Bài giảng vỡ tử cung

2012-11-02 10:07 AM

Vỡ tử cung không hoàn toàn (còn gọi vỡ tử cung dưới phúc mạc): Tổn thương từ niêm mạc đến rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Vỡ tử cung là một trong 5 tai biến sản khoa đe doạ đến tính mạng cả  mẹ lẫn thai nhi. Thông thường, khi đã tử cung đã vỡ, thai nhi sẽ chết và nếu không được sử trí kịp thời thai phụ có khi cũng bị tử vong. Trước khi vỡ tử cung có một giai đoạn doạ vỡ tử cung, cần phải phát hiện sơm nguy cơ vỡ tử cung để can thiệp kịp thời. Vỡ tử cung thường xảy ra trong chuyển dạ, nhưng cũng có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai.Theo Hội sản Phụ khoa Việt Nam, năm 2000, vỡ tử cung chiếm 2,08% tổng số 5 tai biến sản khoa, nhưng năm 2001 đã tăng lên 2,45%. Như vậy, vỡ tử cung đang là một vấn đề cần phải quan tâm nhiều hơn nữa để hạ thấp tỷ lệ tai biến này.

Vỡ tử cung hoàn toàn là tử cung bị vỡ,  tử cung bị xé rách từ niêm mạc qua lớp cơ và cả phúc mạc làm buồng tử cung thông với ổ bụng.

Vỡ tử cung không hoàn toàn (còn gọi vỡ tử cung dưới phúc mạc): Tổn thương từ niêm mạc đến  rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.

Vỡ tử cung phức tạp là tổn thương đến cả bàng quang hoặc đường tiêu hoá.

Nguyên nhân

Có  ba  loại nguyên nhân gây vỡ tử cung là những nguyên nhân do mẹ, do thai và do thày thuốc gây nên.

Nguyên nhân do người mẹ

Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp , bất thường.

Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi.

Sẹo ở tử cung: Những sẹo ở tử cung do phẫu thuật về phụ khoa như bóc tách nhân xơ, khâu lỗ thủng ở tử cung, sửa chữa những dị dạng hoặc bất thường của tử cung hoặc nguyên nhân do sản khoa như mổ lấy thai cũ hoặc là những tổn thương vào lớp cơ tử cung khi bóc rau nhân tạo hay nạo phá thai gây nên.

Cơn co tử cung quá mạnh.

Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung, các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống.

Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém.

Nguyên nhân do thai

Thai to toàn phần hay từng phần.

Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ.

Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt.

Nguyên nhân do thày thuốc

Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới.

Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật : forceps, giác hút, xoay thai.

Làm các thủ thuật thô bạo : kiểm soát tử cung, nội xoay thai.

Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytoxin) không đúng.

Vỡ tử cung trong thời kỳ có thai

Vỡ tử cung trong khi có thai thường xảy ra ở những người có sẹo mổ cũ ở tử cung, đặc biệt đó là sẹo mổ lấy cũ  ở thân tử cung hoặc bóc tách nhân xơ to hay tạo hình tử cung như phẫu thuật Strassmann. Tuy nhiên cũng có thể gặp ở những người có tử cung bé, kém phát triển.

Không có triệu chứng doạ vỡ tử cung hoặc triệu  chứng vỡ tử cung điển hình.

Đau bụng tự nhiên, đau nhiều ở iùng tử cung, đôi khi bệnh nhấn thấy đau khu trú nhiều hơn ở vị trí tử cung bị can thiệp (ví dụ bóc nhân xơ hay là đau đoạn dưới ở người mổ lấy thai cũ). Đau ngày càng tăng, đau trội lên rồi lan ra toàn ổ bụng.

Xuất hiện dấu hiệu choáng do đau và mất máu.

Khám lâm sàng không thấy tử cung.

Bụng gõ đục

Thai nằm dưới thành bụng.

Nghe tim thai không thấy.

Thăm âm đạo không thấy ngôi thai, có máu đỏ tươi theo tay.

