Thiếu vitamin B12

Tiếp cận tổng quát về thiếu máu

Có thiếu máu ở người trưởng thành như hematocrit thấp hơn 4.1% (Hb < 13,5 g/dL) ở nam hay 37% (Hb < 12 g/dL) ở nữ. Dựa vào bệnh sử, nghĩ đến thiếu máu bẩm sinh khi có tiền sử cá nhân và gia đình. Dinh dưỡng thiếu thốn gây thiếu acid folic và có thể tham gia vào thiếu sắt. Phải luôn luôn nghĩ đến thiếu sắt khi có chảy máu. Thăm khám thực thể bao gồm chú ý cẩn thận đến các dấu hiệu của những bệnh máu tiên phát (các bệnh ở hạch, gan lách to hay tủy xương suy kém). Những thay đổi niêm mạc như lưỡi nhẵn bóng đưa ra khả năng thiếu máu hồng cầu khổng lồ.

Thiếu máu được phân loại tùy theo cơ sở sinh lí bệnh của chúng nghĩa là hoặc liên quan đến giảm sản xuất hoặc tăng mất hồng cầu hay tùy theo kích thước tế bào. Các khả năng chẩn đoán khi có thiếu máu hồng cầu nhỏ là thiếu sắt, bệnh thalassemia và thiếu máu trong những bệnh mạn tính. Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhiều (Mean Cell volume - MCV - thể tích trung bình hồng câu < 70 fL) thường là do hoặc thiếu sát hoặc do thalassemia. Thiếu máu hồng cầu to có thể do hoặc nguyên hồng cầu khổng lò (thiếu folat hay vitamin B12) hoặc do những nguyên nhân không phải nguyên hồng cầu khổng lồ. Thiếu máu hồng cầu to quá (MCV > 125 fL) phần lớn do những nguyền nhân nguyên hồng cầu khổng lồ; cá biệt do hội chứng rối loạn tủy hoặc trước hay sau hóa trị liệu.

Những yểu tố cần thiết cho chẩn đoán

Thiếu máu hồng cầu to.

Bạch cầu trung tính máu ngoại biên phân đoạn nhiều và hình oval to.

Mức vitamin B12 huyết thanh dưới 100 pg/ml.

Nhận định chung

Vitamin B12 thuộc nhóm cobalamin và được sử dụng như một đồng yếu tố cho hai phản ứng quan trọng trong cơ thể con người là methylcobalamin, nó dùng như như một đồng yếu tố cho methionin synthetase trong chuyển liomocystein thành methionin. Là adenosylcobalamin, nó dùng như một yếu tố để chuyển methylmalonyl - CoA thành succinyl - CoA. Tất cả vitamin B­12 đều lấy từ dinh dưỡng và có trong tất cả các thực phẩm có nguồn gốc động vật. Hàng ngày hấp thu 5 µg vitamin B12.

Sau khi ăn vào, vitamin B12 sẽ gắn với nội yếu tố, một protein được bài tiết từ tế bào thành dạ dày. Các protein gắn colbalamin khác (được gọi là yếu tố R) cạnh tranh vitamin B12 với nội yếu tố. Vitamin B12 vượt qua ruột và được hấp thụ ở cuối hồi tràng bởi những tế bào có thụ thể đặc hiệu cho phức hợp. Sau đó được chuyển qua huyết tương và tích trữ ở gan. Ba huyết tương vận chuyển protein đã phân lập được. Transcobalamin I và III (chỉ khác nhau ở cấu trúc cacbonhydrat) được bài tiết bởi bạch cầu. Khoảng 90% vitamin B12 huyết: tương lưu hành gắn vào protein này, chỉ có transcobalamin II có khả năng vận chuyển vitamin B12 vào trong tế bào. Gan chứa 2000 - 5000 µg vitamin B12 tích trữ. Vì hàng ngày mất độ 3 - 5 µg/ngày và có thể thường có đủ lượng tích trữ cho nên chì thiếu vitamin B12 sau hơn 3 năm ngừng hấp thu.

Vitamin B12 có trong mọi thực phẩm nguồn gốc động vật nên chế độ ăn thiếu vitamin B12 là rất hiếm và chỉ gặp ở những người ăn chay, hoàn toàn ăn rau và tránh mọi thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt, cá (bảng).

Bảng. Những nguyên nhân gây thiếu vitamin B12

Chế độ ăn uống thiếu (hiếm).

Sản xuất nội yếu tố giảm sút.

+ Thiếu máu ác tính.

+ Cắt đoạn dạ dày.

Tranh giành vitamin B12 trong ruột.

+ Hội chứng quai mù.

+ Sán dây cá (hiếm).

Suy tụy.

Giảm hấp thụ vitamin B12 ở hồi tràng.

