Bài giảng ngôi mặt trong sản khoa

2014-11-28 11:37 PM

Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, mặt trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi là cằm. Ngôi mặt là ngôi đẻ khó hơn ngôi chỏm. Ngôi mặt kiểu thế trước dễ đẻ hơn ngôi mặt kiểu thế sau, nhưng chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ, cằm cùng không sổ được.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Tỷ lệ: 1/50 ca đẻ

Trong chuyển dạ có thể cúi hơn biến thành ngôi trán.

Nguyên nhân

Ngôi mặt nguyên phát rât ít. Đa sô ngôi mặt thứ phát, xảy ra trong chuyển dạ khi ngôi cao, bình chỉnh kém, dễ di động.

Các yếu tố thuận lợi cho ngôi mặt

Vê phía mẹ: khung chậu hẹp, dị dạng tử cung, tử cung hai sừng, tư thế tử cung lệch bên hay đô ra trước, tử cung có u xơ ở eo, tử cung nhão do đẻ nhiều lần.

Về phía thai: thai to, đâu to, u ở cổ, cột sống bị gù, thai vô sọ.

Về phần phụ của thai: rau tiền đạo, dây rau ngắn, cuốn cổ, đa ối.

Cơ chế đẻ trong ngôi mặt

Lọt: đường kính lọt hạ cằm thóp trước 9,5cm. Lọt không khó khăn. Khi lọt mặt trình diện hoàn toàn ở eo trên. Lọt đối xứng, trung tâm của ngôi cũng là trung tâm eo trên. Đường kính hạ cằm thóp trước trùng đường kính chéo (đặc biệt đường kính chéo trái 12cm) trong khi đường kính ngang lưỡng gò má (8,5 - 9cm) dê dàng lọt theo đường kính khác. Tuy vậy đường kính lớn nhất của ngôi chưa lọt ngay, sẽ lọt sau.

Xuống và quay: giai đoạn quyết định có thể đẻ đường dưới được hay không. Đường kính thượng châm vai (pre-sterno syncipital 13,5 - 14cm không có thê đi qua eo trên. Vì vậy phải tránh đường kính này, mà phải xuống theo đường kính lưỡng mỏm vai nhỏ 9,5cm. Tiên triên ngôi hoàn toàn phụ thuộc vào hướng quay của đầu.

Hướng ra trước: đầu phải quay 45° đối với kiểu thế trước, và 135° với kiểu thế sau. Quay phải sớm để đưa cằm về dưới khớp vệ trước khi ngôi xuống. Sự trượt của cằm dưới khớp vệ là có thế bởi chiều dài lớn nhất của co tương xứng với chiều dài của khớp vệ, cho phép triệt tiêu đường kính đường kính lớn nhất. Lấy cằm làm điếm tựa đầu quay xung quanh xương vệ, chẩm nằm trong hõm xương cùng, khối đầu thân không thành một khối. Ngôi theo trục trước sau của eo dưới, cho phép đầu sổ ra ngoài.

Hướng ra sau: cằm không thể sổ theo kiểu thế sau vì chiều dài xương cùng lớn hơn chiều dài cổ xương ức, gây vướng vào thành sau khung chậu, mà thành sau dài hơn khớp vệ so với kiểu thế trước. Ngôi không thể xuống được.

Sổ: cằm vệ sổ được, cằm cùng không sổ được vì thóp trước sẽ cố định ở dưới khớp vệ, sau đó ngửa dần cho tới đường kính ức thóp trước (15cm). sổ cằm vệ: hạ cằm cố định dưới khớp vệ, sau đó đầu cúi dần để xuất hiện đường kính hạ cằm trán, hạ cằm thóp trước, hạ chấm cằm. Sau khi số xong đường kính hạ chẩm cằm thì đầu sỗ hoàn toàn. Tuy nhiên nguy cơ rách tầng sinh môn do đường kính hạ chấm cằm 13,5cm.

Tiên lượng

So với ngôi chỏm, tiên lượng không tốt bằng. Thời gian chuyển dạ lâu hơn, ối phồng dễ gây vỡ ối sớm gây nhiễm khuấn ối. Đối với kiểu cằm sau thì khó khăn hơn nhiều vì ngôi có the bị mắc kẹt trong tiếu khung gây vỡ tử cung. Tiên lượng tốt với kiểu cằm sau thì khó khăn hơn nhiều vì ngôi có thế bị mắc kẹt trong tiểu khung gây vỡ tử cung. Tiên lượng tốt với kiếu cằm trước nhưng khi sổ dễ bị rách âm hộ âm đạo vì đường kính sổ của thai quá lớn.

