Bài giảng ngôi mặt trong sản khoa

2014-11-28 11:37 PM

Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, mặt trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi là cằm. Ngôi mặt là ngôi đẻ khó hơn ngôi chỏm. Ngôi mặt kiểu thế trước dễ đẻ hơn ngôi mặt kiểu thế sau, nhưng chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ, cằm cùng không sổ được.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Tỷ lệ: 1/50 ca đẻ

Trong chuyển dạ có thể cúi hơn biến thành ngôi trán.

Nguyên nhân

Ngôi mặt nguyên phát rât ít. Đa sô ngôi mặt thứ phát, xảy ra trong chuyển dạ khi ngôi cao, bình chỉnh kém, dễ di động.

Các yếu tố thuận lợi cho ngôi mặt

Vê phía mẹ: khung chậu hẹp, dị dạng tử cung, tử cung hai sừng, tư thế tử cung lệch bên hay đô ra trước, tử cung có u xơ ở eo, tử cung nhão do đẻ nhiều lần.

Về phía thai: thai to, đâu to, u ở cổ, cột sống bị gù, thai vô sọ.

Về phần phụ của thai: rau tiền đạo, dây rau ngắn, cuốn cổ, đa ối.

Cơ chế đẻ trong ngôi mặt

Lọt: đường kính lọt hạ cằm thóp trước 9,5cm. Lọt không khó khăn. Khi lọt mặt trình diện hoàn toàn ở eo trên. Lọt đối xứng, trung tâm của ngôi cũng là trung tâm eo trên. Đường kính hạ cằm thóp trước trùng đường kính chéo (đặc biệt đường kính chéo trái 12cm) trong khi đường kính ngang lưỡng gò má (8,5 - 9cm) dê dàng lọt theo đường kính khác. Tuy vậy đường kính lớn nhất của ngôi chưa lọt ngay, sẽ lọt sau.

Xuống và quay: giai đoạn quyết định có thể đẻ đường dưới được hay không. Đường kính thượng châm vai (pre-sterno syncipital 13,5 - 14cm không có thê đi qua eo trên. Vì vậy phải tránh đường kính này, mà phải xuống theo đường kính lưỡng mỏm vai nhỏ 9,5cm. Tiên triên ngôi hoàn toàn phụ thuộc vào hướng quay của đầu.

Hướng ra trước: đầu phải quay 45° đối với kiểu thế trước, và 135° với kiểu thế sau. Quay phải sớm để đưa cằm về dưới khớp vệ trước khi ngôi xuống. Sự trượt của cằm dưới khớp vệ là có thế bởi chiều dài lớn nhất của co tương xứng với chiều dài của khớp vệ, cho phép triệt tiêu đường kính đường kính lớn nhất. Lấy cằm làm điếm tựa đầu quay xung quanh xương vệ, chẩm nằm trong hõm xương cùng, khối đầu thân không thành một khối. Ngôi theo trục trước sau của eo dưới, cho phép đầu sổ ra ngoài.

Hướng ra sau: cằm không thể sổ theo kiểu thế sau vì chiều dài xương cùng lớn hơn chiều dài cổ xương ức, gây vướng vào thành sau khung chậu, mà thành sau dài hơn khớp vệ so với kiểu thế trước. Ngôi không thể xuống được.

Sổ: cằm vệ sổ được, cằm cùng không sổ được vì thóp trước sẽ cố định ở dưới khớp vệ, sau đó ngửa dần cho tới đường kính ức thóp trước (15cm). sổ cằm vệ: hạ cằm cố định dưới khớp vệ, sau đó đầu cúi dần để xuất hiện đường kính hạ cằm trán, hạ cằm thóp trước, hạ chấm cằm. Sau khi số xong đường kính hạ chẩm cằm thì đầu sỗ hoàn toàn. Tuy nhiên nguy cơ rách tầng sinh môn do đường kính hạ chấm cằm 13,5cm.

Tiên lượng

So với ngôi chỏm, tiên lượng không tốt bằng. Thời gian chuyển dạ lâu hơn, ối phồng dễ gây vỡ ối sớm gây nhiễm khuấn ối. Đối với kiểu cằm sau thì khó khăn hơn nhiều vì ngôi có the bị mắc kẹt trong tiếu khung gây vỡ tử cung. Tiên lượng tốt với kiểu cằm sau thì khó khăn hơn nhiều vì ngôi có thế bị mắc kẹt trong tiểu khung gây vỡ tử cung. Tiên lượng tốt với kiếu cằm trước nhưng khi sổ dễ bị rách âm hộ âm đạo vì đường kính sổ của thai quá lớn.