Siêu âm thấy bụng đầy dịch, thai bị đẩy ra  khỏi buônhg tử cung.

Xử trí phải mổ cấp cứu (xem phần xử trí vỡ tử cung trong chuyển dạ).

Vỡ tử cung trong chuyển dạ

Trước khi vỡ tử cung bao giờ cũng có giai đoạn doạ vỡ, phải phát hiện để xử trí kịp thời sẽ cứu được cả mẹ lẫn con.

Doạ vỡ tử cung

Triệu chứng

Cơ năng: Sản phụ đau quằn quại, cơn đau kéo dài và cường độ tăng làm cho sản phụ kêu la.

Đoạn dưới bị kéo dài, có khi lên đến rốn.

Nếu muộn hơn, tử cung bị thắt lại ở đoạn dưới, chia thành hai phần giống như hình quả  bầu nậm. Vòng thắt được gọi là vòng Bandl.

Thành đoạn dưới rất mỏng, ấn rất đau.

Hai dây chằng tròn sờ rõ và căng. Dấu hiệu này phối hợp với vòng Bandl gọi là dấu hiệu Bandl-Frommel. Nếu không được xử trí tử cung sẽ vỡ ngay.

Đoạn dưới bị căng mỏng nên ngôi thai làm đoạn dưới phồng lên.

Cơn có tử cung kéo dài và cường độ mạnh, khoảng cách giữa các cơn co ngắn.

Tim thai nhanh hoặc chậm, còn đều hay không đều do thiếu oxy.

Thăm âm đạo có thể thấy nguyên nhân gây đẻ khó

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng.

Chẩn đoán phân biệt:

Bàng quang căng nước tiểu.

Vai của thai nhi.

Đầu chờm khớp vệ.

Nhân xơ hay u nang buồng trứng ở đoạn dưới.

Xử trí

Thuốc giảm co mạnh.

Nếu đủ điều kiện: Đặt forceps lấy thai ra. Sau thủ thuật phải kiểm tra vỡ tử cung và kiểm soát tử cung xem có bị vỡ tử cung dưới phúc mạc không.

Nếu không đủ điều để đặt forceps, phải mổ lấythai.

Vỡ tử cung trong chuyển dạ

Triệu chứng

Có giai đoạn doạ vỡ tử cung nhưng không được phát hiện hoặc xử trí không kịp thời.

Các dấu hiệu dọa vỡ tử cung rõ.

Sản phụ kêu la dữ dội, lăn lộn, vã mồ hôi vì đau đớn.

Đoạn dưới kéo dài, căng mỏng có chỗ ấn rất đau: đó là điểm sắp vỡ.

Đau trội lên rồi đột ngột hết đau, đồng thời cũng không thấy cơn co tử cung nữa.

Xuất hiện các dấu hiệu choáng.

Âm đạo ra máu đỏ tươi.

Tử cung không còn hình ảnh quả bầu nậm

Không còn  dấu hiệu Bandl-Frommel.

Nếu thai đã bị đẩy vào ổ bụng: Thấy các phần của thai nhi nằm dưới thành bụng. Tử cung là một khối nằm bên cạnh thai nhi. Có cảm ứng phúc mạc toàn bộ ổ bụng.

Nếu thai còn nằm trong tử cung, vẫn còn nhìn thấy hình dáng tử cung, không sờ thấy phần thai nhi dưới thành bụng, sờ vào đoạn dưới có một điểm đau chói, đó là nơi tử cung bị vỡ.

Nghe không thấy tiếng tim thai.

Thăm âm đạo không thấy ngôi thai hoặc ngôi thai cao, có máu đỏ theo tay.

Thông tiểu: Nếu ra máu đỏ và nhiều là có tổn thương đến bàng quang.

Chẩn đoán

Dựa vào hình ảnh và triệu chứng lâm sàng, không cần xét nghiệm đặc hiệu vì bệnh cảnh lâm sàng đã rõ, chỉ cần làm các xét nghiệm cần thiết cho cuộc mổ và hồi sức.

