Bài giảng các chỉ định mổ lấy thai

2012-11-01 01:03 PM

Nhóm nguyên nhân do thai: thai to (32,7%), suy thai (27,2%), ngôi mông (24,7%), ngôi khác (6,7%), song thai (4,7%), mở hết không lọt (4,0%). Trong ngôi mông, 75% số trường phải mổ lấy thai, 25% đẻ đường dưới.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung. Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng.

Tỷ lệ mổ lấy thai

Ở nhiều nước trên thế giới tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên nhanh trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt là ở các nước phát triển (Notzan và cộng sự, 1987). Ở Mỹ, tỷ lệ mổ lấy thai là 4,5 % năm 1965 lên đến 23% năm 1985, như vậy chỉ trong 20 năm tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng hơn 5 lần. Đến năm 1988 tỷ lệ mổ lấy thai trung bình của cả nước Mỹ là 25%, tức là cứ 4 người đẻ thì có 1 người mổ lấy thai. Ở Pháp, trong vòng 10 năm (1972-1981) tỷ mổ lấy thai tăng gần gấp đôi từ 6% lến đến 11%. Người ta đưa ra nhiều lý do để giải thích cho hiện tượng tỷ lệ mổ lấy thai ngày một tăng cao này:

Người phụ nữ đẻ ít đi, tỷ lệ con so nhiều lên. Một số vấn đề liên quan đến con so như nhiễm độc thai nghén, đẻ khó... sẽ gặp nhiều hơn.

Tuổi có thai của người phụ nữ ngày một tăng lên.

Theo dõi chuyển dạ bằng máy monitor làm tăng khả năng phát hiện suy thai và làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai.

Tỷ lệ mổ lấy thai trong ngôi mông ngày một cao.

Tỷ lệ forxep giảm đi.

Tỷ lệ mổ lấy thai trong trường hợp tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ tăng lên đáng kể.

Khả năng nuôi dưỡng trẻ sơ sinh nhẹ cân, thiếu tháng có nhiều tiến bộ làm cho các bác sĩ sản khoa ngày càng mạnh dạn hơn trong việc chỉ định mổ lấy thai ở những trường hợp này.

Sự thắc mắc, kiện tụng của gia đình người bệnh cũng có ảnh hưởng đáng kể. Thầy thuốc và bệnh viện sẽ phải chịu nhiều rắc rối khi kết quả cuộc đẻ đường dưới không hoàn hảo, đặc biệt trong trường hợp sản phụ hay người nhà sản phụ đã có ý kiến đề nghị mổ lấy thai. Số lượng sản phụ có yêu cầu thiết tha được mổ lấy thai ngày càng nhiều lên. Đây là yếu tố xã hội không thể phủ nhận được, có ảnh hưởng đến chỉ định mổ lấy thai.

Theo thống kê Điều tra Nhân khẩu học và Sức khỏe Việt Nam năm 2002 (VNDHS), tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam nói chung là 9,9%. Ở một thời điểm, tỷ lệ mổ lấy thai khác nhiều giữa các bệnh viện. Năm 1992, tỷ lệ mổ lấy thai của Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh là 22,25%, trong khi đó ở khoa sản bệnh viện Bạch Mai là 7,0%. Tuy nhiên một điều dễ dàng nhận thấy sự tăng đáng kể tỷ lệ mổ lấy thai theo thời gian trong một bệnh viện (bảng 1). Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng có xu hướng tăng dần lên mặc dù đã có nhiều cố gắng nhằm khống chế nhưng vẫn chưa đem lại kết quả.

Chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai là một vấn đề vô cùng khó và phức tạp. Ngoài những chỉ định mổ lấy thai có tính chất tuyệt đối (ví dụ: ngôi vai ở người con so, rau tiền đạo trung tâm...), còn nhiều chỉ định mổ lấy thai mang tính chất tương đối (ví dụ: con so lớn tuổi, con quý hiếm...). Nhiều trường hợp mổ lấy thai vì một tập hợp các chỉ định tương đối, rất khó nhận biết lý do nổi trội trong tập hợp này. Xu hướng các thủ thuật đường dưới khó khăn, nguy hiểm ngày càng dành chỗ cho mổ lấy thai vì an toàn hơn, nhanh hơn (cắt thai, nội xoay...).

Mổ lấy thai được chỉ định khi chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai, khi buộc phải lấy thai ra nhưng không gây được chuyển dạ, khi đẻ khó cơ giới hay vì đặc điểm của thai làm cho không thể đẻ đường dưới được và trong tình trạng cấp cứu buộc phải lấy thai ra nhanh mà đẻ đường dưới thì chưa đủ điều kiện. Vì tính chất phức tạp, cho nên có rất nhiều kiểu xếp loại các chỉ định mổ lấy thai. Mỗi kiểu phân loại có những ưu điểm và khuyết điểm của nó.

Theo thời điểm xuất hiện chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia các chỉ định mổ lấy thai thành hai nhóm lớn:

Chỉ định mổ lấy thai chủ động (còn gọi là mổ lấy thai dự phòng) khi có chỉ định từ trước khi có chuyển dạ. Trường hợp mổ lấy thai chủ động, cuộc mổ có thể được tiến hành khi chưa có chuyển dạ hay khi bắt đầu có chuyển dạ.

Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ.

Theo tính chất của chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia thành:

Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối: Chỉ cần một lý do duy nhất này là đủ để mổ lấy thai.

Chỉ định mổ lấy thai tương đối: Là những chỉ định nếu chỉ có mình nó chưa đủ để mổ lấy thai.

Các chỉ định mổ lấy thai sẽ được trình bày trong từng bài cụ thể. Chúng tôi xin trình bày một số thông tin về chỉ định mổ lấy thai của Bệnh viện Phụ Sản trung ương. Đây chỉ là chỉ định mổ lấy thai trong một bệnh viện, có thể khác rất xa với các cơ sở khác, đặc biệt vì chức năng là tuyến cuối cùng nhận tất cả các trường hợp đẻ khó của các cơ sở khác.

Nhóm nguyên nhân đường sinh dục gồm có: tử cung có sẹo mổ cũ (56,1%), cổ tử cung không tiến triển (36,5%), cơn co tử cung cường tính (3,8%), nguyên nhân khác (3,6%). Đối với tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ thì 91,9% phải mổ lại, chỉ có 8,1% đẻ đường dưới.

Nhóm nguyên nhân do thai: thai to (32,7%), suy thai (27,2%), ngôi mông (24,7%), ngôi khác (6,7%), song thai (4,7%), mở hết không lọt (4,0%). Trong ngôi mông, 75% số trường phải mổ lấy thai, 25% đẻ đường dưới.

Nhóm nguyên nhân do phần phụ thai: rau tiền đạo (61,0%), ối lẫn nhiều phân xu (22,8%), hết ối (11,4%), rau bong non (2,6%), sa dây rau (2,2%).

Chỉ định mổ lấy thai chủ động (dự phòng)

Khung chậu bất thường

Nếu không phải là ngôi chỏm thì đều phải mổ lấy thai.

Nếu là ngôi chỏm:

Mổ lấy thai nếu khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu méo, khung chậu hẹp eo dưới, thai to.

Làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để thử thách cho đẻ đường dưới nếu khung chậu giới hạn (thai không to).

Đường ra của thai bị cản trở

Khối u tiền đạo: thường hay gặp là u xơ ở eo tử cung hay cổ tử cung, u nang buồng trứng, các khối u khác nằm trên đường thai đi ra.

Rau tiền đạo loại che kín toàn bộ cổ tử cung (rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn) hay rau tiền đạo gây chảy máu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầm máu cứu mẹ.

