Bài giảng vỡ tử cung

2012-11-02 10:07 AM

Vỡ tử cung không hoàn toàn (còn gọi vỡ tử cung dưới phúc mạc): Tổn thương từ niêm mạc đến rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Vỡ tử cung là một trong 5 tai biến sản khoa đe doạ đến tính mạng cả mẹ lẫn thai nhi. Thông thường, khi đã tử cung đã vỡ, thai nhi sẽ chết và nếu không được sử trí kịp thời thai phụ có khi cũng bị tử vong. Trước khi vỡ tử cung có một giai đoạn doạ vỡ tử cung, cần phải phát hiện sơm nguy cơ vỡ tử cung để can thiệp kịp thời. Vỡ tử cung thường xảy ra trong chuyển dạ, nhưng cũng có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai.Theo Hội sản Phụ khoa Việt Nam, năm 2000, vỡ tử cung chiếm 2,08% tổng số 5 tai biến sản khoa, nhưng năm 2001 đã tăng lên 2,45%. Như vậy, vỡ tử cung đang là một vấn đề cần phải quan tâm nhiều hơn nữa để hạ thấp tỷ lệ tai biến này.

Vỡ tử cung hoàn toàn là tử cung bị vỡ, tử cung bị xé rách từ niêm mạc qua lớp cơ và cả phúc mạc làm buồng tử cung thông với ổ bụng.

Vỡ tử cung phức tạp là tổn thương đến cả bàng quang hoặc đường tiêu hoá.

Nguyên nhân

Có ba loại nguyên nhân gây vỡ tử cung là những nguyên nhân do mẹ, do thai và do thày thuốc gây nên.

Nguyên nhân do người mẹ

Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp , bất thường.

Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi.

Sẹo ở tử cung: Những sẹo ở tử cung do phẫu thuật về phụ khoa như bóc tách nhân xơ, khâu lỗ thủng ở tử cung, sửa chữa những dị dạng hoặc bất thường của tử cung hoặc nguyên nhân do sản khoa như mổ lấy thai cũ hoặc là những tổn thương vào lớp cơ tử cung khi bóc rau nhân tạo hay nạo phá thai gây nên.

Cơn co tử cung quá mạnh.

Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung, các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống.

Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém.

Nguyên nhân do thai

Thai to toàn phần hay từng phần.

Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ.

Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt.

Nguyên nhân do thày thuốc

Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới.

Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật : forceps, giác hút, xoay thai.

Làm các thủ thuật thô bạo : kiểm soát tử cung, nội xoay thai.

Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytoxin) không đúng.

Vỡ tử cung trong thời kỳ có thai

Vỡ tử cung trong khi có thai thường xảy ra ở những người có sẹo mổ cũ ở tử cung, đặc biệt đó là sẹo mổ lấy cũ ở thân tử cung hoặc bóc tách nhân xơ to hay tạo hình tử cung như phẫu thuật Strassmann. Tuy nhiên cũng có thể gặp ở những người có tử cung bé, kém phát triển.

Không có triệu chứng doạ vỡ tử cung hoặc triệu chứng vỡ tử cung điển hình.

Đau bụng tự nhiên, đau nhiều ở iùng tử cung, đôi khi bệnh nhấn thấy đau khu trú nhiều hơn ở vị trí tử cung bị can thiệp (ví dụ bóc nhân xơ hay là đau đoạn dưới ở người mổ lấy thai cũ). Đau ngày càng tăng, đau trội lên rồi lan ra toàn ổ bụng.

Xuất hiện dấu hiệu choáng do đau và mất máu.

Khám lâm sàng không thấy tử cung.

Bụng gõ đục

Thai nằm dưới thành bụng.

Nghe tim thai không thấy.

Thăm âm đạo không thấy ngôi thai, có máu đỏ tươi theo tay.

Siêu âm thấy bụng đầy dịch, thai bị đẩy ra khỏi buônhg tử cung.

Xử trí phải mổ cấp cứu (xem phần xử trí vỡ tử cung trong chuyển dạ).

Vỡ tử cung trong chuyển dạ

Trước khi vỡ tử cung bao giờ cũng có giai đoạn doạ vỡ, phải phát hiện để xử trí kịp thời sẽ cứu được cả mẹ lẫn con.