Tiên lượng đối với thai không tốt vì chuyển dạ lâu, nhiều khi phải can thiệp bằng íorceps dễ gây sang chấn sọ não. Nếu đẻ được, thai có dấu hiệu uốn khuôn, mặt tím, phù, đầu dài, thân ưỡn cong.

Chẩn đoán

Trong khi có thai

Nhìn: không có gì đặc biệt, vẫn có thể thấy biểu hiện ngôi đầu, tử cung hình trứng.

Nằm: là phương pháp duy nhất cho biết rõ. Đầu ở phía dưới, chúc vào eo trên. Kiểu cằm trước, khó nắn thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy, nắn rõ cằm hình móng ngựa, và nắn rõ các chi. Nếu là kiểu cằm sau, nắn thấy bướu chẩm to, tròn, rắn, giữa bướu chẩm và lưng có rãnh gáy, gọi là dấu hiệu nhát dìu (trừ trường hợp thai vô sọ), khó nắn thấy cằm và các chi.

Nghe: tim thai không có gì đặc biệt, vị trí tim thai ở vùng quanh rốn.

Thăm âm đạo không rõ vì cổ tử cung chưa xoá mở.

Chụp phim Xquang: thấy hình ảnh cột sống uốn cong, có thể phát hiện thai dị dạng, thai vô sọ hay có u bất thường ở cổ.

Trong khi chuyển dạ

Nhìn, nắn và nghe cũng giống như trong khi có thai nhưng khó hơn vì có cơn co tử cung. Có thể thấy dấu hiệu gợi ý đầu cúi không tốt.

Thăm âm đạo cần phải thăm khám nhẹ nhàng không gây chấn thương cho thai (ví dụ mặt). Là dấu hiệu chính phát hiện ngôi mặt. Khi ối chưa vỡ khám khó khăn vì ối phồng, ngôi cao, phải cẩn thận tránh vỡ ối, khám khi không có cơn co tử cung. Khi ối đã vỡ cố tử cung mở, luôn sờ thấy đường khớp giữa hai xương trán, sống mũi và hai hố mắt, hai lỗ mũi, hàm trên mồm, hàm dưới hình móng ngựa. Nhận rõ mỏm cằm là xác định ngôi. Không bao giờ sò được thóp trước.

Chẩn đoán thế và kiểu thế

Mốc ngôi mặt là mỏm cằm:

Thê: năn lưng bên nào thì thê bên đôi diện vì cằm đối diện với lưng.

Kiểu thế vị trí cằm so các phần khung chậu.

Có 4 kiểu thế lọt:

Cằm chậu trái trước (CaCTT) 20%.

Cằm chậu phải sau (CaCFS) 30%.

Cằm chậu phải trước (CaCFT) 27%.

Cằm chậu trái sau (CaCTS) 10%.

Chỉ có các kiểu thế trước mới đễ đàng quay ra trước trở thành cằm vệ mới đẻ được đường dưói.

Chẩn đoán phân biệt

Ngôi trán: không bao giờ được nhầm vói ngôi trán vì là ngôi không có cơ chế đẻ đường dưới. Trong ngôi trán không sờ được mồm và cằm.

Ngôi mông: khi nào có bưóu huyết thanh to mỏi nhầm với ngôi mông không toàn. Dễ nhầm hai má với mông. Phân biệt bằng cách khám ngoài thấy đầu ở trên mạng sườn, thăm âm đạo phân biệt mồm với hậu môn (bằng cách cho ngón tay thăm dò nếu là mồm có phản xạ mút, nếu là hậu môn có phân xu, chú ý chỉ phân biệt được khi ối đã vỡ).

Thái độ xử trí

Phải dựa vào tiến triển của ngôi.

Trong ngôi mặt phải loại trừ thai dị dạng: thai hình "ống máng" (đầu biến dạng, dài ra phía sau, môi và mi mắt phù nề). Thai vô sọ để đẻ đường dưới tự nhiên.

Nếu ngôi mặt kiểu cằm trước, khi chuyển dạ giữ ối đến cùng, chờ cổ tử cung mở hết, ngôi tiến triển tốt đầu ngửa hẳn và xuống, quay về cằm vệ, khi thai sổ phải cắt tàng sinh môn rộng.

Nếu ngôi mặt kiểu thế sau, theo dõi chuyển dạ sát sao, bảo vệ ối. Nếu vỡ ối, ngôi chưa quay về cằm trước phải mổ lấy thai.