Tử cung có sẹo trong trường hợp sau

Các sẹo mổ ở thân tử cung: sẹo bóc tách u xơ, sẹo của phẫu thuật tạo hình tử cung, sẹo khâu chỗ vỡ, chỗ thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật cắt góc, tử cung, sừng tử cung.

Sẹo của phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung:

Đã có mổ lấy thai ngang đoạn dưới từ hai lần trở lên.

Lần mổ lấy thai trước cách chưa được 24 tháng.

Chỉ định mổ vì nguyên nhân của người mẹ

Mẹ bị các bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu đẻ đường dưới có thể có nguy cơ cho tính mạng người mẹ (bệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng và sản giật).

Các bất thường ở đường sinh dục dưới của người mẹ như: chít hẹp âm đạo (bẩm sinh hay mắc phải), tiền sử mổ rò, mổ sa sinh dục.

Các dị dạng của tử cung như: tử cung đôi (tử cung không có thai thường trở thành khối u tiền đạo), tử cung hai sừng… đặc biệt là khi kèm theo ngôi thai bất thường.

Nguyên nhân về phía thai

Thai bị suy dinh dưỡng nặng hay bị bất đồng nhóm máu nếu không lấy thai ra thì có nguy cơ thai bị chết lưu trong tử cung

Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Các chỉ định này hầu hết đều là những chỉ định tương đối. Cần phải có nhiều chỉ định tương đối để hình thành nên một chỉ định mổ lấy thai.

Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ

Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên. Có thể kèm theo hay không lý do vô sinh.

Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí.

Các bệnh lý của người mẹ vẫn có thể cho phép theo dõi chuyển dạ sẽ được mổ lấy thai nếu xuất hiện thêm một yếu tố đẻ khó khác.

Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai

Thai to không phải do thai bất thường.

Các ngôi bất thường: ngôi vai (không có chỉ định nội xoay thai), ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau. Ngôi mông nếu có thêm một yếu tố đẻ khó khác.

Thai già (quá ngày sinh) thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu đựng cuộc chuyển dạ.

Chửa đa thai: nếu thai trhứ nhất là ngôi mông hay ngôi vai.

Suy thai cấp tính trong chuyển dạ khi chưa đủ điều kiện đi đường dưới. Hiện tượng thai suy cấp tính càng dễ xảy ra trên cơ sở thai suy mạn tính, cơn co tử cung mau, mạnh.

Chỉ định mổ vì những bất thường trong chuyển dạ

Cơn co tử cung bất thường sau khi đã dùng các thứ thuốc tăng co hay giảm co để điều chỉnh mà không thành công.

Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù con cơ tử cung đồng bộ, phù hợp với độ mở cổ tử cung. Có thể cổ tử cung có các tổn thường thực thể như: sẹo xơ, phù nề.

Ối vỡ non, ối vỡ sớm làm cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển, có nguy gây nhiễm khuẩn ối, sau khi đã tích cực điều chỉnh cơn co tử cung. Hậu quả của ối vỡ non, vỡ sớm thường làm cho cổ tử cung khó mở, nhiễm khuẩn hậu sản.

Đầu không lọt khi cổ tử cung đã mở hết mặc dù cơn co đủ mạnh có thể vì lý do bất tương xứng đầu thai khung chậu khá kín đáo mà chưa biết.

Chỉ định mổ lấy thai vì các tai biến trong chuyển dạ

Chảy máu vì rau tiền đạo, rau bong non. Trong nhiều trường hợp phải tiến hành mổ lấy thai ngay cả khi thai đã chết.

Doạ vỡ và vỡ tử cung.

Sa dây rốn khi thai còn sống.

Sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng không thành công.

Tóm lại các chỉ định mổ lấy thai là rất phong phú, được trình bày trong từng bài cụ thể. Bài này mang tính tổng hợp để thấy rõ các nhóm chỉ định mổ lấy thai chứ không thể trình bày được toàn bộ các chỉ định mổ lấy thai.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng ung thư buồng trứng và khối u biểu bì

Cho đến nay, người ta chưa biết rõ nguyên nhân, tuy vậy những yêu tố như ô nhiễm môi trường đặc biệt là chất asbcstos, và bột talc là hai chất hoá học công nghiệp.

