- Trang chủ
- Sách y học
- Triệu chứng học nội khoa
- Xuất huyết tiêu hóa
Xuất huyết tiêu hóa
Xuất huyết tiêu hoá là hiện tượng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào ống tiêu hoá, biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu đi ngoài ra máu.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đại cương
Định nghĩa
Xuất huyết tiêu hoá là hiện tượng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào ống tiêu hoá, biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu đi ngoài ra máu.
Hoàn cảnh xuất huyết tiêu hoá
Giới tính: Gặp cả ở nam và nữ nhưng gặp ở nam nhiều hơn ở nữ.
Tuổi: Gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp từ 20-50 tuổi.
Một số yếu tố thuận lợi
Thay đổi thời tiết: Xuân-hè, thu-đông.
Căng thẳng quá mức.
Sau dùng thuốc chống viêm, giảm đau (NSAIDS), corticoi …
Triệu chứng
Tiền triệu
Đau vùng thượng vị dữ dội hơn mọi ngày ở người có loét dạ dày hoặc loét hành tá tràng.
Cảm giác cồn cào, nóng bỏng vùng thượng vị, mệt lả sau uống NSAIDS hoặc corticoid.
Nhân lúc thay đổi thời tiết, sau gắng sức quá mức hoặc chẳng có lý do gì tự nhiên thấy chóng mặt, hoa mắt, mệt mỏi, thoáng ngất, lợm giọng, buồn nôn và nôn.
Có khi không có dấu hiệu báo trước nôn ộc ra nhiều máu đỏ tươi, gặp do vỡ tĩnh mạch thực quản.
Triệu chứng lâm sàng
Nôn ra máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:
Không có dấu hiệu báo trước.
Tự nhiên nôn ộc ra máu đỏ tươi, không có thức ăn, máu nôn ra có thể đông lại.
Do loét dạ dày, hành tá tràng:
Số lượng ít nhiều tùy mức độ.
Máu thành cục như hạt ngô, hạt đậu.
Màu nâu sẫm hoặc đỏ nhạt.
Lẫn với thức ăn, dịch nhầy loãng.
Chảy máu đường mật:
Nôn máu đông có hình thỏi nhỏ dài giống ruột bút chì.
Ỉa phân có máu:
Đen sệt, nát như nhựa đường, hoặc sệt lỏng như bã cà phê.
Mùi thối khắm (như cóc chết).
Số lần đi ngoài: tùy mức độ có thể 2-3 lần trong 24h hoặc nhiều hơn.
Dấu hiệu mất máu cấp:
Ngất xỉu, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nổi da gà, da niêm mạc nhợt; có khi vật vã, giãy dụa. + Mạch quay (nhịp tim) nhanh 120 lần/phút, nhỏ khó bắt.
Huyết áp động mạch tối đa giảm 100-90-80mmHg, có khi không đo được huyết áp. + Đái ít hoặc vô niệu.
Xét nghiệm
Xét nghiệm máu
Hồng cầu giảm (tùy mức độ).
Huyết sắc tố giảm.
Hematocrit giảm.
Hồng cầu lưới tăng (bình thường 0,8-1,2%).
Xét nghiệm phân
Phản ứng Weber- Meyer (+).
Nội soi dạ dày, thực quản
Thấy được ổ máu chảy ở vị trí nào, số lượng một hay nhiều ổ, máu chảy thành tia hay rỉ rả.
Chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá
Chẩn đoán xác định
Trường hợp dễ:
Nhìn được chất nôn có máu hoặc phân là máu của bệnh nhân.
Trường hợp khó:
Nếu không chứng kiến, dựa vào hỏi bệnh:
Hỏi kỹ các chất nôn và phân.
Hỏi tiền triệu.
Hỏi tiền sử có bệnh dạ dày, có dùng thuốc NSAIDs, corticoi …
Khám da, niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ khó bắt. Đo huyết áp: huyết áp tối đa thấp 100-90-80mmHg.
Xét nghiệm: hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, hồng cầu lưới tăng.
Nội soi dạ dày-thực quản: thấy vị trí mức độ chảy máu.
Xét nghiệm phân: Weber- Meyer (+).
Chẩn đoán mức độ
Ý nghĩa của chẩn đoán mức độ xuất huyết tiêu hoá:
Chẩn đoán đúng mức độ có phác đồ điều trị phù hợp, kết quả cầm máu nhanh, bệnh nhân hồi phục nhanh.
Để tiên lượng, có phương pháp điều trị hợp lý, hiệu quả (phẫu thuật, tiêm cầm máu qua nội soi…).