Tiên lượng đối với thai không tốt vì chuyển dạ lâu, nhiều khi phải can thiệp bằng íorceps dễ gây sang chấn sọ não. Nếu đẻ được, thai có dấu hiệu uốn khuôn, mặt tím, phù, đầu dài, thân ưỡn cong.

Chẩn đoán

Trong khi có thai

Nhìn: không có gì đặc biệt, vẫn có thể thấy biểu hiện ngôi đầu, tử cung hình trứng.

Nằm: là phương pháp duy nhất cho biết rõ. Đầu ở phía dưới, chúc vào eo trên. Kiểu cằm trước, khó nắn thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy, nắn rõ cằm hình móng ngựa, và nắn rõ các chi. Nếu là kiểu cằm sau, nắn thấy bướu chẩm to, tròn, rắn, giữa bướu chẩm và lưng có rãnh gáy, gọi là dấu hiệu nhát dìu (trừ trường hợp thai vô sọ), khó nắn thấy cằm và các chi.

Nghe: tim thai không có gì đặc biệt, vị trí tim thai ở vùng quanh rốn.

Thăm âm đạo không rõ vì cổ tử cung chưa xoá mở.

Chụp phim Xquang: thấy hình ảnh cột sống uốn cong, có thể phát hiện thai dị dạng, thai vô sọ hay có u bất thường ở cổ.

Trong khi chuyển dạ

Nhìn, nắn và nghe cũng giống như trong khi có thai nhưng khó hơn vì có cơn co tử cung. Có thể thấy dấu hiệu gợi ý đầu cúi không tốt.

Thăm âm đạo cần phải thăm khám nhẹ nhàng không gây chấn thương cho thai (ví dụ mặt). Là dấu hiệu chính phát hiện ngôi mặt. Khi ối chưa vỡ khám khó khăn vì ối phồng, ngôi cao, phải cẩn thận tránh vỡ ối, khám khi không có cơn co tử cung. Khi ối đã vỡ cố tử cung mở, luôn sờ thấy đường khớp giữa hai xương trán, sống mũi và hai hố mắt, hai lỗ mũi, hàm trên mồm, hàm dưới hình móng ngựa. Nhận rõ mỏm cằm là xác định ngôi. Không bao giờ sò được thóp trước.

Chẩn đoán thế và kiểu thế

Mốc ngôi mặt là mỏm cằm:

Thê: năn lưng bên nào thì thê bên đôi diện vì cằm đối diện với lưng.

Kiểu thế vị trí cằm so các phần khung chậu.

Có 4 kiểu thế lọt:

Cằm chậu trái trước (CaCTT) 20%.

Cằm chậu phải sau (CaCFS) 30%.

Cằm chậu phải trước (CaCFT) 27%.

Cằm chậu trái sau (CaCTS) 10%.

Chỉ có các kiểu thế trước mới đễ đàng quay ra trước trở thành cằm vệ mới đẻ được đường dưói.

Chẩn đoán phân biệt

Ngôi trán: không bao giờ được nhầm vói ngôi trán vì là ngôi không có cơ chế đẻ đường dưới. Trong ngôi trán không sờ được mồm và cằm.

Ngôi mông: khi nào có bưóu huyết thanh to mỏi nhầm với ngôi mông không toàn. Dễ nhầm hai má với mông. Phân biệt bằng cách khám ngoài thấy đầu ở trên mạng sườn, thăm âm đạo phân biệt mồm với hậu môn (bằng cách cho ngón tay thăm dò nếu là mồm có phản xạ mút, nếu là hậu môn có phân xu, chú ý chỉ phân biệt được khi ối đã vỡ).

Thái độ xử trí

Phải dựa vào tiến triển của ngôi.

Trong ngôi mặt phải loại trừ thai dị dạng: thai hình "ống máng" (đầu biến dạng, dài ra phía sau, môi và mi mắt phù nề). Thai vô sọ để đẻ đường dưới tự nhiên.