Doạ vỡ tử cung

Triệu chứng

Cơ năng: Sản phụ đau quằn quại, cơn đau kéo dài và cường độ tăng làm cho sản phụ kêu la.

Đoạn dưới bị kéo dài, có khi lên đến rốn.

Nếu muộn hơn, tử cung bị thắt lại ở đoạn dưới, chia thành hai phần giống như hình quả bầu nậm. Vòng thắt được gọi là vòng Bandl.

Thành đoạn dưới rất mỏng, ấn rất đau.

Hai dây chằng tròn sờ rõ và căng. Dấu hiệu này phối hợp với vòng Bandl gọi là dấu hiệu Bandl-Frommel. Nếu không được xử trí tử cung sẽ vỡ ngay.

Đoạn dưới bị căng mỏng nên ngôi thai làm đoạn dưới phồng lên.

Cơn có tử cung kéo dài và cường độ mạnh, khoảng cách giữa các cơn co ngắn.

Tim thai nhanh hoặc chậm, còn đều hay không đều do thiếu oxy.

Thăm âm đạo có thể thấy nguyên nhân gây đẻ khó

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng.

Chẩn đoán phân biệt:

Bàng quang căng nước tiểu.

Vai của thai nhi.

Đầu chờm khớp vệ.

Nhân xơ hay u nang buồng trứng ở đoạn dưới.

Xử trí

Thuốc giảm co mạnh.

Nếu đủ điều kiện: Đặt forceps lấy thai ra. Sau thủ thuật phải kiểm tra vỡ tử cung và kiểm soát tử cung xem có bị vỡ tử cung dưới phúc mạc không.

Nếu không đủ điều để đặt forceps, phải mổ lấythai.

Vỡ tử cung trong chuyển dạ

Triệu chứng

Có giai đoạn doạ vỡ tử cung nhưng không được phát hiện hoặc xử trí không kịp thời.

Các dấu hiệu dọa vỡ tử cung rõ.

Sản phụ kêu la dữ dội, lăn lộn, vã mồ hôi vì đau đớn.

Đoạn dưới kéo dài, căng mỏng có chỗ ấn rất đau: đó là điểm sắp vỡ.

Đau trội lên rồi đột ngột hết đau, đồng thời cũng không thấy cơn co tử cung nữa.

Xuất hiện các dấu hiệu choáng.

Âm đạo ra máu đỏ tươi.

Tử cung không còn hình ảnh quả bầu nậm

Không còn dấu hiệu Bandl-Frommel.

Nếu thai đã bị đẩy vào ổ bụng: Thấy các phần của thai nhi nằm dưới thành bụng. Tử cung là một khối nằm bên cạnh thai nhi. Có cảm ứng phúc mạc toàn bộ ổ bụng.

Nếu thai còn nằm trong tử cung, vẫn còn nhìn thấy hình dáng tử cung, không sờ thấy phần thai nhi dưới thành bụng, sờ vào đoạn dưới có một điểm đau chói, đó là nơi tử cung bị vỡ.

Nghe không thấy tiếng tim thai.

Thăm âm đạo không thấy ngôi thai hoặc ngôi thai cao, có máu đỏ theo tay.

Thông tiểu: Nếu ra máu đỏ và nhiều là có tổn thương đến bàng quang.

Chẩn đoán

Dựa vào hình ảnh và triệu chứng lâm sàng, không cần xét nghiệm đặc hiệu vì bệnh cảnh lâm sàng đã rõ, chỉ cần làm các xét nghiệm cần thiết cho cuộc mổ và hồi sức.

Chẩn đoán phân biệt

Rau tiền đạo: Thường được phát hiện trước chuyển dạ. trong chuyển dạ, cơn co không đau nhiều ra máu đỏ tươi, số lượng nhiều.

Rau bong non: Thường xuất hiện trên sản phụ có hội chứng protein niệu, phù, tăng huyết áp, cử cung co cứng liên tục, ra huyết âm đạo màu hồng hoặc không đông.

Chẩn đoán vỡ tử cung trong chuyển dạ ở những người có sẹo mổ cũ ở tử cung

Không có triệu chứng doạ vỡ.

