Bài giảng sử dụng thuốc trong thời kỳ có thai

Người ta biết rằng các thuốc được dùng khi có thai, ít nhiều đều có ảnh hưởng đến thai. Hầu hết các thuốc đều đi qua bánh rau. Nồng độ thuốc ở thai phụ thuộc vào các yếu tố của mẹ (đường dùng, nhịp độ dùng, chuyển hoá thuốc, tuần hoàn tử cung - rau), của bánh rau (tốc độ khuếch tán, chuyển hoá thuốc), của thai (tuần hoàn gan, chuyển hoá thuốc ở gan).

Nguy cơ của thuốc là khác nhau, tuỳ theo giai đoạn thai nghén. Nguy cơ gây dị dạng, gây độc cho thai và gây ung thư là những nguy cơ chủ yếu trong 3 tháng đầu. Sau tháng thứ ba, ảnh hưởng của thuốc được biểu hiện bằng các bệnh lý thai, rối loạn cấu trúc có sẵn (cụt chi), bất thường về tổ chức học (hình thành nang), hay rối loạn chức năng (chậm phát triển tinh thần, vận động).

Trẻ sơ sinh có nguy cơ khi mẹ dùng thuốc. Tất cả các thuốc mà mẹ dùng đều vào đến thai. Khi đẻ, trẻ sơ sinh không còn hệ thống lọc của người mẹ và có khả năng rơi vào tình trạng quá liều. Các tác dụng không mong muốn, có thể quan sát thấy ỏ trẻ sơ sinh như: nhịp tim chậm, hạ đường huyết do thuốc phong toả beta, giảm trương lực cơ thứ phát do thuốc hướng thần.

Ngoại lệ quan sát thấy hội chứng cai thuốc. Khi còn nằm trong tử cung người mẹ thường xuyên dùng thuốc, sau khi đẻ ra nguồn cung cấp thuốc đột ngột bị cắt đi dẫn đến trẻ bị hội chứng này.

Các thuốc có nguy cơ gây dị dạng thai rất cao

Thuốc chữa ung thư

Mọi thuốc chữa ung thư đều gây dị dạng, trên thực nghiệm. Trên người mới chỉ chứng minh được đối vói thuốc kháng folic (methotrexate), đối với các thuốc khác chưa chứng minh được vì rất hiếm trường hợp có thai dùng các thuốc này.

Trong trường hợp thai nghén xảy ra ở một phụ nữ đã được dùng thuốc chữa ung thư và đã khỏi bệnh, người ta phải nghĩ đến các nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể do điều trị và đề nghị chọc ối sớm để xét nghiệm.

Thực tế khi người phụ nữ được dùng thuốc chữa ung thư thì phải được tránh thai tốt.

Thuốc chữa trứng cả

Etretimat (Tigason) và isotretinoin (Roaccutane) các thuốc này gây dị dạng hệ thống thần kinh trung ương và khung xương. Rất hiếm khi dùng thuốc này cho phụ nữ ở tuổi sinh đẻ. Nếu bắt buộc phải dùng thuốc thì phụ nữ phải được dùng phương pháp tránh thai rất hiệu quả. Dùng tránh thai trước khi dùng thuốc 1 tháng, kéo dài đến sau khi ngừng điều trị 1 tháng đối với Roaccutane và 24 tháng đối với Tigason.

Thuốc tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

Vào những năm 60 cả thế giới đã biết thảm hoạ Thaldomide, là một thuốc của nhóm này gây ra dị dạng thai.

Thuốc chữa động kinh

Tỉ lệ dị dạng cao gấp 2-3 lần so với quần thể bình thường khi mẹ dùng thuốc chữa động kinh, nếu phối hợp thuốc thì nguy cơ còn cao hơn nữa.

Trimethadione gây tỉ lệ dị dạng từ 20-50%.

Depakine: tỉ lệ dị dạng là 1%, gây bất thường khi khép ống thần kinh.

Dihydan và các thuốc barbituric không rõ gây ra dị dạng thai.

Barbituric có thể gây cho trẻ sơ sinh hội chứng chảy máu, bất thường về calci, phospho, giảm trương lực cơ và rối loạn phản xạ mút.