Bảng phân loại mức độ xuất huyết tiêu hoá:
Mục tiêu / Mức độ |
Nặng |
Trung bình |
Nhẹ |
Mạch quay số (nhịp / phút) |
> 120 |
100 - 120 |
< 100 |
Huyết áp (mmHg) |
< 90 |
90 - 100 |
> 100 |
Hồng cầu (triệu / mm3) |
< 2 |
2 - 3 |
> 3 |
Hemoglobin (%) |
< 40 |
40 - 60 |
> 60 |
Hematocrit (%) |
< 20 |
20 - 30 |
> 30 |
Cần đoán phân biệt
Ho ra máu: Máu ra sau cơn ho, máu đỏ tươi có bọt, máu ra kéo dài ít dần nên được ví là đuôi khái huyết.
Chảy máu cam: Thăm khám mũi sẽ thấy tổn thương niêm mạc mũi, có mạch máu tổn thương.
Ăn tiết canh; sau ăn tiết canh nôn ra, toàn trạng tốt, da niêm mạc vẫn hồng hào.
Sau uống bismuth, than hoạt, phân có màu đen nhưng không thối khắm, hỏi trước đấy có dùng các thuốc trên.
Phân đen do mật nhiều: phân nhìn kỹ có màu xanh không thối.
Phân đen do táo bón lâu ngày, phân cứng, sẫm, không đen.
Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa
Nguyên nhân chảy máu tiêu hoá cao (từ dây chằng Treitz trở lên)
Những nguyên nhân nằm ở bộ máy tiêu hoá:
Viêm thực quản trào ngược dịch vị, hoá chất.
Ở thực quản:
U thực quản, polip thực quản.
Giãn tĩnh mạch thực quản.
Dị vật: hóc xương, hạt hồng, hạt mít…
Ở dạ dày:
Loét dạ dà-tá tràng.
Ung thư dạ dày.
Viêm dạ dày.
Thoát vị hoành.
Dị dạng mạch máu.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Làm cho tĩnh mạch nông thực quản, dạ dày giãn to và có thể vỡ.
Nguyên nhân của tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường gặp là:
Xơ gan.
Ung thư gan.
Huyết khối tĩnh mạch cửa.
Viêm tụy mạn.
Bloc ngoài gan:
Đè ép vào tĩnh mạch cửa (ung thư tụy, dạ dày hiếm khi viêm tụy mạn, hạch lao cuống gan, viêm xơ cuống gan sau viêm đường mật, nang đè vào).
Ung thư gan.
Tắc tĩnh mạch cửa do nhiều nguyên nhân.
Bloc trong gan: Xơ gan, gan xơ bẩm sinh, ung thư gan thứ phát.
Bloc trên gan: Tắc tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy (bệnh tắc tĩnh mạch) hoặc tắc các thân tĩnh mạch to trên gan (hội chứng Budd-Chiari).
Chảy máu đường mật: Máu từ trong gan đổ vào đường mật xuống tá tràng.
Nguyên nhân chảy máu đường mật thường là:
Ung thư gan.
Sỏi mật hoặc giun lên ống mật.
Áp xe đường mật.
Dị dạng động mạch gan.
Những nguyên nhân nằm ngoài hệ tiêu hóa:
Một số bệnh máu:
Bệnh bạch cầu cấp, bạch cầu mạn.
Bệnh suy tủy xương: Tiểu cầu giảm dẫn đến chảy máu.
Bệnh máu chậm đông: Thiếu các yếu tố tạo nên prothrompin.
Bệnh ưa chảy máu: Thiếu về số lượng, chất lượng tiểu cầu.
Suy gan; xơ gan, viêm gan làm tỉ lệ prothrombin giảm gây chảy máu.
Do dùng một số thuốc:
Một số thuốc có biến chứng ở dạ dày: corticoid, thuốc chống viêm giảm đau không steroi (NSAIDS)…
Thuốc chống đông: Deparin, dicoumarol.
Nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá thấp (ỉa máu tươi hoặc đen)
Những nguyên nhân ở hệ tiêu hoá:
Ở ruột non: Ít gặp.
Khối u ruột non.
Polyp.
Lồng ruột.
Bệnh Crohn trực tràng.
Viêm túi thừa Meckel.
Ở đại tràng:
Khối u đại tràng nhất là hồi-manh tràng...
Polyp.
Lồng ruột.
Viêm loét hồi-manh tràng do thương hàn.
Bệnh viêm loét trực-đại tràng chảy máu.
Lao đại tràng hay gặp ở hồi-manh tràng.
Bệnh Crohn.
Dị dạng mạch máu.
Loét không đặc hiệu (không rõ nguyên nhân).
Túi thừa (diverticule).
Nguyên nhân ở hậu môn-trực tràng:
Gồm phần lớn các nguyên nhân như ở ruột non, đại tràng; ngoài ra có thể thêm các nguyên nhân sau:
Trĩ hậu môn (nội và ngoại).