Tự nhiên đau nhói rồi tử cung bị vỡ luôn, sản phụ có dấu hiệu choáng.

Ra huyết đỏ âm đạo và choáng.

Sau đẻ, tử cung co hồi tốt, ra huyết đỏ tươi ở âm đạo mà kiểm tra không thấy tổn thương âm hộ, âm đạo hoặc vỡ tử cung.

Kiểm soát tử cung thấy vỡ tử cung dưới phúc mạc hoặc vỡ tử cung hoàn toàn.

Điều trị

Phải mổ cấp cứu. Nếu trên lâm sàng không xác định rõ có thể mổ thăm dò, chống bỏ sót trường hợp vỡ tử cung dưới phúc mạc.

Hồi sức, chống choáng bằng giảm đau, truyền dịch, truyền máu tươi để bù khối lượng tuần hoàn và bồi phụ điện giải nâng huyết áp tối đa của bệnh nhân lên 90 hoặc 100 mmHg mới được mổ.

Xử trí thương tổn ở tử cung phụ thuộc vào nhu cầu sinh con, mức độ tổn thương tại tử cung, điều kiện tại chỗ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Bảo tồn tử cung: Nếu thai phụ còn nhu cầu có con nữa, tổn thương sạch, vết thương nhỏ, thời gian vỡ tử cung chưa lâu, có thể cắt lọc và xén gọn vết rách ở tử cung rồi khâu lại.

Cắt tử cung: Người đã đủ con, vết thương rộng, nham nhở, thời gian vỡ đã lâu phải cắt tử cung bán phần. Thường là cắt ngang mép nơi tử cung bị rách. Việc để lại mỏm cắt cũng phụ thuộc từng bệnh nhân và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Nếu để mỏm cắt nhiều quá có thể hoại tử mỏm cắt gây viêm phúc mạc sau mổ.

Lau sạch ổ bụng. Nếu ổ bụng sạch, mới vỡ, không cần dẫn lưu. Nếu ổ bụng bẩn, nghi ngờ nhiễm khuẩn thì nên dẫn lưu ổ bong.

Khi mổ chú ý kiểm tra xem có tổn thương ruột và bàng quang không.

Sau mổ phải dùng kháng sinh liều cao và phối hợp, theo dõi chặt chẽ trong thời kỳ hậu phẫu để phát hiện nhiễm khuẩn sau mổ.

Phòng bệnh

Đăng ký, quản lý thai nghén để phát hiện thai phụ có nguy cơ cao vỡ tử cung.

Những người có sẹo ở tử cung ít nhất phải 3 năm sau mới được có thai.

Tất cả những người có nguy cơ phải được quản lý và đẻ tại tuyến có khả năng phẫu thuật.

Tuyến xã không được đỡ đẻ cho người con rạ lần thứ 4 và người có chiều cao tử cung = 34 cm.

Theo dõi sát chuyển dạ, phát hiện sớm những trường hợp đẻ khó, dấu hiệu doạ vỡ tử cung để xử trí sớm và kịp thời.

Truyền Oxytoxin phải đúng chỉ định, đúng kỹ thuật và theo dõi sát.

Các can thiệp thủ thuật phải được chỉ định đúng, thao tác đúng, nhẹ nhàng và chỉ được tiến hành thủ thuật khi đủ điều kiện. Nếu nghi ngờ vỡ tử cung phải hội chẩn rộng rãi và có thể mổ thăm dò tránh bỏ sót vỡ tử cung có thể ảnh hưởng đến tính mạng và sức khẻ cho thai phụ.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng uốn ván rốn

Uốn ván rốn là một bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc do trực khuẩn Clostridium tetani, gram (+) gây ra, là loại bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, có tỉ lệ tử vong cao (34-50%) tuỳ từng thông báo của từng nước.

Bài giảng nhiễm trùng tiết niệu và thai nghén

Nhiễm trùng đường tiết niệu là bệnh lý hay gặp ở người phụ nữ, đặc biệt xảy ra tần suất cao đối với các trường hợp mang thai. Đôi lúc nhiễm trùng đường tiết niệu xảy ra âm thầm, lặng lẽ không có triệu chứng rõ ràng.