Bài giảng u nguyên bào nuôi

Ung thư nguyên bào nuôi tần suất 1/40.000 phụ nữ có thai, gần 50% sau chửa trứng, 25% sau sẩy thai, 22% sau đẻ thường và sau đẻ thường 2-3%. Bệnh nguyên bào nuôi có tỉ lệ 1/1.200 thai nghén ở Mỹ và 1/120 thai nghén ở vùng Đông Nam Á.

Bài giảng ung thư niêm mạc tử cung

Ung thư niêm mạc tử cung là các khối u phát triển từ niêm mạc tử cung, là một loại ung thư thường gặp ở người lớn tuổi. Có hơn 80% bệnh nhân ung thư niêm mạc tử cung gặp ở người mãn kinh, trong đó có khoảng 95% có nguồn gốc từ biểu mô tuyến của nội mạc tử cung.

Nhiễm khuẩn rốn trẻ sơ sinh

Bình thường sau teo thành dây chằng tròn dưới gan, khi viêm ta thây nôi ro tuần hoàn bàng hệ trên rốn, kèm theo trướng bụng, gan lách to dê đưa tới nhiễm trùng máu, viêm phúc mạc, áp xe gan

Bài giảng vòng kinh không phóng noãn

Vòng kinh không phóng noãn hay gặp vào tuổi dậy thì và tuổi tiền mãn kinh. Vào tuổi dậy thì, vùng dưới đồi chưa chế tiết đầy đủ Gn-RH nên tuyến yên chế tiết không đầy đủ FSH.

Bài giảng rối loạn kinh nguyệt

Rối loạn kinh nguyệt là chỉ những biểu hiện bất thường về kinh nguyệt. Đó là những dấu hiệu, những triệu chứng của một hay nhiều bệnh khác nhau chứ rối loạn kinh nguyệt không phải là bệnh.

Bài giảng Sarcoma tử cung

Sarcoma tử cung thì hiếm, chỉ chiếm 1-3% các trường hợp ung thư tử cung, tuy nhiên mức độ nguy hiêm và tái phát cao, thậm chí ngay cả khi bệnh mới ở giai đoạn đầu, chỉ giới hạn ở tử cung, khiến nó trở thành một trong số những bệnh ác tính trầm trọng nhất trong phụ khoa.

Bài giảng tư vấn HIV, AIDS cho phụ nữ mang thai

Tư vấn không phải là dạy dỗ, khuyên bảo, mà là một quá trình trong đó người tư vân tìm hiêu và giúp người được tư vân tìm hiêu hoàn cảnh, tâm tư, tình cảm, suy nghĩ của mình để giúp cho họ tìm hiểu khả năng và nhu cầu của bản thân, tự tin vào chính mình.

Bài giảng thai già tháng

Khoảng 3- 12% thai nghén vượt quá tuần 42, nhưng thực tế thì tỷ lệ thai già tháng không vượt quá 4% (do không nhớ ngày kinh cuối cùng chính xác, hoặc thời gian phóng noãn chậm).

Bài giảng đẻ khó cơ giới

Phi lâm sàng phát hiện khung chậu không bình thường có thể làm siêu âm, nhưng đặc biệt là chụp Télé khung chậu, đặc biệt là chụp eo trên với một mặt phẳng có chia ô từng cm2 một.

Bài giảng u nang buồng trứng và thai nghén

Khi bị xoắn, triệu chứng như xoắn cuống nang của khối u buồng trứng ỏ ngoài thời kỳ thai nghén, gây nên hội chứng cấp cứu bụng ngoại khoa và phải xử trí cấp cứu.