Sa niêm mạc hậu môn.
Táo bón.
Kiết lỵ (amip hay trực khuẩn) có thể ở toàn bộ đại tràng nhưng bao giờ cũng gây loét ở trực tràng.
Viêm hậu môn (thường do nhiễm khuẩn).
Nứt hậu môn.
Những nguyên nhân nằm ngoài hệ tiêu hoá:
Gồm các nguyên nhân đã nêu ở phần tiêu hoá cao.
Ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân khác hiếm hơn:
Tụy lạc chỗ.
Niêm mạc tử cung lạc chỗ chảy máu trùng với kỳ kinh, dị ứng, niêm mạc ống tiêu hoá phù nề chảy máu. Đặc biệt hội chứng Schonlein hay gây chảy máu tiêu hoá, dễ nhầm với viêm ruột hoại tử.
Cao huyết áp biến chứng chảy máu tiêu hoá.
Để chẩn đoán được nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá không dễ. Ngày nay có sự trợ giúp của siêu âm, nội soi, X quang, xét nghiệm, sinh hoá gan-mật, việc chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá nhanh và chính xác hơn.
Một số nguyên tắc điều trị cấp cứu
Nhanh chóng tìm cách cầm máu.
Cho bệnh nhân nằm bất động tuyệt đối tại giường.
Mùa đông nằm nơi ấm, mùa hè nằm nơi thoáng nhưng không lộng gió.
Xét nghiệm ngay: HC, Hb, hematocrit, nhóm máu.
Cho bệnh nhân truyền dịch, truyền máu, thuốc cầm máu.
Chống choáng nếu có.
Xác định mức độ xuất huyết tiêu hoá để có thái độ xử lý tích cực thích hợp (điều trị nội, ngoại, hoặc tiêm cầm máu qua nội soi…).
Theo dõi mạch, huyết áp, các chất bài tiết thật sát sao từng giờ.
Nếu xác định rõ nguyên nhân, có thể kết hợp điều trị nguyên nhân.
Bài viết cùng chuyên mục
Khám phản xạ
Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3. Hình thức cơ bản của hoạt động thần kinh là hoạt động phản xạ.
Tràn khí dưới da: nguyên nhân và cơ chế hình thành
Da từ cổ, trung thất và khoang sau phúc mạc được nối với nhau bằng mặt phẳng màng cơ (fascial planes) và chính mặt phẳng này cho phép không khí theo đó mà di chuyển từ khoang này đến các khoang khác.
Thở rên: tại sao và cơ chế hình thành
Ở những bệnh nhân bị bệnh trong lồng ngực và bao gồm cả đường hô hấp dưới, tắc nghẽn hay xẹp phổi, thở rên là cách để làm tăng lượng khí cặn chức năng.
Hội chứng rối loạn cảm giác
Nơron cảm giác ngoại vi nằm ở hạch gai gian đốt sống, sợi trục của nó tạo thành những sợi cảm giác của dây thần kinh ngoại vi, nhận cảm giác dẫn truyền vào rễ sau.
Các tiếng rales ở phổi trong bệnh tim: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Tiếng rales là dấu hiệu thường gặp nhất trong suy tim cấp, gặp ở 66 - 87%. Trong bệnh cảnh suy tim cấp mà không có bệnh phổi kèm, tiếng rales có độ đặc hiệu cao cho suy tim.
Phản xạ mũi mi (dấu hiệu Myerson): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Dấu hiệu Myerson được mô tả ở người bình thường. Sự phổ biến khác nhau đáng kể giữa các nghiên cứu. Dấu hiệu Myerson cũng thường gặp trong bệnh Parkinson.
Bộ mặt bệnh van hai lá: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Giảm cung lượng tim kết hợp với tăng áp động mạch phổi nặng dẫn tới giảm oxy máu mạn tính và giãn mạch ở da. Cần ghi nhớ là các nguyên nhân gây giảm cung lượng tim đều gây bộ mặt 2 lá.
Liệt vận nhãn liên nhân (INO): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân liệt vận nhãn liên nhân cả hai bên, xơ cứng rải rác chiếm 97%. Nguyên nhân thường gặp nhất gây liệt vận nhãn liên nhân một bên là thiếu máu hệ mạch đốt sống thân nền.
Tổn thương Janeway: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Tổn thương Janeway có giá trị giới hạn của một dấu hiệu, chỉ gặp ở 4–10% bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Nếu xuất hiện, cần tầm soát thêm các dấu hiệu khác của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Khoảng ngừng quay quay: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Đoạn hẹp của động mạch chủ trước nơi xuất phát của động mạch dưới đòn trái xuất phát, hạn chế dòng máu chảy và gây giảm huyết áp vùng xa sau hẹp. Sóng mạch đến chậm hơn bên tay trái và biên độ mạch trái phải cũng khác nhau.
