Chẩn đoán cổ chướng

Bình thường, trong ổ bụng không có nước giữa lá thành và lá tạng của màng bụng, vì một nguyên nhân nào đó, xuất hiện nước, ta có hiện tượng cổ chướng.

Nước có thể nhiều hoặc ít:

Nếu chiếm toàn ổ bụng gọi là cổ chướng toàn thể (hay tự do).

Nếu nước chỉ chiếm một phần ổ bụng, gọi là cổ chướng khu trú.

Nước cổ chướng, tuỳ theo nguyên nhân khác nhau, có thể là nước trong, nước vàng chanh, mủ, dưỡng chắp.

Cổ chướng không phải là một bệnh, mà chỉ là một hiện tượng, một triệu chứng do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.

Xác định cổ chướng

Cổ chướng toàn thể, loại nhiều nước và trung bình

Nhìn:

Ngoài da:

Da bụng căng bóng hoặc hơi nề, rốn lồi.

Tuỳ theo loại nguyên nhân, có thể có tuần hoàn bàng hệ: Những tĩnh mạch dưới da bụng nổi to, căng, ngoằn ngoèo. Ta phân biệt hai loại tuần hoàn bàng hệ:

Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ: Tĩnh mạch nổi rõ từ rốn lên vùng sườn phải. Nguyên nhân  thường do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan, tắc tĩnh mạch trên gan,  tắc tĩnh mạch cửa).

Tuần hoàn bàng hệ chủ - chủ: Tĩnh mạch nổi rõ từ bụng qua hạ sườn phải lên ngực, hoặc từ bẹn qua bụng lên ngực. Nguyên nhân do tĩnh mạch chủ dưới.

Bụng căng bè ra hai bên khi nằm. Bụng sệ ra phía trước và xuống dưới khi đứng hoặc ngồi.

Hình thái bụng:

Nếu nước quá căng, có thể phình qua những chỗ cơ thành bụng yếu tạo thành những túi nước ở ngay dưới da (sổ bụng).

Sờ:

Sờ bằng hai tay sẽ thấy bụng căng nếu lượng nước nhiều.

Tìm dấu hiệu sóng vỗ để xác định lượng nước trong ổ bụng.

Một bàn tay đặt ở giữa bụng (tay người phụ khám hay tay người bệnh).

Một bàn tay bên này của thầy thuốc đặt vào một bệnh vùng mạn sườn của người bệnh.

Còn một bên kia của thầy thuốc đập vỗ nhẹ vào mạn sườn bên kia của người bệnh.

Nếu trong ổ bụng có nước, tay đặt sẽ có cảm giác như  những đợt sóng dội vào sau mỗi lần đập vỗ của tay kia. Dấu hiệu sóng vỗ chỉ có khi  lượng nước trong ổ bụng nhiều hoặc trung bình, và là thể tự do.

Tìm dấu hiệu cục đá. Khi ổ bụng có nước mà một tạng đặc nào trong ổ bụng to ra (lách gan) nếu ta ấn nhẹ vào tạng đó thì sẽ chìm sâu xuống rồi từ từ nổi lên chạm vào tay, cảm giác như một cục đá lửng lơ trong một cốc nước.

Gõ:

Gõ là phương pháp xác định cổ chướng chắc chắn nhất. Người bệnh nằm ngửa,ta gõ từ vùng  rốn ra xung quanh theo hình nan hoa, nếu có cổ chướng, ta thấy trong ở phần trên và đục ở hai bên đục ở vùng thấp. Giới hạn của vùng đục là một đường cong, mặt lõm quay lên trên. Tuỳ theo lượng nước nhiều hay ít, mà giới hạn vùng đục rộng hay hẹp.

Cổ chướng toàn thể loại ít nước

Chẩn đoán khó hơn loại nhiều nước. Bằng cách nhìn hoặc sờ tìm dấu hiệu sóng vỗ, khó phát hiện. Chẩn đoán xác định ở đây chủ yếu bằng cách gõ phối hợp với thăm âm đạo trực tràng và nhất là chọc dò cổ chướng hút ra có nước.

Gõ.

Ngoài cách gõ tư thế nằm ngửa, để người bệnh nằm nghiêng sang hai bên, rồi gõ, sẽ thấy đục ở phía thấp vì khi nằm nghiêng nước sẽ đọng ở phần thấp.

Thăm âm đạo, trực tràng: Túi cùng căng, đè ấn ở phía trên bụng xuống có cảm giác nước chạm vào đầu ngón tay, nếu ở phụ nữ ta sẽ thấy tử cung dễ di động hơn bình thường.

Trong những  trường hợp khó xác định, ta có thể chọc dò ổ bụng hút nước để chẩn đoán.

