Khám và chẩn đoán hôn mê

Hôn mê bao giờ cũng là một biểu hiện nặng, là triệu chứng hoặc biến chứng cuối cùng của rất nhiều bệnh. Tùy theo nguyên nhân mà hôn mê có thể  xảy ra đột ngột hay dần dần. Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó, nhất là khi người bệnh chỉ đến có một mình, không có người nhà đi kèm để phản ánh tình trạng trước khi hôn mê. Mặc dù những khó khăn đó, người thầy thuốc cần cố gắng phát hiện nguyên nhân, vì trong khá nhiều trường hợp người ta thường thấy công hiệu rất rõ và rất chắc chắn của các loại thuốc dùng đúng lúc, đúng nguyên nhân của hôn mê, ví dụ: quinin đối với hôn mê do sốt rét cơn ác liệt, các loại thuốc kháng sinh đối với hôn mê do viêmmàng não hoặc viêm não, insulin đối với hôn mê do đái tháo đường, dung dịch ngọt ưu trương đối với hôn mê hạ glucoza máu, v.v….

Phát hiện hôn mê thường dễ vì đó là một trạng thái bệnh lý, trong đó người bệnh mất hẳn liên hệ ngoại giới, nhưng sự sống dinh dưỡng vẫn tồn tại cho nên chẩn đoán hôn mê có thể dựa trên:

Ba yếu tố mất

Mất vận động tự chủ.

Mất trí tuệ.

Mất cảm giác.

Ba yếu tố còn

Phổi vẫn còn thở.

Tim vẫn còn đập.

Bài tiết vẫn còn.

Trái lại, chẩn đoán nguyên nhân hôn mê có khi dễ biết ngay, nhưng nhiều khi rất khó, cần phải có một cách khám có hệ thống mới phát hiện được hướng chẩn đoán lâm sàng.

Khám một bệnh nhân hôn mê

Các tính chất của hôn mê

Cách xuất hiện: dần dần hay đột ngột. Hôn mê xuất hiện ở người lớn tuổi thường là do chảy máu não.

Lần đầu hay đã tái phát nhiều lần: Hôn mê sau những cơn động kinh hôn mê do hạ glucoza máu bởi một u tụy tạng, là những ví dụ của hôn mê tái phát nhiều lần.

Mức độ: có thể căn cứ vào ba yếu tố:

Tình trạng tiếp xúc của người bệnh: Gọi xem người bệnh có biết và thưa không; hỏi xem người bệnh có trả lời đúng hay lơ mơ, không chính xác.

Phản ứng của người bệnh: Cấu, véo nhẹ để xem người bệnh có biết và phản ứng lại không.

Các phản xạ: phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc.

Dựa vào 3 yếu tố đó, chúng ta có thể phân chia ba mức độ hôn mê:

Hôn mê nhẹ: Người bệnh chỉ lơ mơ, gọi có thể biết, cấu véo biết đau và phản ứng lại, nhưng lại trả lời các câu hỏi không được chính xác.

Hôn mê vừa: Không thể tiếp xúc được với những người bệnh khi gọi người bệnh không biết, cấu véo không còn phản ứng hoặc phản ứng lại rất ít nhưng vẫn còn phản xạ nuốt và phản xạ giác mạc.

Hôn mê sâu: Tình trạng trên nặng hơn, mất phản xạ nuốt và phản xạ giác mạc.

Hoàn cảnh xuất hiện hôn mê

Cần chú ý đến một số hoàn cảnh đặc biệt khi hôn mê xuất hiện:

Sau một thời gian sốt: Hôn mê do viêm màng não, do viêm não, do sốt rét cơn ác liệt.

Sau một chấn thương sọ não.

Sau khi dùng một số thuốc có thể gây tai biến hôn mê như: Thuốc ngủ nha phiến, insulin…

Trên một cơ địa xấu sẵn có như: Xơ gan, viêm thận, đái tháo đường, bệnh van tim, tăng huyết áp, người lớn tuổi có xơ vữa động mạch…

Khi đói, xa bữa ăn: hôn mê hạ glucoza máu do u tụy tạng.