Bài giảng tiền sản giật

Tiền sản giật là giai đoạn quá độ từ nhiễm độc thai nghén biến chứng thành sản giật. Giai đoạn tiền sản giật có thể diễn biến khoảng vài giờ, vài ngày, vài tuần, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh; cũng có thể thoáng qua gần như bỏ qua giai đoạn này.

Sử dụng Estrogen trong phụ khoa

Sử dụng hormon trong phụ khoa cũng như sử dụng hormon trong các chuyên ngành khác, nhằm thay thế các honnon đang bị thiếu, kích thích các tuyến nội tiết khi cần chúng hoạt động tốt hơn.

Bài giảng phù phổi cấp trong sản khoa

Mức độ nặng hay nhẹ của bệnh tim trong đó điển hình nhất là hẹp van 2 lá với biến chứng chủ yếu của nó là phù phổi (70-90%). Hẹp càng khít bệnh càng nặng và biến chứng càng nhiều.

Bài giảng hậu sản thường

Khi có thai, các cơ quan sinh dục và vú phát triển dần, sau khi đẻ sẽ trở lại tình trạng bình thường như khi không có thai. Thời gian trở về bình thường của cơ quan sinh dục về mặt giải phẫu và sinh lý gọi là thời kỳ hậu sản.

Bài giảng vô kinh (không hành kinh)

Theo định nghĩa, vô kinh là hiện tượng không hành kinh qua một thời gian quy định. Thời gian ấy là 18 tuổi đối với vô kinh nguyên phát, là 3 tháng nếu đã từng hành kinh đều, hoặc 6 tháng nếu đã từng hành kinh không đều trong tiền sử, đối với vô kinh thứ phát.

Bài giảng ung thư vú (Breast cancer)

Đặc biệt ung thư vú liên quan chặt chẽ với tiền sử gia đình: nguy cơ mắc bệnh ở những phụ nữ có mẹ bị ung thư vú trước thời kỳ mãn kinh cao hơn 9 lần so với thông thường.

Bài giảng sốc trong sản khoa

Đối với sốc xảy ra do tai biến khi đẻ như vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau bong non nếu là con so, chuyển dạ kéo dài, sản phụ lo lắng, mệt mỏi

Bài giảng ngôi mặt trong sản khoa

Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, mặt trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi là cằm. Ngôi mặt là ngôi đẻ khó hơn ngôi chỏm. Ngôi mặt kiểu thế trước dễ đẻ hơn ngôi mặt kiểu thế sau, nhưng chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ, cằm cùng không sổ được.

Bài giảng nhiễm khuẩn đường sinh sản

Có thể gặp hình thái cấp và mãn tính, nhưng hình thái mạn tính hay gặp hơn cả, gây nhiều biến chứng (vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, ung thư), chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn.

Bài giảng khối u tế bào mầm

Khối u tế bào mầm chiếm tỷ lệ khoảng 15 - 20% của tất cả các loại khối u buồng trứng, là loại khối u có nguồn gốc từ tế bào mầm. Khối u tế bào mầm thường gạp ở người trẻ tuổi, thường gặp dưới 20 tuổi.

Bài giảng vệ sinh thai nghén

Tình trạng thai nghén là tình trạng sinh lý không ổn định, dễ chuyển sang bệnh lý. Trong khi có thai sức đề kháng của người phụ nữ giảm đi, nên có thể mắc một số bệnh. Bởi vậy, nếu lúc bình thường phải giữ những điều vệ sinh nhất định.

Bài giảng lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung. Hình ảnh lạc nội mạc tử cung rất đa dạng. Có thể ở trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc.

Bài giảng sức khỏe sinh sản vị thành niên

Tuổi vị thành niên là những người ở sau tuổi thiếu nhi và trước tuổi trưởng thành. Đây là giai đoạn chuyển tiếp nhưng là một giai đoạn khác biệt và quan trọng trong cuộc sống con người.

Bài giảng nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung). Có rất nhiều loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản: Tụ cầu, liên cầu, E. Coli, các vi khuẩn kị thí như Clostridium, Bacteroides.