Bài giảng nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung).

Một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Có rất nhiều loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản: Tụ cầu, liên cầu, E. Coli, các vi khuẩn kị thí như Clostridium, Bacteroides.

Đường lan truyền: Từ âm đạo qua cổ tử cung, qua vòi tử cung vào phúc mạc.

Qua diện rau bám gây nhiễm khuẩn máu.

Yếu tố thuận lợi: Dinh dưỡng kém, thiếu máu, nhiễm độc thai nghén, ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài, thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung, bế sản dịch...

Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

Nguyên nhân

Vết khâu tầng sinh môn không vô trùng, khâu phục hồi tầng sinh môn không đúng kỹ thuật hoặc không khâu, sót gạc trong âm đạo.

Triệu chứng

Sốt không cao.

Tại chỗ vết thương: Sưng, đỏ, đau, mưng mủ.

Sản dịch không hôi.

Điều trị

Chăm sóc tại chỗ: Rửa bằng thuốc sát khuẩn; cắt chỉ khi có mưng mủ, đóng khố vệ sinh, gạc vô khuẩn.

Viêm niêm mạc tử cung

Nguyên nhân: Sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, thủ thuật kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo không vô khuẩn.

Triệu chứng

Sốt 38 - 38⁰5 (sau đẻ vài ba ngày)), mệt mỏi, khó chịu.

Sản dịch ra nhiều, hôi, lẫn máu mủ...

Cổ tử cung hé mở, tử cung co hồi chậm, ấn tử cung đau.

Cấy sản dịch tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

Hình thái nặng hơn của viêm niêm mạc tử cung là viêm tử cung toàn bộ. Quá trình viêm lan tới lớp cơ tử cung, có những ổ ap xe nhỏ. Các triệu chứng lâm  sàng nặng nề hơn viêm niêm mạc tử cung, dễ gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn máu.

Điều trị

Dùng kháng sinh toàn thân: Ampixilin, Gentamixin.

Thuốc tăng co tử cung: Oxytocin, Ergotin.

Nếu sót rau phải đợi nhiệt độ giảm hoặc hết sốt mới nạo buồng tử cung.

Nếu viêm tử cung toàn bộ phải cắt tử cung bán phần và cấy máu để phát hiện sớm nhiễm khuẩn máu.

Viêm phúc mạc và dây chằng

Triệu chứng

Sốt sau đẻ 8 - 10 ngày.

Nắn tiểu khung thấy một khối mềm, đau, bờ không rõ, di động hạn chế.

Sản dịch ra nhiều, hôi, cổ tử cung chậm đóng; tử cung co hồi chậm.

Tiến triển: Có thể khỏi nếu điều trị tích cực hoặc trở thành viêm phúc mạc tiểu khung.

Điều trị

Nằm nghỉ.

Chườm đá và kháng sinh.

Nếu tạo thành túi mủ thì chọc dẫn lưu qua túi cùng âm đạo.

Viêm phúc mạc tiểu khung

Quá trình viêm không khu trú ở niêm mạc tử cung mà phát triển vào tiểu khung và hình thành các giả mạc ở các tạng trong tiểu khung và gây dính với nhau. Phản ứng của phúc mạc sẽ sinh ra các túi dịch lẫn máu và mủ.

Triệu chứng

Rầm rộ hơn viêm niêm mạc tử cung. Trung bình từ 7 - 15 ngày.

Nhiệt độ tăng dần 39 – 40⁰C, rét run, mệt mỏi, lưỡi bẩn.

Có phản ứng thành bụng ở tiểu khung, bụng chướng nhẹ, phần trên của tiểu khung, bụng mềm.

Thăm âm đạo: Cổ tử cung bé, tử cung to, di động đau.

Các túi cùng âm đạo: nề, đau.

Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng:  vùng tiểu khung có khối rắn, không di động, đau.

Xét nghiệm bạch cầu tăng, cấy sản dịch để tìm vi khuẩn gây bệnh.

Tiến triển: Có thể khỏi nếu điều trị tích cực, có thể phát triển thành viêm phúc mạc toàn bộ.

Điều trị

Nghỉ, chườm đá, kháng sinh liều cao.

Nếu Apxe Douglas thì trích và dẫn lưu qua túi cùng âm đạo.

Viêm phúc mạc toàn bộ

Nguyên nhân

Sau mổ lấy thai không vô khuẩn.

Sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ không được điều trị tốt.

