Bài giảng ung thư vú (Breast cancer)

Ung thư vú là bệnh liên quan chặt chẽ với tuyến nội tiết nên được gọi là bệnh phụ thuộc vào nội tiết, bệnh thường gặp thứ hai sau ung thư cô tử cung. Theo thống kê của Hội ung thư Mỹ, trong năm 1993 có 182.000 trường hợp ung thư mới và có 46.000 trường hợp chết vì ung thư vú.

Ưng thư vú dễ phát hiện, nếu điều trị ở giai đoạn sớm sẽ đem lại kết quả tốt. Tuy nhiên nhiều trường hợp không dự kiến được tiên lượng.

Nguyên nhân

Có ba yếu tố chính là: rối loạn hormon, ảnh hưởng tia xạ và chế độ ăn uống.

Số lần sinh đẻ cũng là yếu tố thuận lợi: chưa sinh đẻ lần nào dễ mắc bệnh hơn người đã có con, có thai lân đâu sau 35 tuôi, hoặc thây kinh trước năm 12 tuôi, mãn kinh sau 55 tuổi.

Đặc biệt ung thư vú liên quan chặt chẽ với tiền sử gia đình: nguy cơ mắc bệnh ở những phụ nữ có mẹ bị ung thư vú trước thời kỳ mãn kinh cao hơn 9 lần so với thông thường. 50% trong số họ có thể bị mắc bệnh. Người ta cho rằng những gia đình mang sự thiếu sót về gen. Chính gen này làm tăng sự cảm thụ đối với những ung thư đặc biệt. Những sự đột biến của dòng tế bào mầm p53 và tiền ung thư e2bB-2 đã được đề cập trong nguyên nhân gây ung thư vú (Freboug 1991; Loffs 1992) và khoảng 20% bệnh nhân ung thư vú có yếu tố tiền ung thư e2bB-2 và 17q21 hoạt động. Yếu tố gen C-Myc đóng vai trò quan trọng trong ung thư tiến triển (Shui 1993). Ung thư vú có tính chất gia đình là do sự rối loạn nhiễm sắc thể trội ở phụ nữ, đặc biệt là nhánh nhiễm sắc thể dài 17.

Nếu bị ung thư vú một bên thì dễ bị ung thư vú bên đối diện.

Ngoài ra uống estrogen trong khi có thai tăng nguy cơ ung thư vú, dùng thuốc tránh thai, ung thư niêm mạc tử cung tăng nguy cơ ung thư vú.

Thiếu ánh sáng mật trời cũng là nguyên nhân đáng kể, ánh sáng mặt trời và vitamin D có khả năng ngăn cản sự phát triển của tế bào ung thư vú.

Phân loại tổ chức học

Dựa vào tổ chức học và vị trí phát triển của khối u để tiêu chuẩn hoá phân loại. Thường gặp nhất là ung thư ống tuyến chiếm tỉ lệ 53%, ung thư ống tuyến hỗn hợp là 28%, ung thư nội tuỷ 6% và ung thư thuỳ là 5%. Ung thư ống tuyến tiên lượng xấu nhất. Bệnh Paget's là loại được kết hợp với ung thư trong biểu mô hoặc ung thư xâm lấn.

Triệu chứng và tiến triển

Thường bệnh nhân tự sờ thấy một khối u ở vú, cứng, đường kính có thể từ 1- 3cm (nếu sớm), thường khối u không đau, bờ không rõ rệt, nằm ở 1/4 trên ngoài, hay 1/4 trên trong của vú. Từ 4-6 tháng u có thể to gấp hai lần và xâm lấn vào da phía trên tạo thành hình ảnh da cam ở trên mặt khối u. Lan xuống dưới vào cơ ngực làm cho toàn bộ tuyến vú kém di động. Sau một thời gian da có thể loét hoặc hoại tử 70%. Bệnh nhân có khối u ở vú không đau, 90% có khối u ở vú do bệnh nhân tự phát hiện được.

Hạch nách là hạch đầu tiên bị xâm lấn theo từng bậc thang qua cơ ngực vào các hạch như hạch Roter, rồi lan lên hạch thượng đòn và hạch vú trong có thể di căn vào hạch đối bên, di căn xa, phổi, màng phổi.