Trong khi đang có những vướng mắc về tình cảm, tư tưởng.

Các biểu hiện kèm theo

Các biểu hiện này có thể kèm theo: Cả trước và trong khi hôn mê. Nhưng cũng có khi chỉ trước hoặc trong lúc hôn mê.

Các biểu hiện đáng chú ý là:

Sốt: Có ngay từ trước khi hôn mê, như trong hôn mê do viêm não, viêm màng não. Sốt không những là một yếu tố giúp cho chẩn đoán nguyên nhân, mà còn là một yếu tố tiên lượng bệnhsốt xuất hiện ở một người bệnh hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ, do chảy máu não, thường có một giá trị tiên lượng xấu.

Các triệu chứng thực thể về thần kinh:

Rối loạn tinh thần (mê sảng nói lảm nhảm như người mất trí có khi la hét om sòm hoặc vùng vẫy chạy, đập phá lung tung):thường xảy ra trước khi hôn mê do sốt rét cơn ác liệt.

Các tác động bất thường: Tay “bắt chuồn chuồn” trong hôn mê do những cơn sốt r t cơn ác liệt; và nhất là cơn co giật bao giờ cũng  xảy ra trước giai đoạn hôn mê của cơn động kinh, cơn hạ glucoza máu, của sản giật, của phù não và một  số viêm não, viêm màng não.

Liệt (một hoặc nhiều dây thần kinh sọ não, liệt một chi hoặc liệt nửa thân): Thường có trong hôn mê do viêm não, viêm màng não, u não, ápxe não hoặc chảy máu não.

Hội chứng màng não: Chỉ điểm cho một  bệnh tích ở màng não (viêm hoặc chảy máu).

Một số biểu hiện khác:

Hơi thở: Mùi axeton trong hôn mê glucoza niệu, mùi chua chua trong hôn mê gan.

Nhịp thở: Kiểu Cheyne - stokes trong hôn mê do urê máu cao, kiểu Kussmául trong hôn mê do axit máu (hôn mê glucoza niệu).

Đồng tử: Thường co lại trong hôn mê do urê máu cao.

Ngoài các yếu tố nói trên có giá trị chẩn đoán nguyên nhân, chúng ta còn cần phải chú ý đến một số yếu tố khác có giá trị chỉ định mệnh lệnh phục vụ để ngăn ngừa tai biến.

Loét mông: Báo hiệu bằng những vùng đỏ tại những nơi bị các đầu xương tỳ xuống giường, thông thường nhất là mông và gót chân, cho nằm trên nệm cao su, rắc bột tal và xoa nhiều lần trong ngày với cồn. Nếu đã loét, cần có biện pháp để ngăn ngừa loét  tiến triển và nhiểm khuẩn.

Đờm khò khè ỡ cổ: Gây cản trở hô hấp, cần được móc hoặc hút ra

Nhiễm khuẩn thứ phát ở phổi: Viêm phế quản - phổi khá thông thường ở các người bệnh hôn mê lâu.

Các yếu tố khách quan nói trên sẽ giúp ta trong chẩn đoán, chủ yếu trong chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán dương tính

Dựa trên ba yếu tố còn, hai yếu tố mất nói trên:

Chẩn đoán phân biệt

Ngất:

Không những mất liên hệ với ngoại giới mà còn mất cả sự sống dinh dưỡng, cho nên người bệnh ngừng thở tạm thời và tim ngừng đập tạm thời.

Thường thường không được lâu: Chỉ sau 10 - 15 phút, hoặc là người bệnh tỉnh lại hoặc là người bệnh chết hẳn.

Cơn hystery

Bệnh cảnh có thể giống một cơn hôn mê vừa, nhưng có một vài yếu tố có thể giúp ta phân biệt được như:

Có thễ tái phát nhiều lần trong tiểu sử.