+ Phẫu thuật cắt bỏ.

+ Bệnh Crohn.

Thiếu trạnscobalamin II (hiếm).

Phẫu thuật bụng có thể dẫn đến thiếu vitamin B12 bằng nhiều đường. Cắt đoạn dạ dày làm loại bỏ nơi sản sinh nội yếu tố - hội chứng quai mù sẽ gây hiện tượng tranh giành vitamin B12 do phát triển quá mức vi khuẩn trong lòng ruột và phẫu thuật cắt bỏ hồi tràng sẽ làm mất nơi hấp thu vitamin B12. Những nguyên nhân hiếm của thiếu vitamin B12 gồm nhiễm sán dây cá (Diphyllobothrium latum) trong đó kí sinh trùng sử dụng vitamin B12 trong lòng ruột, suy tuỵ (do tổn thương làm vô hiệu hóa các protein gắn cobalamin bù trừ và bệnh Crohn nặng gây hủy hoại hồi tràng đủ để làm chậm sự hấp thu vitamin B12.

Nguyên nhân chính thường gây thiếu vitamin B12 liên quan đến bệnh thiếu máu ác tính. Đây là một rối loạn di truyền tự miễn trước đây gặp ở những bệnh nhân vùng Scadinave hay nguồn gốc Bắc Âu, nhưng hiện nay được ghi nhận tăng lên ở những người da đen trẻ và phụ nữ Tây Ban Nha. Mặc dù là bệnh di truyền song bệnh rất ít khi biểu hiện trước tuổi 35. Thiếu máu ác tính gây ra một số dấu hiệu lâm sàng phối hợp với thiếu vitamin B12. Viêm teo dạ dày không nhất thiết có và là hậu quả của vô toan kháng histamin. Những bệnh nhân này có thể có một số bệnh tự miễn dịch khác, bao gồm cả thiếu IgA như suy nhiều tuyến nội tiết. Sàu này, viêm teo dạ dày thường gây tăng nguy cơ ung thư dạ dày.

Triệu chứng và dấu hiệu

Dấu hiệu của thiếu vitamin B12 là thiếu máu hồng cầu khổng lồ. Thiếu máu có thể nặng, hematocrit thấp hơn 10 - 15%. Tình trạng tế bào khổng lồ cũng gây những thay đổi trong các tế bào niêm mạc gây viêm lưỡi và rối loạn phế vị dạ dày - ruột khác như chán ăn và ỉa chảy. Thiếu vitamin B12 cũng dẫn đến một hội chứng thần kinh phức hợp. Các thần kinh ngoại biên thường bị tổn thương trước tiên và người bệnh trước hết bị dị cảm. Sau đó bị suy chức năng tủy sống với than phiền khó giữ thăng bằng. Trong những thể bệnh tiến triển hơn, chức năng não bị suy giảm, đôi khi sa sút trí tuệ và những thay đổi tâm lí thần kinh có thể xẩy ra trước những thay đổi về huyết học.

Xét nghiệm labo

Tình trạng tế bào khổng lồ gây nên thiếu máu với mức độ nặng khác nhau mà trong hoàn cảnh đặc biệt có thể trở nên rất nặng. MCV thường cao rõ rệt 110 - 140 fL. Tuy nhiên, có thể bị thiếu vitamin B12 mà MCV vẫn bình thường. Đôi khi, MCV bình thường được giải thích bằng đồng thời bị bệnh thalassemia hay thiếu sắt nhưng trong các trường hợp khác lí do của MCV bình thường là không rõ. Bệnh nhân có hội chứng thần kinh và những dấu hiệu làm nghĩ đến khả năng thiếu vitamin B12 hoàn toàn vẫn có thể được nghĩ đến khả năng thiếu vitamin B12 dù rằng MCV bình thường và không có thiếu máu. Phết kính máu ngoại biên thường bất thường một cách nổi bật với những hồng cầu mầu sắc không đều và đa hình thái. Một phát hiện đặc hiệu là những hồng cầu to hình elip nhưng nhiều hình ảnh bất thường khác cũng thường thấy, vì hình thái hồng cầu bất thường rõ rệt nên thường có thể bị nhầm thiếu máu là do tan máu. Bạch cầu trung tính thường bị phân đoạn nhiều. Nét đặc biệt điển hình là số lượng các múi thường lớn hơn 4 hay có, thấy cả những bạch cầu trung tính 6 múi. Số lượng hồng cầu lưới giảm. Vì thiếu vitamin B12 gây tổn thương mọi dòng tế bào tạo huyết, trong những trường hợp nặng số lượng bạch cầu và tiểu cầu thường giảm và có thiếu máu ngoại biên toàn bộ các dòng tế bào.