Chẩn đoán phân biệt

Rau tiền đạo: Thường được phát hiện trước chuyển dạ. trong chuyển dạ, cơn co không đau nhiều ra máu đỏ tươi, số lượng nhiều.

Rau bong non: Thường xuất hiện trên sản phụ có hội chứng protein niệu, phù, tăng huyết áp, cử cung co cứng liên tục, ra huyết âm đạo màu hồng hoặc không đông.

Chẩn đoán vỡ tử cung trong chuyển dạ ở những người có sẹo mổ cũ ở tử cung

Không có triệu chứng doạ vỡ.

Tự nhiên đau nhói rồi tử cung bị vỡ luôn, sản phụ có dấu hiệu choáng.

Ra huyết đỏ âm đạo và choáng.

Sau đẻ, tử cung co hồi tốt, ra huyết đỏ tươi ở âm đạo mà kiểm tra không thấy tổn thương âm hộ, âm đạo hoặc vỡ tử cung.

Kiểm soát tử cung thấy vỡ tử cung dưới phúc mạc hoặc vỡ tử cung hoàn toàn.

Điều trị

Phải mổ cấp cứu. Nếu trên lâm sàng không xác định rõ có thể mổ thăm dò, chống bỏ sót trường hợp vỡ tử cung dưới phúc mạc.

Hồi sức, chống choáng bằng giảm đau, truyền dịch, truyền máu tươi để bù khối lượng tuần hoàn và bồi phụ điện giải nâng huyết áp tối đa của bệnh nhân lên 90 hoặc 100 mmHg mới được mổ.

Xử trí thương tổn ở tử cung phụ thuộc vào nhu cầu sinh con, mức độ tổn thương tại tử cung, điều kiện tại chỗ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Bảo tồn tử cung: Nếu thai phụ còn nhu cầu có con nữa, tổn thương sạch, vết thương nhỏ, thời gian vỡ tử cung chưa lâu, có thể cắt lọc và xén gọn vết rách ở tử cung rồi khâu lại.

Cắt tử cung: Người đã đủ con, vết thương rộng, nham nhở, thời gian vỡ đã lâu phải cắt tử cung bán phần. Thường là cắt ngang mép nơi tử cung bị rách. Việc để lại mỏm cắt cũng phụ thuộc từng bệnh nhân và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Nếu để mỏm cắt nhiều quá có thể hoại tử mỏm cắt gây viêm phúc mạc sau mổ.

Lau sạch ổ bụng. Nếu ổ bụng sạch, mới vỡ, không cần dẫn lưu. Nếu ổ bụng bẩn, nghi ngờ nhiễm khuẩn thì nên dẫn lưu ổ bong.

Khi mổ chú ý kiểm tra xem có tổn thương ruột và bàng quang không.

Sau mổ phải dùng kháng sinh liều cao và phối hợp, theo dõi chặt chẽ trong thời kỳ hậu phẫu để phát hiện nhiễm khuẩn sau mổ.

Phòng bệnh

Đăng ký, quản lý thai nghén để phát hiện thai phụ có nguy cơ cao vỡ tử cung.

Những người có sẹo ở tử cung ít nhất phải 3 năm sau mới được có thai.

Tất cả những người có nguy cơ phải được quản lý và đẻ tại tuyến có khả năng phẫu thuật.

Tuyến xã không được đỡ đẻ cho người con rạ lần thứ 4 và người có chiều cao tử cung = 34 cm.

Theo dõi sát chuyển dạ, phát hiện sớm những trường hợp đẻ khó, dấu hiệu doạ vỡ tử cung để xử trí sớm và kịp thời.

Truyền Oxytoxin phải đúng chỉ định, đúng kỹ thuật và theo dõi sát.

