Bài giảng sổ rau thường và hậu sản thường

Đại cương sổ rau thường

Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc chuyển dạ, tiếp theo sau giai đoạn mở cổ tử cung và giai đoạn sổ thai. Nếu 2 giai đoạn trước diễn ra bình thường thì tiên lượng của sản phụ lúc này phụ thuộc vào diễn biến của giai đoạn này.

Một số đặc điểm giải phẫu của tử cung và bánh rau

Thân tử cung có 3 lớp: cơ vòng, cơ dọc và cơ đan. Lớp cơ đan dầy và có nhiều mạch máu. Cơ đan có khả năng co bóp và co rút, có tính đàn hồi.

Bánh rau không có tổ chức cơ và sợi chun nêu không có tính chất đàn hồi.

Ngoại sản mạc ở vị trí rau bám có 3 lớp:  lớp đặc ở trên, lớp xốp ở giữa, có nhiều mạch máu nên tổ chức rất lỏng lẻo, rau bong sẽ bong ở lớp này. Lớp đáy ở dưới cùng sát cơ tử cung.

Trung sản mạc và ngoại sản mạc gắn với nhau nhờ các gai rau bám vào đáy các hồ huyết và cách vách ngăn trong hồ huyết ở lớp đặc.

Cơ chế bong rau

Sau khi sổ thai, tử cung co nhỏ lại, diện bám của rau cũng bị co nhỏ lại, nhưng bánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau rúm lại, dầy lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám. Tử cung càng nhỏ lại, bánh rau càng bị co rúm và dầy lên, tử cung càng co bóp nhiều làm cho bánh rau càng bị thu nhỏ lại kéo mạnh vào lớp xốp, mạch máu ở lớp xốp bị rách và dứt ra gây chảy máu và tạo thành cục huyết sau rau, cục huyết ngày càng to lên, trọng lượng của cục huyết sau rau làm bong nốt phần xốp còn lại của bánh rau.

Cơ chế bong các màng rau

Bong màng rau trước tiên là do cơ tử cung co bóp và co rút làm bong các màng rau, tiếp theo do trọng lượng của cục huyết sau rau và máu loãng, trọng lượng của bánh rau làm bong nốt phần màng rau còn lại.

Những hiện tượng lâm sàng trong thời kỳ sổ rau

Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý

Rau chuẩn bị bong hay đang bong, sản phụ cảm thấy thoải mái, dễ chịu. Mạch không thay đổi hay hơi chậm lại, huyết áp ổn định, tử cung co ngang rốn, khoảng 15 cm trên vệ, mật độ tử cung chắc. Sau 10 - 15 phút, tử cung co bóp mạnh hơn, sản phụ cảm thấy đau trở lại.

Thời kỳ rau bong và rau xuống

Sản phụ thấy đau gần như lúc đẻ, cơ chế bong rau xuất hiện và cơn co tử cung đẩy rau và màng rau xuống đoạn dưới.

Tình trạng sản phụ ổn định, gần như không thay đổi. Âm hộ có thể chảy ít máu, số lượng máu chảy tuỳ theo kiểu sổ rau (sổ kiểu múi chảy nhiều hơn kiểu màng). Tử cung cao lên, lên tới 18 - 20 cm nhưng hẹp bề ngang lại, mật độ rắn hơn thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý. Dây rau sẽ tụt ra ngoài âm hộ. Thời kỳ này kéo dài 5-10 phút.

Thời kỳ sổ rau

Rau xuống đoạn dưới tử cung làm đoạn dưới phồng lên đẩy đáy tử cung cao lên, rau xuống đến âm đạo thì màng rau ở đoạn dưới sẽ tiếp tục bong. Tử cung rỗng, sẽ co bóp chặt để thực hiện tắc mạch sinh lý. Sau khi tạo thành khối an toàn, cơn co hết tác dụng, sản phụ không cảm thấy đau nữa. Tử cung trên vệ khoảng 13 cm.

Âm đạo phồng to, âm hộ hé mở có thể nhìn thấy rau. Nếu sản phụ mót rặn sẽ làm cho rau tụt ra ngoài. Đó là kiểu sổ rau tự động.

Các kiểu sổ rau

Bong rau kiểu màng (kiểu Baudeloque)

Rau bắt đầu bong từ trung tâm ra rìa bánh rau, cục máu sau rau tụ lại hoàn toàn ở sau bánh rau. Rau bong hoàn toàn và xuống tới âm đạo thì mặt màng rau sẽ lộn ngược và sổ ra ngoài trước và chỉ thấy máu chảy ra ngoài sau khi rau đã sổ hoàn toàn. Bong và sổ kiểu này chiếm 75% và ít gây sót rau.

Bong rau kiểu múi (kiểu Duncan)

Rau bắt đầu bong từ mép bánh rau vào trung tâm, máu chảy tụ lại sau rau, một phần tách các màng rau để chảy ra ngoài, nên trong quá trình bong rau thấy có nhiều máu chảy qua đường âm đạo. Khi rau sổ ra ngoài, mặt ngoại sản mạc ra trước rồi cục máu sau rau và bánh rau ra cùng một lúc. Bong và sổ rau kiểu này khoảng 25%.