Về mặt tổ chức học, 30% có di căn hạch dạng vi thể, mặc dù trên lâm sàng không sờ được hạch. Nếu phát hiện hạch nách trên lâm sàng thì 85% chính xác về mặt tổ chức học. Hạch nách dương tính tăng theo kích thước khối u ban đầu và sự xâm lấn của khối u tại chỗ. Nếu sờ thấy hạch thượng đòn sinh thiết dương tính thì thể hiện bệnh ở giai đoạn IV. Phù cánh tay cùng bên thường do hạch bị xâm lấn.

Tiến triển: rất đa dạng, phụ thuộc phần lớn vào loại ung thư. Loại biểu mô ống xâm lấn tiến triển thất thường có khi to nhanh trong vài ba tuần rồi dừng lại, có khi đến 5 năm. Loại Paget ít gặp, thường xảy ra ở phụ nữ trên 40 tuổi, kéo dài khoảng 3 năm, đôi khi cả hai bên vú. Loại nội ống tiến triển chậm, hiếm kèm theo có tiết dịch ở đầu vú, hạch nách ít khi bị xâm lấn. Loại nang nhú thường xảy ra ở phụ nữ 40-60 tuổi. Có thể phát triển thành khối lớn nhưng ít khi dính vào cơ hay hạch nách.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Kích thước khối u, tiến triển của khối u, xem núm vú, dịch vú mức độ di động và dính, tìm hạch nách, hạch thượng đòn (số lượng, độ rắn, mức độ di động, độ dính).

Chụp vú (mammography)

Là phương pháp chẩn đoán có giá trị ngay cả khi chưa sờ thấy khối u trên lâm sàng. Chụp vú có thể giúp ta chẩn đoán được ung thư vú trưốc 2 năm khi trên lâm sàng có thể phát hiện được.

Chỉ định chụp vú: mảng rắn ở vú không rõ nguyên nhân, vú có nhiều khối lổn nhổn, tiết dịch vú, kiểm tra vú bên đối diện khi vú bên kia bị ung thư, khi sờ thấy hạch nách và phát hiện sàng lọc.

Tiêu chuẩn để chẩn đoán là ung thư trên film mammography:

Khối lượng u trội không cân đối.

Hình ảnh calci hoá.

Kiểu hình sao của mật độ tổ chức.

Sự kéo dài của những sợi tổ chức trong tổ chức mỡ dưới da.

Da dày.

Chọc hút dịch làm tế bào

Vừa để chẩn đoán vừa để điều trị.

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ vói áp lực âm lớn có thể dùng lấy tế bào từ một khối u vú đặc. Nó giúp cho ta biết được khối u lành tính hay ác tính, tăng khả năng chấn đoán chính xác và quyết định thời gian sinh thiết.

Tỉ lệ âm tính giả trong chọc tế bào khoảng 6-26,5%. Dương tính giả nằm trong khoảng 0,4%. Do đó nếu có sự kết hợp chặt chẽ giữa nhà lâm sàng học và tế bào học có kinh nghiệm thì đem lại kết quả tốt. Tuy vậy phương pháp chọc hút tế bào cũng có những hạn chế vì kim nhỏ dịch hút ra không đủ để đánh giá, hơn nữa những tốn thương in-situ không thế phân biệt được từ ung thư xâm lấn.

Sinh thiết vú (breast biopsy)

Quyết định sinh thiết vú sau khi đã làm đầy đủ các yếu tố như khám lâm sàng, chụp vú, tế bào ung thư.

Chỉ định sinh thiết:

Khối u có ba chiều và tồn tại lâu.

Chảy máu đầu núm vú không giải thích được dù có hay không có khối u.

Khi đã chẩn đoán ung thư vú thì sinh thiết vú bên đối diện nên làm, đặc biệt nếu nó là khối u thuỳ (lobular neoplasm) hoặc chụp vú khả nghi ở vú bên đối diện.

Kỹ thuật: gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân.

Đường rạch của Langer ngang qua u để lấy những tổn thương không nắn nổi, thấy qua mammography. Dùng kỹ thuật định khu trước khi mổ bằng kim hay tiêm chất màu để nổi rõ.

Lấy toàn bộ khối u cắt lạnh một phần, nếu lành tính khâu cầm máu, nếu ác tính cắt bỏ vú.