Các can thiệp thủ thuật phải được chỉ định đúng, thao tác đúng, nhẹ nhàng và chỉ được tiến hành thủ thuật khi đủ điều kiện. Nếu nghi ngờ vỡ tử cung phải hội chẩn rộng rãi và có thể mổ thăm dò tránh bỏ sót vỡ tử cung có thể ảnh hưởng đến tính mạng và sức khẻ cho thai phụ.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng ngôi vai trong sản khoa

Ngôi vai không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏ hoặc thai chết khi còn non tháng, khung chậu rộng, thai nhi có thể đẩy ra ngoài.

Bài giảng bệnh tim và thai nghén

Sau đẻ lưu lượng tim trở lại bình thường trong thời kỳ hậu sản. Lưu lượng tim tăng do nhu cầu tiêu thụ oxy cho mẹ (vú, tử cung), cho thai và phần phụ của thai. Khối lượng máu tăng, nên lưu lượng máu phải tăng theo.

Bài giảng tử vong của bà mẹ và trẻ sơ sinh

Các biến chứng của thai nghén và quá trình sinh đẻ là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và ảnh hưởng sức khoẻ nghiêm trọng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại các nước đang phát triển.

Bài giảng thăm dò trong phụ khoa

Trong dịch âm đạo có các tế bào biếu mô của âm đạo đã bong, có trực khuẩn Doderlein giúp cho sự chuyển glycogen thành acid lactic có tác dụng bảo vệ âm đạo.

Bài giảng thai chết lưu

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có nhiều trường hợp thai chết lưu mà không tìm được nguyên nhân. Người ta cho rằng có từ 20 đến 50% số trường hợp thai chết lưu không tìm thấy nguyên nhân.

Bài giảng sản giật

Sau cơn co giật toàn thân, bệnh nhân thở vào được một hơi dài, tình trạng thiếu oxy tạm thời chấm dứt. Nhưng sau đó lại có những cơn kích động, nét mặt lại nhăn nhúm.

Bài giảng chẩn đoán ngôi thế kiểu thế

Thai được bao bọc bởi một khối lượng nước ối lớn. Thai nằm trong buồng tử cung theo tư thế  đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gấp trước ngực, chi dưới gấp trước bụng.

Bài giảng chăm sóc và quản lý thai nghén

Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt là 24 giờ đầu sau khi sinh mà nguyên nhân chảy máu là chiếm hàng đầu.

Bài giảng ung thư vú

Ung thư vú là u tân sinh ác tính thường gặp ở phụ nữ tại các nước công nghiệp, tần suất 60 đến 70/100.000 dân/năm. Ở các nước đang phát triển, ung thư vú chiếm 30% ung thư phụ khoa, đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung.

Bài giảng rong kinh rong huyết tiền mãn kinh

Nhiều khi gọi tắt là rong kinh tiền mãn kinh. Thực ra, có thể ban đầu là rong kinh, về sau huyết ra kéo dài, chảy máu không còn theo cơ chế kinh nguyệt nữa mà do thương tổn (viêm) ở niêm mạc tử cung và là rong huyết.

Bài giảng vô kinh (không hành kinh)

Theo định nghĩa, vô kinh là hiện tượng không hành kinh qua một thời gian quy định. Thời gian ấy là 18 tuổi đối với vô kinh nguyên phát, là 3 tháng nếu đã từng hành kinh đều, hoặc 6 tháng nếu đã từng hành kinh không đều trong tiền sử, đối với vô kinh thứ phát.

Bài giảng tư vấn HIV, AIDS cho phụ nữ mang thai

Tư vấn không phải là dạy dỗ, khuyên bảo, mà là một quá trình trong đó người tư vân tìm hiêu và giúp người được tư vân tìm hiêu hoàn cảnh, tâm tư, tình cảm, suy nghĩ của mình để giúp cho họ tìm hiểu khả năng và nhu cầu của bản thân, tự tin vào chính mình.