Hình thái tủy xương bị bất bình thường một cách đặc hiệu. Tăng sinh dòng hồng cầu rõ rệt là một đáp ứng với sản xuất hồng cầu thiếu sót (tạo hồng cầu vô hiệu quả). Những thay đổi hồng cầu khổng lồ đặc biệt trong dòng hồng cầu gồm kích thước tế bào lớn bất thường và tình trạng trưởng thành không đồng thời gian của nhân và nguyên sinh chất; có nghĩa là độ trưởng thành của nguyên sinh chất vẫn tiếp tục trong khi tổng hợp ADN không đủ do đó gây hiện tượng phát triển nhân chậm. Trong dòng tủy có thấy những tủy bào dị thường khổng lồ.

Những bất thường labo khác bao gồm tăng LDH huyết thanh và tăng nhẹ bilirubin gián tiếp. Hai xét nghiệm này phản ánh tình trạng phá hủy trong tủy của những tế bào dòng hồng cầu phát triển bất thường.

Chẩn đoán thiếu vitamin B12 có được là nhờ nhận biết mức vitamin B12 huyết thanh thấp bất thường. Trong khi mức bình thường vitamin B12 huyết thanh là 130 - 150 pg/mL, đa số bệnh nhân bị thiếu vitamin B12 có mức thấp hơn 100 pg/mL. Test Schilling được dùng để đánh giá tình trạng hấp thu kém vitamin B12 uống, đặc biệt trong thiếu máu ác tính. Trước hết, cho tiêm bắp vitamin B12 liều cao để bão hoà huyết tương vận chuyển protein. Cho uống vitamin B12 có gắn phóng xạ và lấy nước tiểu 24 giờ để xác định bao nhiêu được hấp thụ và bao nhiêu bị bài tiết. Bình thường, hơn 7% của liều uống vào có trong nước tiểu, đa số bệnh nhân hấp thu kém sẽ có dưới 3% của liều ở trong nước tiểu. Giai đoạn hai của test Schilling là cho uống vitamin B12 có gắn phóng xạ cùng với nội yếu tố. Nếu thiếu máu ác tính (không có nội yếu tố) là do thiếu vitamin B12, việc dùng phối hợp vitamin B12 và nội yếu tố sẽ điều chỉnh tình trạng hấp thu thấp bất thường. Tuy nhiên, tình trạng "nở rộ" hồng cầu khổng lồ gây ra những bất thường ở niêm mạc ruột có thể dẫn tới tình trạng kém hấp thu toàn thể. Trong những trường hợp này, test Schilling làn hai cũng vẫn bất thường cho đến khi tổn thương niêm mạc ruột được điều chỉnh bằng thay thế vitamin B12 (trong khoảng 2 tháng). Tiếp tục đánh giá lại cho đến khi đã điều chỉnh. Nếu thiếu hụt do vi khuẩn phát triển quá mức trong manh tràng gây nên thì liệu trình kháng sinh sẽ làm đảo ngược bất thường giai đoạn hai của test Schilling.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt thiếu vitamin B12 với thiếu acid folic, một nguyên nhân thường gặp khác của thiếu máu hồng cầu khổng lồ trong đó folat hồng cầu thấp mà mức vitamin B12 lại bình thường. Việc phân biệt giữa thiếu vitamin B12 với loạn sản tủy (một nguyên nhân khác thường gây thiếu máu hồng cầu to với hình thái bất thường) dựa trên những đặc điểm hình thái học và mức vitamin B12 thấp.

Điều trị

Bệnh nhân bị thiếu máu ác tính thường được điều trị bằng đường tiêm. Tiêm bắp 100 µg vitamin B12 thường là đủ cho mỗi liều. Thường cho vào các ngày trong tuần đầu, hàng tuần trong tháng đầu và rồi hàng tháng trong suốt đời. Cần xác định thiếu máu ác tính là một rối loạn cả đời và nếu bệnh nhân ngắt đoạn điều trị hàng tháng thì sẽ lại tái phát thiếu vitamin. Uống cobalamin liều cao (1000µg/ngày) có thể thay thế cho tiêm nhưng phải dùng hàng ngày liên tục.

Bệnh nhân đáp ứng với điều trị thể hiện bằng cải thiện tức thì theo chiều hướng tốt. Hạ kali máu có thể là biến chứng trong vài ngày đầu điều trị, đặc biệt là nếu thiếu máu nặng. Một cơn tăng hồng cầu lưới xảy ra sau 5 - 7 ngày và hình ảnh huyết học trở lại bình thường trong 2 tháng. Những triệu chứng của hệ thần kinh trung ương phục hồi nếu thời gian bệnh kéo dài tương đối ngắn (dưới 6 tháng) nhưng cũng có thể là vĩnh viễn nếu không bắt đầu điều trị một cách hợp lí.