Bài giảng ngôi ngang trong sản khoa

Nhận định chung

Khái niệm ngôi ngang được đặt ra ở những tháng cuối của thai nghén hay khi chuyển dạ. Trong ngôi ngang các cực của thai không trình diện trước eo trên mà là các phần của thân mình như lưng, mạng sườn, bụng... nghĩa là thai năm ngang hay chéo trong tử cung. Vậy ngôi ngang là ngôi có trục của thai căt trục của tử cung. Khi chuyển dạ, ngôi xuống thấp hơn và thường trình diện vai trước eo trên, nên ta có thể sò thấy được mỏm vai, lúc đó gọi là ngôi vai và có mốc là mỏm vai. Vậy ngôi vai là ngôi ngang, nhưng ngôi ngang chưa có ý nghĩa là ngôi vai.

Tỷ lệ ngôi vai theo Dumont là 0,3%; Pinard là 0,8%; Việt Nam từ 0,3 - 0,5%.

Nguyên nhân

Hay gặp ở người đẻ nhiều, còn gọi là ngôi ngang ở những sản phụ này là ngôi ngang ngẫu nhiên, loại này chiếm tới 84% các ngôi ngang và dễ xoay thành ngôi dọc.

Ở người con so ít gặp hơn, khoảng 1-5%. Thường do dị tật của tử cung, không xoay thành ngôi dọc được. Dị tật hay gặp là tử cung hình tim, hoặc đáy tử cung có u, hay vách ngăn.

Do rau tiền đạo, làm cho ngôi không bình chỉnh được. Theo Vermelin nó chiếm tới 20% các ngôi vai. Gần đây tỷ lệ này ngày càng giảm, có lẽ các nguyên nhân gây ra rau tiền đạo giảm bớt.

Ngoài những nguyên nhân thường gặp đã nêu trên, ngôi ngang có thể do chửa nhiều thai, nhiều ối, hoặc do thai chết lưu - làm mất sự bình chỉnh theo quy luật Pajot. Ngôi ngang còn do khung chậu bất thường (khung chậu cong, khung chậu hẹp). Cũng có khi do hậu quả xấu của các phẫu thuật ở tiểu khung, gây xơ dính, làm cho trục của tử cung bị lệch. Ngôi ngang còn do dây rau ngắn, ối ít, thai không bình chỉnh được. Đẻ non cũng đồng thời là nguyên nhân và hậu quả của ngôi ngang (vì dễ vỡ ối non).

Phân loại

Dựa vào sự tương quan của thai nằm trong tử cung so với người mẹ, người ta có thế gặp nhiều tư thế của thai. Chẳng hạn dựa vào hai yếu tố đầu và lưng của thai, ta có:

Đầu ở bên phải: lưng ở trước, lưng ở sau, trên, dưới.

Đầu ở bên trái cũng vậy: lưng có thể ở dưới, trên, sau hay trước.

Để đơn giản và có lợi cho xử trí lâm sàng, nhiều tác giả chỉ phân loại ngôi ngang đâu bên phải hay bên trái, lưng ở trước hay ở sau so với người mẹ. Theo cách phân loại này, người ta ít thấy ít gặp loại lưng sau. Tuy nhiên trên thực tế chúng ta vẫn có thê gặp ngôi ngang có lưng ở trên đáy tử cung, loại này dễ làm nội xoay thai hơn là loại lưng ở dưới, chân ở đáy tử cung.

Khi ngôi ngang biến thành ngôi vai thì ta có điểm mốc của ngôi; và như vậy ngôi vai cũng có các thế và kiểu thế như ngôi khác. Nghĩa là có hai thế và bốn kiểu thế chính. Nếu viết theo ký hiệu thì ta có: VchFT, VchFS, VchTT, VchTS. Khi làm nội xoay người ta chỉ cần biết hai yếu tố mỏm vai và lưng. Mỏm vai ở bên trái hay phải, lưng ở trước hay sau, trên hay dưới, từ đó sẽ suy ra phải đưa tay nào vào tử cung và kéo chân nào của thai nhi.

Triệu chứng

Trước chuyển dạ

Hỏi:

Thường sản phụ kể cho ta những tiền sử sản khoa có liên quan đến ngôi ngang. Ví dụ đẻ nhiều lần, đã bị phẫu thuật ở tiểu khung, đã từng đẻ ngôi ngang hoặc tử cung có tật hay dị dạng...

Nhìn:

Tử cung có hình bất thường: bè ngang, hình tim, tử cung hai sừng, tử cung lệch phải, lệch trái.

Sờ nắn:

Eo trên rỗng, đầu và mông nằm ở hai bên, thăm âm đạo thấy đoạn dưới thành lập kém.

Nghe:

Thường tim thai nghe rõ ở vùng quanh rốn.