Nhãn cầu vận chuyển trong hố mắt.

Dựng người bệnh ngồi dậy rồi bỏ ra đột ngột cho người bệnh ngã xuống giường:  Người hystery  cũng ngã nhưng bao giờ cũng có phản ứng tự vệ, ngã từ từ, tránh gây đau và thường tích cho mình.

Nhưng cần thận trọng khi đặt chẩn đoán này, chỉ nên nghĩ đến sau khi đã loại trừ tất cả các chẩn đoán khác một cách chắc chắn.

Quan trọng nhất là chẩn đoán nguyên nhân.

Chẩn đoán nguyên nhân hôn mê

Trong phần này, chúng tôi không đề cập đến  các trường hợp hôn mê mà nguyên nhân đã rõ ràng, dễ biết như:

Hôn mê sau chấn thương sọ não.

Hôn mê tận cùng, trước khi hấp hối của tất cả các trường hợp nặng do bất cứ bệnh gì. Những trường hợp hôn mê còn lại có thể chia thành ba nhóm

Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.

Hôn mê có sốt nhưng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.

Hôn mê không có sốt, không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.

Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm

Triệu chứng thần kinh chỉ điểm có thể là: Liệt nửa thân, hội chứng màng não, cơn co giật.

Có liệt nửa người.

Chảy máu não:

Hôn mê xuất hiện đột ngột, thường xảy ra sau những bữa ăn thịnh soạn, sau những tiệc rượu, hoặc khi thay đổi khí hậu đột ngột (về mùa rét ở trong nhà đang ấm ra ngoài sân bị nhiễm lạnh).

Trong một số lớn trường hợp, hôn mê tiến triển ngày càng sâu, một số ít trường hợp may mắn sau một thời gian ngắn người bệnh có thể hồi tỉnh lại.

Liệt nửa người bao giờ cũng cùng bên với liệt mặt  và liệt hoàn toàn dễ phát hiện.

Xảy ra ở một người lớn tuổi có huyết áp cao hoặc xơ vữa động mạch nếu xảy ra ở người trẻ không có bệnh tim mạch, nên nghĩ đến dị dạng bẩm sinh của  động mạch não.

Tắc động mạch não: Bệnh cảnh giống như chảy  máu não nhưng:

Khởi phát không đột ngột bằng chảy máu não.

Hôn mê không sâu và cũng không lâu bằng, chỉ vài ba giờ hoặc vài ba ngày sau  người bệnh có thể hồi tỉnh.

Xảy ra ở một người có sẵn bệnh dễ gây tắc động mạch như hẹp van hai lá, nhất là khi có loạn nhịp tuần hoàn, hoặc các bệnh van tim khác khi có biến chứng Osler.

Hội chứng màng não:

Chảy máu màng não.

Tính chất của hôn mê (xuất hiện, mức độ, tiến triển) giống như trong chảy máu não và cũng thường xảy ra ở người lớn tuổi có huyết áp cao và xơ vữa động mạch.

Nhưng có hội chứng màng não (kín đáo hoặc rõ rệt) chứ không có liệt nửa người. Cũng có trường hợp có cả hội chứng màng não và cả liệt nửa người đấy là chảy máu não và màng não.

Chọc dò nước não tủy màu hồng hoặc đỏ như máu,và khi để  ra ngoài không khí, nước máu đó không đông lại.

Cũng như trong chảy máu não và tắc động mạch não, nếu bệnh cảnh xảy ra:

Ở một người lớn tuổi: nên nghĩ đến nguyên nhân tăng huyết áp hoặc xơ vữa động mạch.

Ở một người trẻ không có bệnh tim, nên nghỉ đến nguyên nhân dị dạng bẩm sinh của động mạch não.

Ở một người có bệnh van tim: Nếu nghĩ đến nguyên nhân tắc mạch não do hẹp van hai lá hay do Osler.