Siêu âm vú: giúp lâm sàng khẳng định chẩn đoán u vú. Tổn thương là nang thì không cần thiết phải phẫu thuật mà chỉ cần hút dịch là đủ. Siêu âm giúp chấn đoán phân biệt u lành hay ung thư vú.

Chẩn đoán phân biệt

Trước hết cần loại trừ các bệnh viêm và các u lành: viêm vú không đặc hiệu, viêm cấp hay mạn, áp xe ở người cho con bú.

U tuyến vú: có thể to lên trước khi hành kinh và nhỏ lại sau khi hết kinh.

Fibroadenoma, hoặc Papilloma nội ống.

Chàm ở núm vú giống hệt bệnh Paget's.

Sắp xếp các giai đoạn lâm sàng theo hệ thống TNM của Hội chống ung thư quốc tế

Tx: không phát hiện được u.

To: không có dấu hiệu u.

Tis: ung thư trong biểu mô (intraductal carcinoma; lobular carcinoma in-situ, Paget's disease of the nipple with no tumour).

TI: khối u < 2cm.

Tla: d < 0,5cm.

Tlb: 0,5cm < d < lcm Tlc: lcm < d < 2cm T2: 2cm < d < 5cm T3: d > 5-10cm

T4: khối u ở bất kỳ kích thước nào với khối u phát triển tới thành ngực và da. T4a: u tới thành ngực

T4b: phù da, loét, nốt thâm nhiễm da xung quanh T4c: T4a + T4b

T4d: ung thư biểu mô viêm tấy N: hạch

Nx: hạch vùng không đánh giá được No: không thấy hạch NI: hạch nách di động N2: hạch nách dính

N3: di căn tới hạch thượng đòn, hạ đòn, phù nề cánh tay Mo: di căn gần

MI: di căn xa tới hạch thượng đòn cùng bên. xếp theo giai đoạn

0:         Tl, No, Mo.

I:          Tl, No, Mo.

            To, Nl, Mo.

lIa:       Tl, Nl, Mo.

Ilb:       T2, No, Mo.

Illa:      To, N2, Mo.

           T1,N2, Mo.

           T2, N2, Mo.

           T3, Nl, N2, Mo.

Illb:      T4 bất kỳ N2, Mo.

           bất kỳ T, N2, Mo.

IV:       bất kỳ T, bất kỳ N, MI.

Các tác giả đánh giá theo giai đoạn phát triển ký hiệu PEV (poussée evolutive).

PEVo: khối u ổn định.

PEV1: khối u phát triển to gấp 2 lần trong 6 tháng.

PEV2: có dấu hiệu viêm da trên vùng khối u hay một phần vú.

PEV3: dấu hiệu viêm da trên toàn bộ vú.

Hình thái lâm sàng của ung thư vú

Bệnh Peget's carcinoma

Tổn thương thường thâm nhiễm nội ống, là loại ung thư rất biệt hoá, biểu mô núm vú bị thâm nhiễm nhưng ít thay đổi núm vú, khối u không sờ thấy.

Triệu chứng ban đầu thường ngứa, tấy đỏ đầu vú, có thể có vết trợt hoặc loét ở da, để chẩn đoán: bấm sinh thiết.

Tỉ lệ 1% của các loại ung thư vú nhưng vô cùng quan trọng vì dễ nhầm với viêm da nên được điều trị như viêm da do vi trùng do đó dẫn đến phát hiện muộn. Khi tổn thương làm núm vú thay đoi thì tỉ lệ di căn hạch nách là 5%.

Ung thư vú viêm

Đây là hình thái ác tính nhất của ung thư vú. Tỉ lệ gặp là 3%.

Lâm sàng: vú đau, to, sưng đỏ, không sờ rõ khối u vì tổn thương thâm nhiễm và lan rộng.

Chẩn đoán: bấm sinh thiết thấy ung thư xâm nhiễm vào bạch mạch dưới da.

Nếu nghi ngờ ung thư thì phải cho kháng sinh khoảng 2 tuần và sinh thiết để chẩn đoán, di căn thường sớm và rộng.

Các phương pháp điều trị

Tuỳ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Kết hợp thay đổi giữa phẫu thuật, tia xạ, hoá chất.

Phẫu thuật

Chỉ định ở giai đoạn I và II.