Siêu âm hoặc chụp Xquang:

Siêu âm hoặc chụp Xquang bụng nếu thai đã trên 35 tuần hoặc đã chết, kết quả sẽ có hình ảnh của một thai ngang - trục của thai cắt trục của tử cung, có khi cột sống của thai nằm ngang đáy tử cung hay ngang eo trên khung chậu, đầu ở mạng sườn, hạ sườn hay hố chậu.

Khi chuyển dạ

Nhìn sẽ rõ hơn những hình thù của tử cung nhưng sờ nắn lại khó hơn vì có cơn co chuyển dạ, cơn đau, sản phụ sẽ phối hợp không tốt vói thầy thuốc.

Đặc biệt cần lưu ý trong chuyển dạ là tim thai hay bị mất đột ngột vì nhiều lý do, lý do hay gặp là sa dây rau hoặc ngôi vai buông trôi.

Thăm âm đạo, nếu cô tử cung xoá mở, có thể sờ được mỏm vai, mảng xương sườn, hõm nách. Trường hợp vỡ ối có thể sờ phải dây rau hay chi bị sa. cần khám thật can thận, đầy đủ để tiên lượng và xử trí hợp lý.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng thì dâu hiệu có giá trị nhất là tiểu khung rỗng, sờ thấy đầu và mông ở hai bên mạng sườn hay hố chậu. Khi chuyển dạ ở mức độ cho phép thì sờ thấy mốc của ngôi, mạng sườn hay hõm nách.

Chẩn đoán là ngôi vai buông trôi

Ngôi vai buông trôi là một ngôi ngang không được theo dõi hoặc theo dõi không tốt, lơ là, bị buông trôi thả nổi khi chuyển dạ, khi vỡ ối tự nhiên, dây rau hoặc chi bị sa vào âm đạo, cơn co tử cung cường tính, bóp chặt lấy thai làm suy thai hoặc chết thai. Như vậy không nên nhầm ngôi vai buông trôi với ngôi vai sa tay. Có thế một trường hợp ngôi ngang được theo dõi tốt nhưng vẫn bị sa tay, nghĩa là trường hợp này không phải bị buông trôi thả nối.

Chân đoán phân biệt

Phân biệt với ngôi đầu sa tay:

Ngôi đầu thì mông ở đáy tử cung, tiểu khung không rỗng mà đầu trình diện trước eo trên. Còn ngôi ngang thì ngược lại, tiểu khung rỗng, đầu và mông ở hai bên mạng sườn hay hố chậu.

Phân biệt với ngôi ngược hoàn toàn:

Khi ngôi ngược hoàn toàn, nếu nhầm chân là tay, mông là bụng sẽ chẩn đoán nhầm là ngôi ngang sa tay, nhất là những trường hợp cổ tử cung chưa mở nhiều, đặc biệt dễ nhầm nếu thai lưu hoặc non tháng.

Tóm lại chẩn đoán phân biệt đối vói các ngôi khác khi gặp ngôi ngang hoặc ngôi vai cần khám kỹ, đầy đủ, nếu còn nghi ngờ có thể nhờ siêu âm hoặc Xquang.

Tiến triển

Một ngôi ngang với thai và mẹ bình thường không bao giờ đẻ được, do đó không có cơ chế đẻ. Muốn đẻ được phải xoay thành ngôi dọc. Một trường hợp thai chết lưu, hoặc thai quá bé, khung chậu bình thường, thai có thể đẻ được đường dưới, khi đó thai phải gấp đôi thân mình để đẻ, mà không theo một cơ chế nào. Vì vậy ngôi ngang hay ngôi vai phải được chẩn đoán sớm, theo dõi và xử trí tốt trước và trong khi chuyến dạ, nếu không sẽ biến thành ngôi vai buông trôi, hoặc vỡ tử cung, chết thai, có khi chết cả mẹ.

Xử trí

Phải xử trí sớm và tích cực.

Trước chuyển dạ

Ngày xưa khi phát hiện ngôi ngang lúc mang thai người ta thường ngoại xoay thai đê biên thành ngôi dọc. Thủ thuật này có nhiều tai biến cho con và mẹ, có thê làm chêt thai hoặc vỡ tử cung và cũng chỉ thực hiện ở người con dạ.

Ngược lại, ngày nay điêu kiện và phương tiện cho phép chúng ta mổ lấy thai an toàn hơn xưa, vì vậy thủ thuật này hầu như bị cấm.

Ngoại xoay thai:

Phải làm nhẹ nhàng, cân thận vì nguy cơ vỡ ối sa dây rau. Xoay cực đầu hay cực mông vê eo trên sau đó khám và quản lý thai nghén, theo dõi chuyển dạ, cuộc đẻ tiến triển như bình thường.

