% liều dextran 40 đào thải trong nước tiểu ở dạng không đổi trong 24 giờ sau khi truyền. Phân tử dextran có phân tử lượng 50.000 hoặc hơn không được thận đào thải, nhưng chuyển hóa chậm thành glucose để chuyển hóa thành carbon dioxid (CO2) và nước.

Chỉ định

Choáng giảm thể tích tuần hoàn và giảm vi tuần hoàn do mất máu, chấn thương, nhiễm độc, bỏng, nhiễm khuẩn, viêm tụy, viêm màng bụng.

Phòng ngừa choáng phẫu thuật.

Phòng ngừa tắc mạch sau mổ hay sau chấn thương.

Cải thiện tuần hoàn địa phương và làm giảm nguy cơ huyết khối trong ghép cơ quan.

Ðược cho thêm vào dung dịch truyền của máy tim phổi nhân tạo trong mổ tim hở.

Chống chỉ định

Suy tim mất bù (nguy cơ quá tải tuần hoàn); phù phổi; xuất huyết não; thiểu niệu hoặc vô niệu, tổn thương thận; cơ địa chảy máu; mất/giảm nước ngoài tế bào; có nguy cơ chảy máu, giảm tiểu cầu; có tiền sử mẫn cảm với dextran.

Thận trọng

Cần phải theo dõi chặt chẽ người bệnh được điều trị bằng truyền dịch keo nhằm bù thể tích huyết tương.

Liều tối đa 1,5 mg dextran/kg thể trọng/ngày chỉ để cho người không bị rối loạn về đông máu.

Nếu hematocrit nhỏ hơn 30%, thì cần truyền máu toàn phần hay truyền hồng cầu. Các chất điện giải được truyền theo tình trạng cụ thể.

Dung dịch dextran phân tử lượng thấp có áp lực thẩm thấu keo cao không thích hợp để thay thế dịch nội mạch nguyên phát vì có nguy cơ thiểu niệu nhất thời. Với người mất nước, trước hết cần phải bù lượng thiếu hụt dịch ngoại bào bằng dung dịch Ringer lactat hay dung dịch glucose.

Ðể đề phòng tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ, phải truyền thuốc trước khi mổ.

Khi truyền, nên dùng bộ dây truyền có bộ lọc 15 micron.

Dịch truyền dextran có thể làm sai lệch kết quả xét nghiệm đường huyết theo phương pháp o - toluidin, kết quả xét nghiệm đường niệu bằng phương pháp phân cực và nghiệm pháp Nylander.

Thời kỳ mang thai

Không dùng các dung dịch dextran khi gây tê ngoài màng cứng hoặc gây mê mổ đẻ nhằm mục đích dự phòng, vì có nguy cơ làm thai chết hoặc để lại di chứng thần kinh nặng cho trẻ sơ sinh. Cần phải tuân theo chỉ định một cách nghiêm túc và phải dùng dextran 1 trước để ức chế hapten và phòng ngừa phản ứng phản vệ.

Thời kỳ cho con bú

Chưa có dữ liệu.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Hiếm gặp, ADR < 1/1000

Toàn thân: Phản ứng phản vệ/dạng phản vệ, sốt. Quá mẫn với dextran thường xảy ra sớm lúc mới truyền, ngay từ lần truyền đầu tiên. Tỷ lệ này sẽ giảm xuống mức 1/7000 nếu người bệnh được dùng dextran 1 trước khi truyền dextran 40.

Da: Ðỏ bừng, nổi mày đay.

Suy thận cấp: Tỷ lệ suy thận cấp do dextran cao hơn ở người đã có tổn thương thận trước (creatinin huyết thanh 2,5 mg/100 ml). Cơ chế sinh bệnh rối loạn chức năng thận trong khi điều trị bằng dextran 40 chủ yếu là do tăng độ nhớt trong lòng ống thận, giảm lưu lượng qua ống thận, hấp thu chất keo vào tế bào ống thận bằng cơ chế ẩm bào và có thể còn do tổn thương trực tiếp biểu mô ống thận. Nguy cơ bị suy thận cấp tăng lên do các thuốc cản quang có liên quan đến cơ chế sinh bệnh suy thận do dextran. Cần theo dõi chức năng thận sát sao khi buộc phải dùng đồng thời dextran và chất cản quang.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Chuẩn bị người bệnh bằng dùng trước dextran monome (dextran 1).

Mọi dịch truyền keo bồi phụ dịch được bán hiện nay, dù là chất tự nhiên hay tổng hợp, đều có thể gây phản ứng phản vệ hoặc kiểu phản vệ (phản ứng thuộc loại III) với các mức độ nặng nhẹ và tần suất khác nhau. Phản ứng phản vệ nặng chỉ xảy ra ở những người đã có sẵn kháng thể IgG kháng dextran. Truyền dextran tạo những phức hợp lớn miễn dịch, làm khởi động một chuỗi phản ứng dây chuyền các hệ thống enzym, ở bạch cầu và tiểu cầu. Người bệnh chịu tác dụng có hại ở mức độ nặng đều có hiệu giá kháng thể kháng dextran cao ở trong máu. Có thể phòng hay làm giảm thiểu các tác dụng trên bằng cách ức chế các điểm phản ứng trên kháng thể bằng các mảnh dextran nhỏ, đó là ức chế hapten. Cách làm là tiêm vào tĩnh mạch một lượng dextran có phân tử lượng rất nhỏ (dextran 1, có phân tử lượng 1000 dalton như Promiten) trước khi bắt đầu truyền dextran 40; điều này sẽ ngăn chặn kháng thể kháng dextran vốn có và đang lưu hành không tiếp xúc được với các điểm tiếp nhận trên kháng nguyên.