Thuốc làm bình thần

Nhóm benzodiazepin không có tác dụng gây dị dạng rõ ràng. Nó có thể có ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh gây giảm trương lực cơ, rối loạn phản xạ mút, thậm chí ngừng thở nếu thuốc có thời gian bán huỷ kéo dài.

Thực tê thai phụ không được tự ý dùng thường xuyên thuốc này, không ngừng điêu trị đột ngột, nên dùng thuốc có thời gian bán huỷ trung bình như seresta.

Thuốc chống trầm cảm

Có thê dùng IMAO khi có thai, tuy nhiên có thể gây tăng huyết áp.

Các thuôc imipramin (Totranil, Anatranil) và amitroptylin (Elavil, Laroxyl) không có nguy cơ gây dị dạng, được thai phụ và sơ sinh dung nạp tốt.

Các thuốc thuộc nhóm phenothiazin có nguy cơ gây dị dạng thấp, có thể gây hội chứng ngoại tháp cho thai phụ và trẻ sơ sinh. Nên hết sức tránh dùng khi có thai.

Lithium

Gây dị dạng, nhất là bệnh tim (bệnh Ebstain), phải ngừng điều trị khi có thai. Có thê dùng thuôc khi thai ở quý II và quý III, nhưng với điều kiện liều thấp và chi nhỏ liều ra nhiều lần. Không dùng thuốc khi cho con bú.

Thuốc gây mê, giãn cơ

Halothan và protoxyd nitơ gây dị dạng trên động vật, tốt nhất là tránh khi mới có thai. Gây tê tại chỗ không bị chống chỉ định.

Các thuốc giãn cơ đi qua được bánh rau với lượng rất ít. Trong thực tế lâm sàng, khoảng thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc lấy con trong mổ lấy thai là đủ ngắn đế thai không bị ảnh hưởng bởi thuốc.

Trẻ sơ sinh chịu đựng tốt các thuốc giãn cơ và gây mê dùng cho mẹ. Dolargan (pethidin) đi qua bánh rau rất nhanh. Dolargan có thể gây ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh nếu thời gian từ khi tiêm thuốc đến khi đẻ là dưới 2 giờ.

Thuốc nội tiết

Androgen và progestatif

Androgen và progestatif (dẫn xuất của norsteroit: norethisteron, levonorgestrel, củng như danatrol) gây nên nam tính hoá ở thai gái. Do đó các thuốc này bị chống chỉ định khi có thai. Liều nhỏ chứa trong viên thuốc tránh thai thì có thể chấp nhận được.

Thuốc kháng androgen

Thuốc kháng androgen như cyproteron acetat (androcur) ức chế nam tính hoá của thai ở động vật. Ớ người không thấy các tác dụng này.

Progesteron

Progesteron tự nhiên và các dẫn xuất không bị chống chỉ định.

Estrogen

Estrogen: người ta đã biết rất rõ diethylstilbestrol (DES, distilbene) gây ra ung thư âm đạo ở các cô gái trẻ mà mẹ dùng thuốc này trong khi mang thai cô ta. Do vậy người ta không dùng thuôc này khi mới có thai hay dùng đê tránh thai sau giao hợp. Các estrogen khác không có chỉ định dùng trong khi có thai.

Thuốc tránh thai

Thuốc tránh thai uống kết hợp hai thành phần dùng vô tình khi mới có thai không gây nguy cơ gì.

Các thuốc đối kháng estrogen

Các thuốc đối kháng estrogen (clomid, clomiphen) mặc dù không làm tăng tỉ lệ dị dạng, nhưng phải ngừng ngay khi mới có thai.

Bromocriptin

Bromocriptin (parloden) không ảnh hưởng xấu khi có thai.

Corticoid

Corticoid bị tố cáo là gây ra hở hàm ếch khi mới có thai. Cuối thời kỳ thai nghén thuốc có thể gây ra hội chứng suy thượng thận cấp ở thai và thai chậm phát triển trong tử cung nếu dùng kéo dài. Tuy nhiên corticoid có tác động lên sự trưởng thành của phổi thai, đặc biệt là trước 32 tuần.