Bài giảng uốn ván rốn

Uốn ván rốn là một bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc do trực khuẩn Clostridium tetani, gram (+) gây ra, là loại bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, có tỉ lệ tử vong cao (34-50%) tuỳ từng thông báo của từng nước.

Những thay đổi giải phẫu sinh lý của phụ nữ khi có thai

Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng, thượng thận, tuỵ, và sinh dục.

Bài giảng các biện pháp tránh thai áp dụng cho nữ giới

Ngoài vấn đề hiệu quả tránh thai cao, các phương pháp tránh thai còn phải không ảnh hưởng đến người sử dụng và được chấp nhận sử dụng một cách rộng rãi.

Bài giảng chăm sóc trẻ sơ sinh

Đội ngũ nhân viên tham gia chăm sóc- hồi sức trẻ sơ sinh phải có mặt ở phòng sinh trước khi thai sổ, kiểm tra lại các trang thiết bị, dụng cụ để tiếp nhận trẻ sơ sinh và có thể hồi sức ngay khi cần.

Bài giảng thiếu máu và thai nghén

Thiếu máu trong thai nghén chiếm từ 10 - 15% thiếu máu nặng chiếm 1/5 trường hợp tổng số thiếu máu trong thai kỳ. Bệnh lý thiếu máu sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ và thai nhi (có thể suy thai, đẻ non...).

Bài giảng thai chết lưu

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có nhiều trường hợp thai chết lưu mà không tìm được nguyên nhân. Người ta cho rằng có từ 20 đến 50% số trường hợp thai chết lưu không tìm thấy nguyên nhân.

Bài giảng rau bong non

Cường độ cơn co tử cung bình thường, trương lực hơi tăng nhưng khó nhận thấy. Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ kiểm tra bánh rau: máu cục sau rau lõm vào bánh rau.

Bài giảng dân số kế hoạch hóa gia đình

Dân số - kế hoạch hóa gia đình - Bảo vệ bà mẹ trẻ em có quan hệ chặt chẽ và ảnh hưởng đến nhau, là một phần trong vấn đề sức khỏe sinh sản. Làm tốt công tác về dân số kế hoạch hóa gia đình.

Bài giảng triệt sản nam nữ

Phương pháp tránh thai bằng phẫu thuật có thể áp dụng cho nữ giới hoặc cho nam giới. Cho đến nay nói chung triệt sản vẫn được coi là phương pháp tránh thai vinh viễn, không hồi phục.

Bài giảng ung thư vú (Breast cancer)

Đặc biệt ung thư vú liên quan chặt chẽ với tiền sử gia đình: nguy cơ mắc bệnh ở những phụ nữ có mẹ bị ung thư vú trước thời kỳ mãn kinh cao hơn 9 lần so với thông thường.

Bài giảng đa ối (nhiều nước ối)

Túi ối được tạo ra khoảng ngày thứ 12 sau khi trứng thụ tinh. Trong quí đầu của thời kỳ thai nghén, nước ối có tính đẳng trương và tương tự như huyết tương của người mẹ. Trong quý hai và nửa sau của thời kỳ thai nghén dịch ối trở nên nhược trương.

Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh

Vàng da là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau, vàng da do có sự gia tăng nồng độ bilirubin trong máu, da nhìn thấy màu vàng khi lượng bilirubin trên 2mg% ở người lớn và trên 7mg% ở trẻ sơ sinh.

Bài giảng ngôi mặt trong sản khoa

Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, mặt trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi là cằm. Ngôi mặt là ngôi đẻ khó hơn ngôi chỏm. Ngôi mặt kiểu thế trước dễ đẻ hơn ngôi mặt kiểu thế sau, nhưng chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ, cằm cùng không sổ được.

Bài giảng tia xạ và thai nghén

Giai đoạn sắp xếp tổ chức: giai đoạn này có thể kéo dài đến 12 tuần tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối. Đây là giai đoạn đầy kịch tính, thai vô cùng nhạy cảm với tia X