Ngôi mặt nếu khung chậu không cân xứng với thai nhi, kèm theo yếu tố đẻ khó (con so lớn tuổi, tiền sử sản khoa nặng nề, vỡ ối) nên mổ lấy thai.

Ngôi mặt thai chết, huỷ thai bằng kẹp nát đáy sọ và lấy thai bằng đường âm đạo.

Nếu có dấu hiệu vỡ tử cung phải mổ lấy thai.

Hàm trên cố định bờ dưới khớp vệ, đầu cúi dần để các phần mũi, trán, thóp trưóc, chấm, hạ chấm ra dần, sau đó đầu ngửa, hạ chẩm tỳ vào hai ngành bên âm hộ, đầu ngửa dần để mồm và cằm sổ ra. Khi sổ chẩm tầng sinh môn phải dãn tối đa và chỉ định cắt tầng sinh môn rộng rãi. Đó cũng là chỉ định của thai non tháng và thai bé. Phần sau đẻ bình thường.

Triệu chứng

Trong khi có thai

Trong khi có thai không chẩn đoán được ngôi trán vì ngôi này chỉ xảy ra trong chuyên dạ.

Khi chuyển dạ

Thăm âm đạo: chỉ có chẩn đoán là ngôi trán khi khám thấy ngôi đã cố định vào tiểu khung, tất cả ngôi còn cao có thể cúi thêm để trở thành ngôi chỏm. Khi thăm âm đạo sờ thấy trán ở giữa tiểu khung có đường khớp giữa hai xương trán, sờ thấy thóp trước hình trám 4 cạnh, 4 góc, sờ được hai hốc mắt, gốc mũi và hai lỗ mũi, có thể thấy hàm trên. Không sờ thấy thóp sau, mồm và cằm.

Mốc của ngôi trán là gốc mủi, nó nỗi lên, hình tháp, cứng không bao giờ bị phù nề cả khi có bướu huyết thanh, hai bên sờ thấy gờ hốc mắt, phía trên là lông mày.

Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng như đã mô tả, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng.

Chụp Xquang thai và siêu âm cho phép xác định ngôi thai khó chẩn đoán khi thấy đầu ngửa, tăng phần rỗng của tiểu khung. Ngoài ra còn loại trừ được thai dị dạng như vô sọ, não úng thuỷ tránh mổ lấy thai không cần thiết.

Chẩn đoán ngôi thế kiểu thế

Dựa vào mốc của ngôi là thóp trước ở vị trí nào so với khung chậu người mẹ để chẩn đoán.

Ngôi mũi chậu trái trước và mũi chậu phải sau lọt theo đường kính chéo trái.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng tiền sản giật

Tiền sản giật là giai đoạn quá độ từ nhiễm độc thai nghén biến chứng thành sản giật. Giai đoạn tiền sản giật có thể diễn biến khoảng vài giờ, vài ngày, vài tuần, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh; cũng có thể thoáng qua gần như bỏ qua giai đoạn này.

Sử dụng một số hormon trong sản phụ khoa

Trong trường hợp u xơ tử cung chưa muốn chỉ định mổ vì nhu cầu sinh sản, có thể dùng teslosteron propionat 25mg tiêm bắp thịt mỗi tuần. Kinh nguyệt có thể trở lại bình thường và khả năng sinh sản vẫn được duy trì

Bài giảng u tuyến vú và thai nghén

Nang tuyến vú là một hình thái của loạn dưỡng nang tuyến vú, là do giãn các ống sữa tạo thành, kích thước của nang có thể từ vài milimet cho tới 1 - 2cm và nhiều nang.

Bài giảng ung thư vú

Ung thư vú là u tân sinh ác tính thường gặp ở phụ nữ tại các nước công nghiệp, tần suất 60 đến 70/100.000 dân/năm. Ở các nước đang phát triển, ung thư vú chiếm 30% ung thư phụ khoa, đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung.

Bài giảng sinh lý phụ khoa

Sinh lý phụ khoa nghiên cứu tất cả những vấn đổ có liên quan đến những thay đổi về tính chất sinh dục và hoạt động sinh dục của người phụ nữ, chủ yếu là những hoạt động của bộ phận sinh dục nữ.

Tư vấn cho người nhiễm HIV

Nhiệm vụ chủ yếu của người tư vấn trong giai đoạn này là hỗ trợ cho người nhiễm HIV đương đầu và tiếp tục sống vối bệnh tật một cách có ích. Neu có thế.