Hướng dẫn đề phòng và điều trị ADR

Dùng Promiten trước dextran 40 như đã nói ở trên.

Thầy thuốc và y tá cần phải biết tính chất và mức độ nặng nhẹ của tác dụng không mong muốn.

Phải theo dõi người bệnh thật sát sao trong lúc truyền 20 - 30 ml đầu tiên.

Phương tiện và thuốc hồi sức cấp cứu phải sẵn sàng.

Khi có những dấu hiệu của tác dụng không mong muốn thì phải ngừng truyền ngay.

Gợi ý điều trị phản ứng phản vệ

Nếu nghi ngờ có phản ứng phản vệ, trước hết cần tiêm 0,05 - 0,1 mg adrenalin vào bắp thịt hay vào tĩnh mạch (tác dụng của corticosteroid chỉ xuất hiện sau 5 - 10 phút).

Sau đó cần dùng glucocorticoid: Prednisolon 250 - 1000 mg (tiêm tĩnh mạch) và cả phối hợp các thuốc ức chế thụ thể histamin H1 và H2. Cimetidin cùng với thuốc ức chế H1 tỏ ra có tác dụng tốt để điều trị phản vệ.

Nếu cần, áp dụng các biện pháp khác như hô hấp hỗ trợ, xoa bóp tim.

Nếu chức năng thận bị suy giảm và nếu có thiểu niệu hay vô niệu, phải ngừng dùng dextran 40 và gây lợi tiểu bằng cách truyền tĩnh mạch dung dịch natri clorid đẳng trương; nếu vẫn còn thiểu niệu thì phải dùng furosemid hay mannitol. Rút bỏ huyết tương là giải pháp thích hợp và có hiệu quả để thanh lọc huyết thanh.

Nếu xảy ra xuất huyết (vì dextran tương tác với yếu tố VIII) ở người bệnh bị thiếu tiềm ẩn yếu tố VIII, thì phải dùng chế phẩm đậm đặc chống hemophili.

Liều lượng và cách dùng

Liều lượng tùy từng trường hợp, theo yêu cầu lâm sàng. Lượng dextran cũng như tốc độ truyền cần phải được tính toán sao cho phù hợp với tình trạng cụ thể của người bệnh. Phải theo dõi sát sao áp lực động mạch và áp lực tĩnh mạch trung tâm. Nếu truyền dextran cho người bị mất nước, thì cần phải truyền cả các chất điện giải và nước.

Gợi ý liều điều trị choáng mất máu và đề phòng choáng: Liều khởi đầu là 500 - 1500 ml (10 - 30 ml/kg thể trọng/ngày), 40 - 80 giọt/phút (120 - 240 ml/giờ).

Gợi ý liều để đề phòng tắc mạch sau mổ hay sau chấn thương: 500 - 1000 ml (10 - 20 ml/kg thể trọng/ngày), 40 - 80 giọt/phút (120 - 240 ml/giờ), nếu có nguy cơ huyết khối cao (gẫy cột sống, ung thư trong ổ bụng hay ung thư tuyến tiền liệt, bất động lâu ngày, người có tiền sử bị chứng huyết khối...)

Liều tối đa cho trẻ em: 15 ml/kg thể trọng/ngày.

Chuẩn bị cho máy tim phổi nhân tạo (trong mổ tim hở): Lượng dextran 40 thay đổi theo thể tích của máy. Thường dextran 40 nồng độ 10% được tiêm vào mạch truyền của máy với liều 1 - 2 g/kg (10 - 20 ml/kg); tổng liều không được vượt 2 g/kg (20 ml/kg).

Tương tác thuốc

Dextran làm tăng tác dụng độc lên thận của các aminoglycosid khi dùng đồng thời với các thuốc này. Tránh dùng cả hai thuốc trên trong trị liệu dài ngày.

Dextran ảnh hưởng lên sự cân bằng đông máu theo các cơ chế khác với cơ chế chống đông kinh điển. Bởi thế, khi điều trị phối hợp có thể gây ra xu hướng máu khó đông và cần phải được theo dõi cẩn thận. Dextran tương tác với yếu tố VIII, nên rối loạn về đông máu có thể xảy ra ở người bị thiếu giảm yếu tố VIII. Trong trường hợp này cần điều trị bằng chế phẩm đậm đặc chống hemophili.

Tương kỵ

Không được cho những thuốc sau đây vào dung dịch truyền dextran: Acid amino caproic, ampicilin, acid ascorbic, clorpromazin, clortetracyclin, các barbiturat tan trong nước, phytomenadion, promethazin, streptokinase.

Clortetracyclin hydroclorid gây phản ứng tương kỵ (làm đục, tạo tủa).

Ðộ ổn định và bảo quản

Bảo quản ở nhiệt độ phòng. Tránh để thuốc ở nơi nhiệt độ dao động nhiều.

Quá liều và xử trí

Có thể bị quá tải tuần hoàn: Phù phổi hoặc suy tim sung huyết.

Ðề phòng quá liều dextran khi dùng cho người có tổn thương thận từ trước, phải điều chỉnh liều theo mức độ tổn thương thận. Nếu thấy thiểu niệu kèm nước tiểu quánh như siro, phải ngừng điều trị và dùng thuốc lợi tiểu như furosemid hoặc truyền dịch phù hợp.

Thông tin qui chế

Thuốc phải được kê đơn và bán theo đơn.