Azathioprim

Azathioprim (imurel) được dùng phối hợp với prednisolon. Dùng hai thuốc này cho thai phụ có nguy cơ làm cho thai bị chậm phát triển trong tử cung, suy thượng thận khi đẻ, giảm kích thước tuyến ức, giảm tuỷ xương, giảm bạch cầu, giảm IgM và IgA. Tuy nhiên ở bệnh nhân bị lupus ban đỏ nặng, điều trị hai thuốc này làm giảm tỉ lệ tự vong và tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh. Không nên ngừng thuốc ở bệnh nhân đã được điều trị từ trước khi có thai, nhưng nên tránh bắt đầu áp dụng điều trị thuốc khi mới có thai.

Kháng giáp tổng hợp

Kháng giáp tổng hợp: sẽ dẫn đến bị bướu cổ bẩm sinh cho trẻ, có hay không có rối loạn chức năng. Do đó chỉ dùng thuốc ở liều thấp nhất mà vẫn có hiệu quả và giảm liều khi chuyển dạ đẻ. Không được dùng iod phóng xạ khi có thai vì iod gắn lên tuyến giáp thai từ tuần thứ 12, gây suy giáp trạng bẩm sinh hay bướu cổ rất to làm cho trẻ bị ngạt khi đẻ.

Kháng sinh

Ba nhóm kháng sinh được dùng như bình thường trong lúc có thai đó là

Beta - lactamin.

Marcrolid.

Polypeptid.

Tetracyclin

Tetracyclin bị chống chỉ định vì gây độc gan cho mẹ và để lại hậu quả lên răng, phát triển xương của trẻ sau này.

Chloramphenicol

Chloramphenicol nguy hiểm cho cơ quan tạo máu của mẹ, nếu dùng trong những ngày trước khi đẻ sẽ bị tích luỹ trong thai và gây ra truy mạch tử vong ở trẻ sơ sinh (hội chứng xám).

Aminoglycosid

Aminoglycosid bị chống chỉ định vì gây độc cho cơ quan thính giác. Nếu phải dùng điều trị trong khi có thai thì dùng ngắn ngày (dưới 1 tuần) cùng vối kiểm tra đều đặn chức năng thận (creatinin).

Thai phụ bị lao

Thai phụ bị lao: được điều trị bằng isoniazit, rifampicin, ethambutol, mặc dù thuôc đi qua bánh rau, nhưng không gây dị dạng thai ở liều điều trị thông thường.

Sultamid

Sultamid không dùng nhât là ở cuối thời kỳ thai nghén vì gây huyết tán và vàng da nhân ở trẻ sơ sinh.

Các kháng sinh đường niệu bị chống chỉ định khi có thai

Flagyl, pyméthamin (malocid), trimethoprim bị chống chỉ định ở thai phụ, đặc biệt trong quý I.

Thuốc chống nấm

Miconazol (Daktarin); nystatin (Mycostatin); fungizon (Amphotericin B); econazol (Gynopevaryl), isoconazole (Fazol G) là không nguy hiềm cho thai, có thê dùng qua đường uông hay đặt âm đạo.

Nhưng griseoíuvin (Griseíuline) và ketoconazole (Nizoral) bị chống chỉ định khi có thai vì gây ra dị dạng, sẩy thai ở động vật.

Thuốc chống virus: Zidovudin (Retrovin) được dùng trong thời gian mang thai, đặc biệt là cho thai phụ bị nhiêm HIV/AIDS. Aciclovir (Zovirax) bị hạn chế sử dụng khi có thai, dùng đế dự phòng herpes.

Thuốc tác dụng lên đông máu

Nhóm Coumarin có nguy cơ gây dị dạng và hội chứng xuất huyết ở trẻ sơ sinh (Warfarin gây ra loạn sản sụn, xẹp mũi, teo thần kinh thị giác). Mọi thuốc uống chống đông đều bị chống chỉ định khi có thai. Heparin hay canxiparin là các thuốc không đi qua được bánh rau và có thể dùng được khi có thai.

Không được dùng vitamin K tổng hợp cho phụ nữ có thai và trẻ sơ sinh. Chỉ có thế dùng được vitamin K tự nhiên, có thể dùng cho thai phụ trưốc chuyển dạ, dùng cho trẻ sơ sinh ngay sau khi đẻ để đề phòng các tai biến xuất huyết não sau này.

Thuốc chữa đái đường

Người ta biết rằng chính bệnh đái đường là nguồn gốc của dị dạng bẩm sinh.