Viêm màng não:

Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian mắc bệnh dài hoặc ngắn kèm theo.

Sốt nhiều, hoặc ít tùy theo nguyên nhân.

Hội chứng màng não thường rõ ràng với đầy đủ các triệu chứng: Nhức đầu, nôn, táo bón, cổ cứng và Kernig. Tính chất nước não tủy tùy theo loại viêm.

Có thể thêm co giật.

Có co giật và có sốt:

Viêm màng não (đã nói ở trên).

Viêm não:

Hôn mê xảy ra dần dần sau một thời gian mắc bệnh dài hoặc ngắn kèm theo:

Sốt nhiều hoặc ít tùy theo bệnh nguyên phát đưa đến biến chứng viêm não (nhưng cũng có viêm não tiên phát).

Co giật có thể  xảy ra từng cơn và cho toàn thân, nhưng cũng có khi khu trú ở một cơ hoặc vài cơ (chỉ co giật một tay, có khi  chỉ một cơ ở mặt).

Nước não tủy có thể bình thường hoặc có những biến đổi như trong viêm màng não nước trong.

Có co giật nhưng không sốt:

Động kinh.

Hôn mê chỉ là giai đoạn cuối cùng của cơn động kinh. Giai đoạn hôn mê thường ngắn, chỉ độ vài ba phút hoặc 5- 10 phút là nhiều.

Thường đã tái phát nhiều lần trong tiền sử

Bệnh cảnh trước lúc hôn mê thường khá  điển hình, gợi ý ngay chẩn đoán: Đang bình thường, đột nhiên người bệnh ngã ra, co giật chân tay và cả mặt, sùi bọt mép, có thể ỉa đái ra quần.

Sau hôn mê người bệnh tỉnh lại, có thể làm việc lại bình thường nhưng còn nhức đầu nhiều.

Hôn mê do hạ glucoza máu:

Hôn mê xảy ra đột ngột, báo hiệu bằng những cảm giá bủn rủn chân tay mệt mỏi, cồn cào trong bụng.

Bao giờ cũng kèm theo nhửng cơn co giật giống như những cơn co giật của động kinh, sau đó toát mồ hôi.

Tác dụng khá rõ rệt và nhanh chóng của điều trị thử  bằng tiêm tĩnh mạch  dung dịch ngọt ưu trương.

Định lượng glucoza trong lúc hôn mê, bao giờ cũng thấy hạ.

Sau khi đã xác định bằng định lượng glucoza máu, cần tìm nguyên nhân gây hạ glucoza máu:

Do insulin, nếu người bệnh mới được tiêm loại thuốc này cách đấy vài giờ (quá liều insulin).

Do thực đơn quá hạn chế gluxit ở một người bệnh đái tháo đường.

Do ung thư gan hoặc do u tuỵ tạng (một đặc tính làm nghĩ đến hôn mê hạ glucoza máu do u tuỵ: hôn mê đã tái phát nhiều lần trong tiền sử và lần nào cũng xảy ra một thời gian  nhất định xa bữa ăn vào lúc đói).

Sản giật:

Hôn mê và cơn co giật rất giống như cơn động kinh.

Lần này là lần đầu tiên, trong tiền sử không có những cơn như vậy.

Xảy ra ở một phụ nữ có thai trong các tháng cuối.

Bao giờ cũng có thêm tăng huyết áp và protein nước tiểu.

Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn bị nhức đầu

Phù não:

Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn bị nhức đầu

Cơn co giật xảy ra cho toàn thân hoặc chỉ ở mặt, ở chi, có thễ kèm theo rối loạn phản xạ gân và Babinski (+).

Xảy ra trên một cơ địa dễ đưa đến phù não như: Urê máu cao do bất cứ nguyên nhân gì, viêm thận có phù to, tăng huyết áp…

Ngoài những bệnh nói trên, trong đó hôn mê thường kèm theo những triệu chứng hoặc hội chứng thần kinh khá đặc hiệu cho từng loại bệnh, cần để ý thêm đến:

Hôn mê do u não:

Hôn mê bao giờ cũng xảy ra dần dần sau một thời gian có triệu chứng tăng áp lực sọ não (nhức đầu dữ dội, nôn dễ dàng).