Bài giảng thiếu máu và thai nghén

Thiếu máu trong thai nghén chiếm từ 10 - 15% thiếu máu nặng chiếm 1/5 trường hợp tổng số thiếu máu trong thai kỳ. Bệnh lý thiếu máu sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ và thai nhi (có thể suy thai, đẻ non...).

Bài giảng vô sinh

Bình thường sau một năm chung sống khoảng 80 – 85% các cặp vợ chồng có thể có thai tự nhiên. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng 8 – 15 % các cặp vợ chồng.

Bài giảng vấn đề sức khỏe trong thời kỳ mãn kinh

Quanh tuổi từ 45 - 55, phụ nữ chuyển sang một giai đoạn chuyển tiếp của đời sống sinh sản - tuổi tắt dục và mãn kinh. Sự chuyển tiếp này là một phần trong quá trình có tuổi của một phụ nữ và thường diễn ra không có vấn đề.

Bài giảng viêm ruột thừa khi mang thai

Chẩn đoán viêm ruột thừa trong lúc mang thai thường khó khăn hơn bình thường vì điểm đau không điển hình; đặc biệt nếu viêm ruột thừa xảy ra trong chuyển dạ.

Bài giảng chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ

Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vì bất kỳ nguyên nhân gì khi chuyển dạ, trước và sau khi thai ra khỏi tử cung trong vòng 6 giờ đầu sau khi đẻ.

Bài giảng ngôi ngang trong sản khoa

Khái niệm ngôi ngang được đặt ra ở những tháng cuối của thai nghén hay khi chuyển dạ. Trong ngôi ngang các cực của thai không trình diện trước eo trên mà là các phần của thân mình như lưng, mạng sườn, bụng.

Tư vấn cho người nhiễm HIV

Nhiệm vụ chủ yếu của người tư vấn trong giai đoạn này là hỗ trợ cho người nhiễm HIV đương đầu và tiếp tục sống vối bệnh tật một cách có ích. Neu có thế.

Bài giảng thai nghén có nguy cơ cao

Thông qua bệnh sử giúp các thầy thuốc phát hiện đ­ược các yếu tố nguy cơ và xử trí sớm đư­ợc các yếu tố nguy cơ. Việc khai thác bệnh sử một cách liên tục giúp cho thầy thuốc phát hiện đư­ợc những tình trạng bệnh tiến triển khi có thai mới bộc lộ ra.

Chăm sóc trẻ nhẹ cân non tháng

Một thế kỷ trước đây, ngay cả ở châu Âu, trẻ nhẹ cân và thiếu tháng cũng không có cơ hội để sống, cái chết của trẻ thấp cân và đẻ non luôn là nỗi đau vô hạn đối với người mẹ và gia đình.

Bài giảng đa ối (nhiều nước ối)

Túi ối được tạo ra khoảng ngày thứ 12 sau khi trứng thụ tinh. Trong quí đầu của thời kỳ thai nghén, nước ối có tính đẳng trương và tương tự như huyết tương của người mẹ. Trong quý hai và nửa sau của thời kỳ thai nghén dịch ối trở nên nhược trương.

Bài giảng tính chất thai nhi và phần phụ đủ tháng

Đầu thai nhi có hai thóp là thóp trước và thóp sau. Thóp trước có hình trám, nằm phía trước. Thóp sau hình hai cạnh của tam giác, giống hình chữ lam- đa () , nằm phía sau là điểm mốc của ngôi chỏm.

Bài giảng bệnh vú lành tính

Ở phụ nữ trưởng thành kích thước và hình dạng bình thường của vú có thể thay đổi đáng kể. Khi đứng, núm vú ngang với khoảng gian sườn bốn, có thể thấy vú trải dài từ xương ức đến đường nách trước và vùng được gọi là đuôi nách.

Bài giảng đẻ khó cơ giới

Phi lâm sàng phát hiện khung chậu không bình thường có thể làm siêu âm, nhưng đặc biệt là chụp Télé khung chậu, đặc biệt là chụp eo trên với một mặt phẳng có chia ô từng cm2 một.