Sau các thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung.

Có thể vi khuẩn lan tràn từ ứ mủ vòi trứng gây viêm phúc mạc.

Triệu chứng

Sau đẻ 7 - 10 ngày, hoặc sau mổ đẻ 3 - 4 ngày.

Triệu chứng toàn thân: Môi khô, lưỡi bẩn, mắt trũng, dấu hiệu nhiễm độc, nhiễm trùng.

Đại tiện có khi phân lỏng, khắm.

Bụng có phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc (nhiều khi không rõ)

X quang bụng không chuẩn bị:  Bụng có các quai ruột giãn, có mức nước, mức hơi.

Điện giải đồ: Các thành phần Ca++, Cl- giảm.

Các chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc tiểu khung, liên ruột cơ năng.

Điều trị

Kháng sinh toàn thân.

Bồi phụ nước, điện giải.

Cắt tử cung bán phần.

Rửa và dẫn lưu ổ bụng.

Nhiễm khuẩn huyết

Là hình thái nặng nhất của nhiễm khuẩn hậu sản.

Triệu chứng

Toàn thân: Sốt cao liên tục, nhiệt độ dao động, kèm theo sốt cao có rét run, toàn thân mệt mỏi, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, khó thở, da vàng, nước tiểu sẫm màu.

Sản khoa: Cổ tử cung hé mở, tử cung to, co hồi chậm; ấn tử cung đau; sản dịch hôi, bẩn lẫn máu mủ.

Nghe phổi: Có thể có ran.

Nếu nhiễm khuẩn...(+) có thể thấy các biểu hiện của các ổ nhiễm khuẩn thứ phát:  apxe cơ, apxe gan, apxe não.

Cấy máu, cấy sản dịch: Nếu dương tính là chắc chắn, nên âm tính cũng không loại trừ, chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng.

Các xét nghiệm khác: Hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính, Hematocrit giảm.

Biến chứng: Có thể suy thận cơ năng, viêm thận kẽ, apxe phổi, viêm nội tâm mạc. apxe não, viêm màng não...

Tiên lượng: Tuỳ thuộc vào ổ nhiễm khuẩn thứ phát và việc điều trị có đúng và kịp thời hay không.

Điều trị

Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ, nên dùng loại kháng sinh phổ rộng: Cephalosporin; flagyl, nhóm quinolin...

Kết hợp truyền máu, trợ tim...

Khi nhiệt độ trở lại bình thường hoặc giảm xuống:  cắt tử cung bán phần để loại trừ ổ nhiễm khuẩn tiên phát.

Viêm tắc tĩnh mạch

Nguyên nhân

Hay gặp ở người con rạ, chuyển dạ kéo dài, lưu thông mạch máu (hệ tĩnh mạch) bị cản trở, tăng sinh sợi huyết.

Triệu chứng

Xuất hiện muộn sau đẻ 12 - 15 ngày.

Sốt nhẹ, rét run, mạch nhanh.

Nếu viêm tắc tĩnh mạch chậm thì chân phù, màu trắng, ấn đau, gót chân không nhấc được khỏi giường.

Nếu điều trị không kịp thời, có thể gây viêm tắc động mạch phổi, thận và có thể tử vong.

Điều trị

Làm các xét nghiệm máu chảy, máu đông, tiểu cầu, thời gian Quick và tỷ lệ  Prothrombin.

Bất động chi bị viêm tắc tĩnh mạch ít nhất 3 tuần sau khi hết sốt.

Kháng sinh toàn thân kết hợp Corticoid sau vài ngày dùng kháng sinh

Thuốc chống đông: Heparin 25.000 UI/kg cân nặng/24 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch  hoặc Dicoumarol 2-10 mg/24 giờ (kháng vitamin K, tác dụng chậm). Theo dõi kết quả điều trị bằng xét nghiệm thời gian Howell, Quick.

Phòng các bệnh nhiễm khuẩn hậu sản

Điều trị các ổ viêm trong khi có thai: Viêm đường tiết niệu, sinh dục...

Đề phòng nhiễm khuẩn ối và chuyển dạ kéo dài.

Cuộc đẻ: Không để sót rau, chỉ định kiểm soát tử cung phải đúng, tuân theo chế độ vệ sinh, khử khuẩn thật tốt.

Sau đẻ: Tránh bế sản dịch, vệ sinh, chăm sóc tầng sinh môn đúng.