Nếu ngôi mặt kiểu cằm trước, khi chuyển dạ giữ ối đến cùng, chờ cổ tử cung mở hết, ngôi tiến triển tốt đầu ngửa hẳn và xuống, quay về cằm vệ, khi thai sổ phải cắt tàng sinh môn rộng.

Nếu ngôi mặt kiểu thế sau, theo dõi chuyển dạ sát sao, bảo vệ ối. Nếu vỡ ối, ngôi chưa quay về cằm trước phải mổ lấy thai.

Ngôi mặt nếu khung chậu không cân xứng với thai nhi, kèm theo yếu tố đẻ khó (con so lớn tuổi, tiền sử sản khoa nặng nề, vỡ ối) nên mổ lấy thai.

Ngôi mặt thai chết, huỷ thai bằng kẹp nát đáy sọ và lấy thai bằng đường âm đạo.

Nếu có dấu hiệu vỡ tử cung phải mổ lấy thai.

Hàm trên cố định bờ dưới khớp vệ, đầu cúi dần để các phần mũi, trán, thóp trưóc, chấm, hạ chấm ra dần, sau đó đầu ngửa, hạ chẩm tỳ vào hai ngành bên âm hộ, đầu ngửa dần để mồm và cằm sổ ra. Khi sổ chẩm tầng sinh môn phải dãn tối đa và chỉ định cắt tầng sinh môn rộng rãi. Đó cũng là chỉ định của thai non tháng và thai bé. Phần sau đẻ bình thường.

Triệu chứng

Trong khi có thai

Trong khi có thai không chẩn đoán được ngôi trán vì ngôi này chỉ xảy ra trong chuyên dạ.

Khi chuyển dạ

Thăm âm đạo: chỉ có chẩn đoán là ngôi trán khi khám thấy ngôi đã cố định vào tiểu khung, tất cả ngôi còn cao có thể cúi thêm để trở thành ngôi chỏm. Khi thăm âm đạo sờ thấy trán ở giữa tiểu khung có đường khớp giữa hai xương trán, sờ thấy thóp trước hình trám 4 cạnh, 4 góc, sờ được hai hốc mắt, gốc mũi và hai lỗ mũi, có thể thấy hàm trên. Không sờ thấy thóp sau, mồm và cằm.

Mốc của ngôi trán là gốc mủi, nó nỗi lên, hình tháp, cứng không bao giờ bị phù nề cả khi có bướu huyết thanh, hai bên sờ thấy gờ hốc mắt, phía trên là lông mày.

Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng như đã mô tả, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng.

Chụp Xquang thai và siêu âm cho phép xác định ngôi thai khó chẩn đoán khi thấy đầu ngửa, tăng phần rỗng của tiểu khung. Ngoài ra còn loại trừ được thai dị dạng như vô sọ, não úng thuỷ tránh mổ lấy thai không cần thiết.

Chẩn đoán ngôi thế kiểu thế

Dựa vào mốc của ngôi là thóp trước ở vị trí nào so với khung chậu người mẹ để chẩn đoán.

Ngôi mũi chậu trái trước và mũi chậu phải sau lọt theo đường kính chéo trái.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng bệnh lành tính của vú

Các bệnh về vú thường gặp trong phụ khoa phát hiện và khám chữa bệnh thường muộn. Nêu người phụ nữ tự phát hiện được và điều trị sớm thì kết quả tốt.

Bài giảng khối u đệm buồng trứng

Khối u đệm buồng trứng thường là lành tính, hoặc độ ác tính thấp. Khoảng 50% khối u đệm buồng trứng là không có hoạt động nội tiết và hàu hết khối u đệm buồng trứng là u tế bào hạt (granualosa cell tumors).

Bài giảng các phương pháp đình chỉ thai nghén

Đình chỉ thai là một thủ thuật an toàn nếu được thực hiện trong điều kiện đảm bảo và do cán bộ y tế đủ trình độ đảm trách. Vì vậy, việc áp dụng các biện pháp đình chỉ thai nghén nên thực hiện ở các tuyến y tế có đủ điều kiện, nhằm giảm các tai biến có thể xảy ra.

Bài giảng vỡ tử cung

Vỡ tử cung không hoàn toàn (còn gọi vỡ tử cung dưới phúc mạc): Tổn thương từ niêm mạc đến rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.