Rối loạn chuyển hóa Gluxit
Gan có vai trò rất quan trọng trong điều hoà đường máu vì gan tổng hợp glycogen dự trữ, tân tạo glucoza, đồng thời thoái biến glycogen để giữ cho nông độ đường máu luôn luôn hằng định.
Xét nghiệm các bệnh phẩm hô hấp
Các tác nhân bệnh lý của đường hô hấp thường gây một phản ứng toàn thân, do đó cần thiết phải tìm những phản ứng này ngoài các xét nghiệm bệnh phẩm trực tiếp
Dấu hiệu chữ V: tại sao và cơ chế hình thành
Viêm da cơ là viêm cơ đặc trưng bởi các tổn thương vi mạch làm phá hủy cơ bằng cơ chế miễn dịch, chủ yếu là lắng đọng bổ thể, phức hợp miễn dịch cũng tham gia một phần.
Tiếng tim thứ nhất mạnh: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Bình thường, các lá của van hai lá và van ba lá có thời gian để di chuyển về phía nhau trước khi tim co bóp. Với khoảng PR ngắn các lá này vẫn còn xa nhau vào lúc tim bắt đầu co bóp, vì vậy chúng tạo ra tiếng đóng rất mạnh từ một khoảng cách xa và làm cho T1 mạnh.
Teo cơ: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Teo cơ rõ thường gặp nhất là dấu hiệu của neuron vận động dưới. Sự phân bổ teo cơ và biểu hiện có liên quan (ví dụ. dấu hiệu neuron vận động trên với dấu hiệu neuron vận động dưới) thì quan trọng khi xem xét nguyên nhân teo cơ.
Dấu nảy thất phải: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Tăng gánh gây phì đại thất phải và làm cho thất phải nằm sát với thành ngực. Trong hở hai lá, nhĩ trái trở thành một vật đệm vùng đáy tim do tăng thể tích ở thì tâm thu đẩy tâm thất ra phía trước.
Rung thanh: nguyên nhân và cơ chế hình thành
Rung thanh và tiếng vang thanh âm là hai dấu hiệu được dạy nhiều nhưng chúng không được sử dụng nhiều trên lâm sàng. Một nghiên cứu ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi cho thấy sự hữu dụng của chúng trong chẩn đoán.
Phát hiện tổn thương bệnh học hệ tiết niệu
Có thể biết được những tổn thương giải phẫu bệnh học đó qua những biểu hiện gián tiếp bằng xét nghiệm nước tiểu hoặc qua những biểu hiện trực tiếp bằng sinh thiết thận.
Nghiệm pháp bàn tay ngửa: tại sao và cơ chế hình thành
Trong nghiệm pháp Yergason, khi cơ nhị đầu và gân bị gấp, bất kì phản ứng viêm hoặc tổn thương cũng có thể làm giảm khả năng chống lại lực cản.
Đa niệu trong bệnh nội tiết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Đa niệu thường có 2 cơ chế chính: độ thẩm thấu và sự thải nước tự do. Trong vài trường hợp, chất có mức độ thẩm thấu cao trong huyết thanh được lọc qua thận vì sự bài tiết của chất hòa tan không được tái hấp thu.
Âm thổi tâm trương: âm thổi Graham Steell
Tăng áp động mạch phổi (thường trên 55–60 mmHg) dẫn đến tăng áp lực trên các lá van và vòng van của động mạch phổi. Dãn vòng van làm cho các lá van không còn đóng kín với nhau.
Âm thổi khi nghe tim: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Tiếng thổi ở tim là một âm thanh thổi, rít hoặc rít được nghe thấy trong một nhịp tim. Âm thanh được tạo ra bởi dòng máu hỗn loạn qua các van tim hoặc gần tim.
Run do cường giáp: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Run được phát hiện lên đến 69–76% ở bệnh nhân có cường giáp với độ đặc hiệu là 94% và PLR là 11.4. Nếu xuất hiện ở bệnh nhân nghi ngờ cường giáp thì đây là một triệu chứng có giá trị.
Tăng thông khí: tại sao và cơ chế hình thành
Có nhiều yếu tố tâm thần và thể chất có thể gây tăng thông khí. Hình cho thấy rằng có rất nhiều nguyên nhân làm tăng thông khí cùng lúc. Tuy nhiên, có một vài nguyên nhân then chốt cần phải biết.
Hội chứng nội khoa Guillain Barre
Hội chứng Guillain - Barre nằm trong nhóm viêm đa rễ dây thần kinh, là một hội chứng với các biểu hiện: Tổn thương lan toả nơron thần kinh ngoại vi cả vận động và cảm giác.