Chắc chắn là cân bằng đường huyết làm giảm nguy cơ này. Ở động vật các thuốc tống hợp chữa đái đường gây dị dạng. Do đó người ta thích dùng insulin mà không dùng thuốc chữa đái đưòng tổng hợp khi có thai. Insulin không đi qua được bánh rau.

Thuốc chống viêm không phải steroid (aspirin, indometacin, naproxen...)

Aspirin không gây dị dạng, nhưng dùng quá nhiều vào cuối thời kỳ thai nghén có thể gây xuất huyết sơ sinh do rối loạn đông máu, tồn tại ống động mạch, thai già tháng. Do đó phải thận trọng khi dùng ở cuối thời kỳ thai nghén. Indometacin làm đóng ống động mạch khi đẻ. Phải ngừng thuốc trước khi đẻ vài ngày.

Người ta khuyên không nên dùng thuốc thuộc nhóm này cho thai gần đủ tháng.

Nguy cơ gây dị dạng của các thuốc khác còn chưa biết rõ.

Thuốc chữa tăng huyết áp

Dùng Aldomet và Dihydralazin không có vấn đề gì trong khi có thai. Các thuốc phong toả beta không gây dị dạng, nhưng ỏ trẻ sơ sinh có thể gây hạ đường huyết, nhịp tim chậm, co thắt phế quản. Các tác dụng không mong muốn này không làm hạn chế sử dụng thuốc nếu cần để điều trị huyết áp cao.

Các thuốc ức chế men (Captorin, Enalapril) bị chống chỉ định vì gây suy thận và thai chậm phát triển trong tử cung.

Thuốc đối kháng calci (Adalat, Tildiem) được sử dụng bình thường khi có thai, không gây dị dạng, có thể ảnh hưởng lên huyết động (gây hạ huyết áp).

Thuốc chữa hen

Theophylin: không gây dị dạng, không gây độc, có thể có ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh, gây tim đập nhanh và gây nôn.

Thuốc giãn phế quản (Terbutalin, Isoprenalin, Ventolin) cần tránh ở quý I. Nói tóm lại, thai nghén không làm thay đổi điều trị vốn có đã quen thuộc của người bị bệnh hen.

Thuốc của đường tiêu hoá

Thuốc tầy giun

Điều trị các loại giun: giun tóc, giun móc, giun chỉ phải đợi đến sau đẻ vì các thuốc đều bị chống chỉ định.

Sán dây: có thể dùng niclosamid, dùng 4 viên chia 2 lần, uống cách nhau 1 giờ vào buôi sáng khi đói.

Giun đũa: có thể dùng levamisol từ 1 - 2 viên sau bữa ăn chính. Các thuốc khác bị chống chỉ định.

Giun kim: dùng povanyl, 1 thìa cà phê cho lOkg cân nặng, uống một lần, dùng 2 lần cách nhau 3 tuần.

Thuốc chống nôn

Người ta thích dùng metoclopramit (Primperan), promethazin (Phenergan), metopinazin (Vogalene).

Thuốc kháng H2

Cimetidin (Tagamet) không có ảnh hưởng lên thai. Ranitidin (Azantac) không được chỉ định trong lúc có thai.

Thuốc chữa sốt rét

Chloroquin (Nivaquin), hydroxychloroquin (Plaquenil) đi qua bánh rau, có khả năng gây bệnh cho thai (cơ quan tiền đình, ốc tai). Thực tế các tai biến này rất hiếm và ở khu vực có nhiều sốt rét, các thuốc này sử dụng rộng rãi mà không có vấn đề gì đặc biệt.

Kiến thức của chúng ta trong lĩnh vực ảnh hưởng thuốc lên thai còn chưa đầy đủ; nhiều khi sau rất nhiều năm dùng thuốc mới phát hiện ra các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Điều trị ở phụ nữ có thai đòi hỏi sự chú ý đặc biệt, vì cơ thể mẹ phản ứng khác nhau với các yếu tố ngoại lai và thai rất dễ bị tổn thương bởi các yếu tố này. Đặc biệt nguy hiểm nếu thai phụ tự ý dùng thuốc. Chỉ dùng thuốc khi thật cần, hoặc vì mẹ hoặc vì thai, chọn thuốc đã được dùng từ lâu, ít độc.