Phẫu thuật Hansted: cắt bỏ toàn bộ vú, các cơ ngực và nạo vét hạch nách, phương pháp này hiện không được sử dụng rộng rãi vì không đem lại kết quả gì hơn so với cắt vú hoàn toàn.

Phương pháp Patey: cắt toàn bộ vủ cùng một phần cơ ngực lớn, nạo vét hạch nách là phương pháp được nhiều người ủng hộ.

Cắt vú triệt để cải tiến: cắt toàn bộ vú, cho đến sát cân cơ ngực lớn, vét hạch nách, đây là phương pháp hiện nay được áp dụng rộng rãi vì giữ lại cơ ngực nên thích hợp cho tạo hình vú sau mô.

Cắt vú đơn giản: chỉ cắt bỏ vú, không lấy hạch, phương pháp này áp dụng cho giai đoạn I và kết hợp tia xạ sau mố.

Kết quả tốt nhất trong điều trị ung thư vú là mổ cắt vú triệt để cải tiến và kết hợp tia xạ sau mô.

Liệu pháp tia xạ

Có thể tia xạ kết hợp sau phẫu thuật hoặc tia xạ trước mổ ở giai đoạn III.

Liều tia xạ trước mổ: 3000 Rad, liều cao 2-3 ngày.

Tổng liều 2000 - 3000 Rad.

Sau mổ: 4500 Rad/5 tuần.

Hoá liệu pháp

Là phương pháp hỗ trợ trong điều trị ung thư vú đem lại kết quả tốt.

Phác đồ điều trị có kết quả cao là: CMF (Cyclophophamid, Methotrexat (MTX) và 5 Fluouracil). Đây là phác đồ của Bonadona 1987.

Cyclophophamid 600mg + Glucose 5% 200ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/ngày 1.

5FU: 250mg X 2 ống + MTX 15mg tiêm bắp ngày 1-5 (tiêm tĩnh mạch chậm/ngày 1).

Tiêm 6-12 đợt trong vòng 6-12 tháng hoặc có thể dùng công thức: FAC: 5FU - adriamycin – cyclophophamid.

5FU: 250mg X 2 ống (tĩnh mạch chậm)

Adriamycin 100mg + Glucose 5% 200ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/1.

Cyclophophamid 600mg + Glucose 5% 200ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/1.

Nghỉ 4 tuần truyền đợt tiếp.

Hormon liệu pháp

Dựa vào sự cảm thụ của vú đối vói estrogen và progesteron, những bệnh nhân có cảm thụ thì điều trị mới có kết quả.

Tamoxiíen: là thuốc kháng estrogen.

Cơ chê tác dụng: ngăn cản estrogen kích thích tế bào tăng sản bằng cách phong toả yếu tố estrogen trong tế bào ung thư vú.

Chỉ định điều trị theo giai đoạn

Giai đoạn I, II: mổ cắt vú triệt để + tia xạ.

Nếu hạch (+) kết hợp hoá chất dự phòng.

Một số tác giả cho rằng nếu hạch (-) vẫn có thể cho một tỉ lệ kết quả xấu (15- 20%), do đó nên dùng hoá chất củng cố.

Giai đoạn muộn (II, VI): tia xạ + mổ + tia xạ.

Nên dùng hoá chất trước mổ và tia xạ là cần thiết.

Tiên lượng và theo dõi

Sau điều trị ung thư vú, bệnh nhân phải được theo dõi để phát hiện bệnh tái phát hay là ung thư vú thứ phát ở vú bên đối diện. Di căn thường xảy ra trong vòng 3 năm đầu, thời gian này 3 tháng một lần đến khám định kỳ. Sau đó 6 tháng cho đến 5 năm.

Tiên lượng: liên quan đến giai đoạn ung thư vú. Nếu phát hiện ở giai đoạn sớm tiên lượng tốt.

Ngoài ra sự cảm thụ của khối u đối với progesteron và estrogen cũng đóng vai trò quan trọng. Bệnh nhân có cảm thụ estrogen ung thư chưa di căn hạch tỉ lệ tái phát thấp hơn khối u không cảm thụ với estrogen.

Nếu bệnh nhân ung thư vú có cảm thụ estrogen và progesteron tỉ lệ sống 5 năm là 90%. Nếu có di căn hạch nách tỉ lệ giảm xuống còn 40-50% sống 5 năm.