Bài giảng tử vong của bà mẹ và trẻ sơ sinh

Các biến chứng của thai nghén và quá trình sinh đẻ là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và ảnh hưởng sức khoẻ nghiêm trọng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại các nước đang phát triển.

Bài giảng biện pháp kế hoạch hóa gia đình

Không giao hợp khi người phụ nữ có chất nhầy trong âm đạo, đưa hai ngón tay vào âm đạo thấy có chất nhầy ở giữa hai ngón tay cho đến 4 ngày sau khi hết chất nhầy ẩm ướt.

Bài giảng ung thư âm hộ

Âm hộ và vùng bẹn bản chất tự nhiên ẩm ướt đó là điều kiện thuận lợi để hấp thu những chất ngoại lai qua da vùng âm hộ, mức độ hấp thu phụ thuộc vào tình trạng ẩm ướt.

Bài giảng nôn do thai nghén

Nguyên nhân gây nôn chưa rõ, nhưng người ta tin rằng nó có liên quan đến nồng độ hormon tăng cao trong 3 tháng đầu của thai nghén mà chủ yếu là nồng độ estrogen, progesteron và HCG.

Bài giảng ối vỡ sớm, ối vỡ non

Quan điểm về ối vỡ sớm trước tuần 37 vẫn đang còn tranh cãi. Ở nhiều nước trên thế giói quan niệm ối vỡ non hay ối vỡ sớm chỉ là một và được định nghĩa ối vỡ là rách màng ối.

Bài giảng u nang buồng trứng và thai nghén

Khi bị xoắn, triệu chứng như xoắn cuống nang của khối u buồng trứng ỏ ngoài thời kỳ thai nghén, gây nên hội chứng cấp cứu bụng ngoại khoa và phải xử trí cấp cứu.

Sử dụng Estrogen trong phụ khoa

Sử dụng hormon trong phụ khoa cũng như sử dụng hormon trong các chuyên ngành khác, nhằm thay thế các honnon đang bị thiếu, kích thích các tuyến nội tiết khi cần chúng hoạt động tốt hơn.

Bài giảng vô khuẩn trong sản khoa

Diện rau bám sau khi bong rau là một cửa ngõ vô cùng rộng cho các mầm bệnh xâm nhập trực tiếp vào tuần hoàn của người mẹ gây nên hình thái nhiễm khuẩn.

Bài giảng đa thai (nhiều thai)

Tỉ lệ sinh đôi một noãn tương đối hằng định trên toàn thế giới, không phụ thuộc vào chủng tộc, di truyền, tuổi và số lần đẻ. Ngược lại, tỉ lệ sinh đôi hai noãn chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố.

Bài giảng uốn ván rốn

Uốn ván rốn là một bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc do trực khuẩn Clostridium tetani, gram (+) gây ra, là loại bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, có tỉ lệ tử vong cao (34-50%) tuỳ từng thông báo của từng nước.

Sử dụng progestin trong sản phụ khoa

Đế giúp phát triển và tăng hoạt động sinh lý của tử cung cũng như của niêm mạc tử cung, người ta hay dùng các progestin tự nhiên như progesteron, hoặc gần giống tự nhiên như 17-hydroxyprogesteron.

Bài giảng sức khỏe sinh sản vị thành niên

Tuổi vị thành niên là những người ở sau tuổi thiếu nhi và trước tuổi trưởng thành. Đây là giai đoạn chuyển tiếp nhưng là một giai đoạn khác biệt và quan trọng trong cuộc sống con người.

Bài giảng phương pháp hỗ trợ sinh sản

Hỗ trợ sinh sản là một thuật ngữ nói chung bao gồm những kỹ thuật y học mới, được sử dụng trong điều trị vô sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Hỗ trợ sinh sản là một trong những tiến bộ kỳ diệu của y học trong 30 năm trỏ lại đây.

Bài giảng lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung. Hình ảnh lạc nội mạc tử cung rất đa dạng. Có thể ở trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc.

Bài giảng các phương pháp đình chỉ thai nghén

Đình chỉ thai là một thủ thuật an toàn nếu được thực hiện trong điều kiện đảm bảo và do cán bộ y tế đủ trình độ đảm trách. Vì vậy, việc áp dụng các biện pháp đình chỉ thai nghén nên thực hiện ở các tuyến y tế có đủ điều kiện, nhằm giảm các tai biến có thể xảy ra.