Phần lớn đều kèm theo các triệu chứng  hoặc hội chứng thần kinh  nhưng không nhất thiết phải là những triệu chứng nhất định nào vì tuz theo vị trí của khối u trong não.

Hôn mê có sốt không kèm triệu chứng thần kinh chỉ điểm

Ngoài những trường hợp hôn mê tận cùng của bất cứ tình trạng nhiễm  khuẩn nặng nào, dễ biết vì bệnh cảnh nhiễm khuẩn thường nổi bật lên, trong loại này cần chú ý đến một bệnh khá nặng thường có ở nước ta, đó là sốt rét cơn ác liệt.

Sốt rét cơn ác liệt.

Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn (vài ba ngày, có khi chỉ một ngày), sốt với những cơn rét run xuất hiện theo một chu kỳ đều đặn thường vào một giờ nhất định, tiếp theo là giai đoạn sốt nóng ra mồ hôi, rồi tạm thời khỏi cho đến khi xuất hiện cơn sốt rét khác.

Trước khi hôn mê, người bệnh thường qua giai đoạn mê sảng đập phá, có khi nói lảm nhảm như người mất trí.

Lách thường hơi  to mấp mé bờ sườn.

Nên nghỉ đến chẩn đoán này nếu người bệnh mới ở  một vùng còn sốt rét về, để xác định chẩn đoán, chủ yếu phải tìm ký sinh vật sốt rét ở máu, làm nhiều lần  và tìm kỹ, lấy máu trong cơn sốt.

Ngoài ra những trường hợp hôn mê khác cũng có sốt nhưng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm như:

Hôn mê do suy thận cấp trong  viêm cầu thận hoặc trong viêm ống thận cấp.

Hôn mê do suy gan cấp trong viêm gan cấp diễn, teo gan vàng bán cấp.

Bệnh cảnh hôn mê của các trường hợp này, chúng tôi sẽ trình bày ở dưới: Hôn mê do urê máu cao, hôn mê gan.

Hôn mê không kèm sốt, không kèm triệu chứng thần kinh chỉ điểm

Hôn mê đái tháo đường.

Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn (vài ba ngày, có khi chỉ một ngày), chán ăn, đái ít, uống ít (trái với bệnh cảnh hằng ngày: Ăn nhiều, đái nhiều, uống nhiều).

Báo hiệu bởi những biểu hiện nhiểm độc cơ thể: Nhức đầu, nôn mửa, ỉa lỏng.

Thường kèm theo hơi thở có mùi axeton và nhịp thở kiểu Kussmaul.

Glucoza máu tăng nhiều và ở nước tiểu có nhiều glucoza, chứng tỏ một cơ địa đái tháo đường, nhưng hôn mê trên cơ địa đái tháo đường  đó chỉ có thể chắc chắn là hôn mê nhiễm axit máu, nếu có các thể xeton ở nước tiểu và dự trữ kiềm  ở máu hạ nhiều (dưới 30 thể tích CO2).

Hôn mê do urê máu cao.

Hôn mê cũng xảy ra dần dần, lặng lẽ.

Cũng báo hiệu bởi những biểu hiện nhiễm độc cơ thể đã có trươc đấy một vài ngày: Nhức đầu, nôn, ỉa lỏng.

Thường kèm theo triệu chứng co đồng tử cả hai bên: Lưỡi và lợi có thể đen sạm.

Dần dần sẽ có thêm loạn nhịp thở kiểu Cheyne- stokes, và có thể có tiếng cọ màng ngoài tim biểu thị một tiên lượng rất xấu.

Xác định chẩn đoán bằng định lượng urê máu thấy tăng cao.