Tình trạng sản phụ và biến chứng sau sổ rau

Toàn trạng sản phụ bình thường, mạch chậm lại hoặc không thay đổi, đều rõ. Huyết áp ổn định. Máu qua đường âm đạo rất ít hoặc không có. Tử cung co nhỏ lại thành khối an toàn.

Sau sổ rau, nếu máu chảy ra nhiều hơn bình thường thì tìm những nguyên nhân:

Đờ tử cung: tử cung mềm, nhão, to lên, không tạo thành khối an toàn.

Vỡ tử cung, rách cổ tử cung.

Rách âm đạo.

Sót rau.

Các cách sổ rau

Có 3 cách sổ rau.

Sổ rau tự động

Cả 3 thời kỳ sổ rau (bong, xuống, sổ) đều diễn biến một cách tự nhiên, kiểu sổ này không tốt vì dễ gây sót rau, sót màng.

Sổ rau tự nhiên

Hai thời kỳ rau bong và rau xuống xảy ra một cách tự nhiên, nhưng đến thời kỳ sổ rau thì có sự can thiệp của người đỡ đẻ lấy rau và màng rau ra. Kiểu sổ này tốt nhất vì chủ động và ít sót rau sót màng.

Bóc rau nhân tạo

Sau 30 phút rau không bong, người thầy thuốc phải đưa tay vào buồng tử cung để bóc rau, lấy rau, màng rau ra ngoài. Sau bóc rau thì tiến hành kiểm soát tử cung ngay.

Xử trí trong thời kỳ sổ rau

Theo dõi bệnh nhân

Thời kỳ sổ rau kéo dài khoảng 15-20 phút. Theo dõi toàn trạng sản phụ, theo dõi ra máu âm đạo để phát hiện và xử trí kịp thời.

Nghiệm pháp bong rau

Trước khi đỡ rau cần phải làm nghiệm pháp bong rau để xem rau đã bong chưa. Có 2 cách:

Đặt cạnh bàn tay lên phía trên khớp vệ, tương ứng với đoạn dưới tử cung, đẩy tử cung lên phía trên, theo dõi dây rau ở ngoài âm hộ. Nếu dây rau bị kéo lên trên (ngăn lại) là rau chưa bong khỏi tử cung. Nếu dây rau vẫn nguyên ở vị trí cũ hoặc tụt xuống thấp (dài ra) là rau đã bong và rau đã xuống đến đoạn dưới  hay nằm trong âm đạo. Hoặc khi cắt rốn, pince kẹp dây rau sát âm môn, theo dõi thấy kẹp cuống rốn ngày càng xa cách âm môn khi rau đã bong.

Đỡ rau: Chỉ can thiệp vào thời kỳ rau sổ, nghĩa là khi rau đã bong tự nhiên và xuống đến âm đạo, chủ động đỡ rau một cách từ từ bằng trọng lượng của bánh rau.

Thì 1: Một tay nhấc kẹp cuống rốn ngang tầm sản phụ nằm, tay khác đặt vào mặt trước và đáy tử cung ở thành bụng, đẩy tử cung ra sau và xuống dưới về phía tiểu khung để bánh rau sổ ra ngoài.

Thì 2: Đặt bờ của 1 bàn tay lên trên khớp vệ vừa ấn xuống, vừa từ từ đẩy ngược lên phía mũi ức, tay kia cầm kẹp nâng dây rốn để bánh rau từ từ rơi xuống làm bong nốt các màng rau để sổ ra ngoài.

Nếu màng rau vẫn chưa bong hết dùng 2 tay ôm lấy bánh rau xoay nhẹ nhàng hoặc dùng pince kẹp màng rau sát âm đạo và kéo từ từ ra ngoài. Theo lý thuyết thì màng rau sót lại dưới 1/ 4 được coi là bình thường.

Kiểm tra rau

Mục đích của việc kiểm tra rau là không để sót rau và màng rau.

Kiểm tra màng rau

Đủ màng rau: Chỗ vỡ ối là một hình tròn đều đặn.

Kiểm tra xem có bánh rau phụ không:  trên mặt màng rau có mạch máu chạy từ bánh rau ra.

Đo phần màng ối từ rìa bánh rau đến chỗ vỡ ối ở màng ối, nếu chỗ ngắn nhất dưới 10 cm thì chẩn đoán hồi cứu là rau tiền đạo.

Kiểm tra tính chất, màu sắc màng rau xem có nhiễm khuẩn.

Kiểm tra bánh rau

Bình thường bánh rau có từ 15 - 20 múi rau, mặt mũi rau nhẵn bóng, đỏ sẫm. Bánh rau hình tròn, đều đặn, dầy ở giữa và mỏng dần ra rìa bánh rau, không có vết khuyết trên diện các múi rau. Nếu có vết khuyết là có sót rau, có thể mất hẳn múi rau, nếu sót rau thì chỉ định kiểm soát tử cung. Kiểm tra hình dạng, kích thước của bánh rau. Trọng lượng bánh rau bằng 1/ 6 trọng lượng thai nhi.

Kiểm tra xem có vết lõm ở mặt bánh rau do khối máu tụ đè vào trong rau bong non.

Kiểm tra dây rau

Màu trắng, có hình các mạch máu nổi gồ lên. Dài khoảng 40-60 cm. Đôi khi thấy dây rau bị  thắt nút hay xoắn vặn.