Tư vấn cho người nhiễm HIV

Nhiệm vụ chủ yếu của người tư vấn trong giai đoạn này là hỗ trợ cho người nhiễm HIV đương đầu và tiếp tục sống vối bệnh tật một cách có ích. Neu có thế.

Bài giảng chẩn đoán dị dạng trước sinh

Trong gia đình có người bị mắc bệnh di truyền, đặc biệt lưu ý các bệnh di truyền liên quan đến giới tính, bệnh lý chuyển hoá và một số tình trạng thiếu hụt miễn dịch di truyền.

Bài giảng chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén

Chảy máu âm đạo trong thời gian này là triệu chứng thường hay gặp, do nhiều nguyên nhân dẫn đến, đòi hỏi các bác sỹ phải chẩn đoán được nguyên nhân để kịp thời xử trí, vì có những trường hợp chúng ta phải can thiệp để giữ thai.

Bài giảng ngôi mông sản khoa

Ngôi mông là một ngôi bất thường. Là một ngôi có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu vì vậy nếu không được chẩn đoán sớm, tiên lượng tốt và xử lý thích hợp thì nguy cơ cho mẹ và thai sẽ rất cao.

Bài giảng đẻ non

Tất cả những thuốc này chỉ có thể kéo dài thời gian mang thai trong một khoảng thời gian hạn chế từ 2 đến 7 ngày, đây là khoảng thời gian để sử dụng steroid.

Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh

Vàng da là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau, vàng da do có sự gia tăng nồng độ bilirubin trong máu, da nhìn thấy màu vàng khi lượng bilirubin trên 2mg% ở người lớn và trên 7mg% ở trẻ sơ sinh.

Bài giảng các biện pháp tránh thai áp dụng cho nam giới

Vai trò của nhân viên y tế là cung cấp cho khách hàng mọi thông tin về những thuận lợi, bất lợi cũng như cách sử dụng của mỗi phương pháp

Bài giảng bệnh vú lành tính

Ở phụ nữ trưởng thành kích thước và hình dạng bình thường của vú có thể thay đổi đáng kể. Khi đứng, núm vú ngang với khoảng gian sườn bốn, có thể thấy vú trải dài từ xương ức đến đường nách trước và vùng được gọi là đuôi nách.

Bài giảng nhiễm độc thai nghén (ốm nghén) ba tháng đầu thai kỳ

Những thai phụ có những tổn thương cũ ở đường tiêu hoá như: viêm ruột thừa, bệnh đường mật, viêm loét dạ dày tá tráng, khi có thai dễ gây ra phản xạ nôn và nôn.

Bài giảng rau bong non

Cường độ cơn co tử cung bình thường, trương lực hơi tăng nhưng khó nhận thấy. Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ kiểm tra bánh rau: máu cục sau rau lõm vào bánh rau.

Bài giảng nôn do thai nghén

Nguyên nhân gây nôn chưa rõ, nhưng người ta tin rằng nó có liên quan đến nồng độ hormon tăng cao trong 3 tháng đầu của thai nghén mà chủ yếu là nồng độ estrogen, progesteron và HCG.

Bài giảng viêm phần phụ

Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến ở phụ nữ, nó có liên quan mật thiết với quan hệ tình dục, nhất là trong những trường hợp có nhiều bạn tình, ý thức vệ sinh tình dục kém.

Bài giảng ối vỡ sớm, ối vỡ non

Quan điểm về ối vỡ sớm trước tuần 37 vẫn đang còn tranh cãi. Ở nhiều nước trên thế giói quan niệm ối vỡ non hay ối vỡ sớm chỉ là một và được định nghĩa ối vỡ là rách màng ối.

Bài giảng các biện pháp tránh thai áp dụng cho nữ giới

Ngoài vấn đề hiệu quả tránh thai cao, các phương pháp tránh thai còn phải không ảnh hưởng đến người sử dụng và được chấp nhận sử dụng một cách rộng rãi.

Bài giảng Sarcoma tử cung

Sarcoma tử cung thì hiếm, chỉ chiếm 1-3% các trường hợp ung thư tử cung, tuy nhiên mức độ nguy hiêm và tái phát cao, thậm chí ngay cả khi bệnh mới ở giai đoạn đầu, chỉ giới hạn ở tử cung, khiến nó trở thành một trong số những bệnh ác tính trầm trọng nhất trong phụ khoa.