Ngoại xoay thai thời điểm tốt nhất 34-36 tủần. Tuyệt đối không ngoại xoay thai sớm (32 tuần) vì thòi điểm này thường là ngôi mông, thai có khả năng tự bình chỉnh trong tử cung. Cũng không làm muộn quá 36 tuần bởi vì thai to, khó làm.

Khi ngoại xoay thai phải thực hiện dưới siêu âm, làm tại cơ sở có phẫu thuật, bệnh nhân phải nằm viện theo dõi.

Tai biến ối vỡ, sa dây rau, máu tụ sau rau, gây chuyển dạ sớm.

Nội xoay thai:

Mục đích: biên ngôi ngang thành ngôi mông bằng cách cho tay vào buồng tử cung nắm được chân thai nhi kéo xuống.

Thủ thuật này chỉ thực hiện trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết, tử cung không có sẹo mô củ. Thường sau nội xoay thai, tiến hành đại kéo thai ra luôn khi có suy thai cấp (thai thứ 2 trong thai đôi).

Khi chuyển dạ

Nếu là con so thì chỉ định mổ tuyêt đối, nếu thai đã chết thì tuỳ vào phương tiện và trình độ kỹ thuật của từng nơi mà cắt (huỷ thai) hoặc mổ đường trên.

Nếu con dạ, phải thăm khám kỹ và cân nhắc, hoặc là nội ngoại xoay kết hợp (tức nội xoay), hoặc mo, kế cả trường hợp thai đã chết. Khi có chỉ định nội xoay thì phải theo dõi sát, nhất là tim thai. Chờ đủ điều kiện mới nội xoay. Thủ thuật nên tiến hành ở phòng mo, kết hợp với bác sỹ gây mê hồi sức chặt chẽ. Sau nội xoay có tai biến hoặc khi nội xoay thấy khó khăn thì mo được ngay.

Trong khi mổ, phải lấy thai nhanh ngay sau khi phá màng ối, nếu chậm, tử cung sẽ bóp chặt lấy thai, rất khó lấy và dễ gây sang chấn cho thai. Ớ trường hợp ngôi vai buông trôi, mặc dù thai đã chết, cũng lấy khó nếu tử cung quá tăng trương lực, để xử trí trường hợp này nên dùng thêm thuốc giãn cơ, chờ ít phút cho tử cung mềm lại hãy lấy thai. Có tác giả khuyên rạch dọc đoạn dưới để vết rạch rộng và xoay thành ngôi dọc trước khi lấy, cũng có the rạch chữ T ngược hoặc rạch đường giữa thân và đoạn dưới. Tuy vậy chỉ bất đắc dĩ mới phải làm như trên, đặc biệt ở những sản phụ còn sinh đẻ.

Trong trường hợp có thể, nên cho những sản phụ có ngôi ngang nằm viện trước chuyển dạ để chuẩn bị các xét nghiệm và thủ tục cần thiết, hoặc để có thêm điều kiện tìm ra nguyên nhân đến ngôi ngang, giúp cho việc xử trí, tiên lượng tốt hơn.

Tóm lại, thái độ xử trí trước chuyển dạ, trong chuyển dạ còn phụ thuộc vào tình trạng của thai (tuổi thai, sức khoẻ của thai...) và tình trạng của mẹ, độ xoá mở cổ tử cung, tình trạng ối, nguyên nhân của ngôi ngang...

Tiên lượng

Cho mẹ

Nói chung nếu được phát hiện sớm, xử trí tích cực sẽ có tiên lượng tốt hơn.

Cho thai

Trước đây tử vong chu sản chung cho ngôi ngang theo Vermelin là 56%. Ngày nay đã giảm đi rất nhiều, nhờ có sự quản lý thai nghén và phương tiện chẩn đoán sớm. Theo nội san sản phụ khoa 1961 của Việt Nam, tử vong con là 35% - mẹ 3%. Có thể nói tiên lượng cho ngôi ngang phụ thuộc rất nhiều vào sự chẩn đoán sớm, vào nguyên nhân dẫn đến ngôi ngang và những biến cố sản khoa kèm theo (như rau tiền đạo, ối vỡ sớm, vỡ non, sa dây rau, non tháng...). Hiệu quả và sự an toàn của phương pháp chẩn đoán, xử trí góp phần không chỉ cho một cuộc đẻ ngôi ngang.

Phòng ngừa

Chúng ta có thể làm giảm tỷ lệ ngôi ngang, hoặc làm giảm những nguy hiểm do ngôi ngang bằng cách làm giảm những nguyên nhân dẫn đến ngôi ngang, tăng cường quản lý tốt thai nghén để phát hiện sớm ngôi ngang, khi đẻ tránh những thủ thuật không có chỉ định hoặc không đủ điều kiện, tiến hành thủ thuật hay phẫu thuật nhẹ nhàng, theo dõi sát khi chuyến dạ, sinh đẻ ở những nơi có trang bị và kỹ thuật tốt.