Hôn mê gan.

Hôn mê cũng xảy ra dần dần, nhưng phần nhiều sau một thời gian mê sảng, trong đó người bệnh nói lảm nhãm, vùng vẫy có thể la hét om sòm hoặc chạy đập phá lung tung.

Thường kèm thêm các biểu hiện khác của suy gan: Vàng da nhiều hoặc chảy máu dưới da và niêm mạc.

Xét nghiệm thường thấy amoniac máu tăng nhiều và các phương pháp thăm dò chức năng gan bị rối loạn.

Hôn mê do bị ngộ độc thuốc ngủ.

Hôn mê xảy ra rất nhanh ở một người trước đây vài giờ, nửa ngày, vẩn còn khoẻ mạnh bình thường.

Hôn mê rất sâu, như một người ngủ say, hơi thở phì phò.

Bao giờ cũng kèm theo hiện tượng mất phản xạ gân.

Cần tìm các tang vật, chứng tỏ người bệnh đã uống  thuốc ngủ: Viên thuốc, vỏ hộp thuốc hoặc các giấy tờ để lại.

Nhưng chủ yếu phải bằng xét nghiệm độc chất: tìm chất thuốc ngủ ở nước dạ dày (nếu người bệnh được đưa  đến sớm cần rửa dạ dày ngay để điều trị cấp cứu, đồng thời lấy nước dạ dày  để tìm độc chất), ở nước tiểu và máu.

Vì kết quả xét nghiệm trả lời thường muộn và yêu cầu thực tế lại phải xử trí cấp cứu ngay cho nên người với người bệnh cảnh lâm sàng nói trên, chúng ta có thể nghi ngờ được là hôn mê do thuốc ngủ và tiến hành xử trí cấp cứu theo hướng đó, nhất là khi biết người bệnh có những vướng mắc về tư tưởng, tình cảm.

Ngoài ngộ độc thuốc ngủ là một nguyên nhân gay hôn mê mà bệnh cảnh lâm sàng có thể khá gợi ý, có nhiều loại thuốc  hoặc hoá chất khác khi  ngộ độc cũng có thể gây  hôn mê, nhưng bệnh cảnh lâm sàng ít có triệu chứng  đặc hiệu, gợi ý như trong hôn mê thuốc ngủ, cho nên chúng tôi không trình bày ở đây. Trong những trùơng hợp này, nghi ngờ hôn mê do ngộ độc thuốc hay hoá chất chỉ là một  chẩn đoán loại trừ, sau khi bằng lâm sàng và xét nghiệm nhiều mặt đã loại bỏ tất cả các nguyên nhân khác của hôn mê: Việc nghi ngờ chỉ được xác định  sau khi tìm thấy chất độc ở nước tiểu hoặc máu.

Kết luận

Như trên chúng ta đã thấy hôn mê là một triệu chứng hay biến chứng của rất nhiều bệnh. Chẩn đoán nguyên nhân chỉ có thể làm được  đúng sau khi khám kỹ toàn thân  và hỏi kỹ (nếu có người nhà người bệnh đi theo) để nắm rõ sự xuất hiện  của hôn mê và các diễn biến trước khi hôn mê.

Trong khi chờ đợi chẩn đoán nguyên nhân chính xác để áp dụng một phương pháp điều trị tích cực và có hiệu lực, cần nhớ là trong hôn mê:

Đời sống dinh dưỡng của người bệnh vẫn còn, cho nên đảm bảo được cho tốt, cụ thể:  đảm bảo ăn uống (ăn bằng ống thông nếu người bệnh  mất hẳn phản xạ nuốt), đảm bảo hô hấp (hút đờm dãi nếu có nhiều), đảm bảo tuần hoàn (cho thuốc để đề phòng truỵ tim mạch).

Người bệnh rất dễ bị bội nhiễm, nhất là bội nhiễm ở phổi, cho nên cần ngăn ngừa bằng kháng sinh.