Cổ chướng khu trú

Do màng bụng bị dính nhiều chỗ, khu trú nước ở một vùng mà không lan rộng toàn thể ổ bụng.

Gõ:

Thấy ổ bụng chỗ đục, chỗ trong xen kẽ nhau.

Sờ:

Thấy có những chỗ căng như có nước, chỗ cứng thành mảng hơi đau do màng bụng bị dính.

Chọc dò nhẹ nhàng những vùng nghi là có nước có thể hút ra nước.

Chẩn đoán phân biệt

Đối với loại cổ chướng khu trú, cần phân biệt với một số khối u, hạch to ở ổ bụng.

Đối với loại cổ chướng toàn thể, cần phân biệt với một số bệnh sau:

Bụng béo nhiều mỡ: Da bụng dày, rốm lõm, gõ không có hiện tượng đục ở vùng thấp và không có dấu hiệu sóng vỗ.

Bụng chướng hơi: Gõ trong toàn bộ, không có dấu hiệu đục vùng thấp, không có dấu hiệu sóng vỗ.

Bí đái bàng quang to: Người bệnh tức đái, gõ  thấy đục ở vùng hạ vị, giới hạn vùng đục cong lồi lên trên, thông đái bụng sẽ xẹp.

Phụ nữ có thai: Hỏi ngườibệnh thấy tắt kinh, thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, thân tử cung to.

U nang, nhất là u nang nước ở buồng trứng:

Gõ sẽ thấy đục ở giữa, xung quanh thấy trong, giới hạn vùng đục và trong là một đường cong lồi lên trên.

Đối với trường hợp khó chẩn đoán, ta có thể chọc kim bơm một ít hơi vào ổ bụng rồi chụp x quang.

Nếu cổ chướng toàn thể, hơi sẽ tụ lại dưới cơ hoành.

Nếu là u nang buồng trứng thì hơi sẽ tụ lại ở ranh giới trên u nang mà không có  ở dưới cơ hoành.

Ta cũng có  thể cho người bệnh uống ít barit rồi chiếu x quang để xem vị trí của dạ dày: Trong cổ chướng, dạ dày ở vị trí bình thường; trong u nang nước, dạ dày bị đẩy lên trên, ra phía trước, phía sau hoặc sang bên.

Chọc dò và xét nghiệm

Mục đích

Đứng trước một người bệnh cổ chướng, cần phải chọc dò để:

Giúp thêm lâm sàng xác định chẩn đoán trong trường hợp khó.

Nhận định  nước cổ chướng và làm xét nghiệm dể tìm nguyên nhân.

Tháo bớt nước để khám các bộ phận trong ổ bụng được dễ dàng hơn, chủ yếu là gan, lách, hạch mạc treo.

Chọn tháo bớt nước cho người bệnh dễ thở khi cổ chướng quá căng.

Nhận định nước cổ chướng

Sau khi  chọc dò hút nước, ta cần nhận định nước cổ chướng, sẽ có các loại sau đây:

Nước trong, trắng hoặc hơi vàng: Thường là loại nước có lượng protein thấp, gặp trong các bệnh viêm thận, suy tim gây nên cổ chướng.

Nước vàng chanh, thường có lượng protein cao gặp trong các nguyên nhân viêm hoặc u.

Nước có máu: Máu ở đây không đông, thường do các nguyên nhân u hoặc viêm.

Nước đục như mủ: Do viêm có mủ trong ổ bụng, hiếm.

Nước đục như nước gạo (dưỡng chấp): Rất hiếm.

Các xét nghiệm nước cổ chướng

Làm phản ứng Rivalta:

Mục đích làm phản ứng này để đánh giá lượng protein trong nước cổ chướng, do đó xác định nguyên nhân.

Tiến hành: Dùng một cốc thuỷ tinh cho vào 100ml nước cất, nhỏ 4 giọt axit axetic, rồi nhỏ dần từng giọt nước cổ chướng vào.

Phản ứng dương tính: Nước cổ chướng rỏ vào dần dần sẽ  trở nên vẩn trắng đục lơ lửng trong cốc nước giống như khói thuốc lá. Như vậy là hiện tượng protein trong nước cổ chướng cao >30g/lít và nguyên nhân gây nên cổ chướng thường là viêm hay u. Ta gọi chung là nước rỉ viêm.

Phản ứng âm tính: Nước cổ chướng rõ vào, không có hiện tượng vẩn đục trắng. Lượng protein ở đây thấp <30g/lít và nguyên nhân do nước từ mạch máu hay các khoảng gian bào thấm vào ổ bụng. Ta gọi là dịch thấm.

Các xét nghiệm khác:

Định lượng protein.

Tìm vi khuẩn (soi và cấy).

Tìm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào ung thư.

Định tính và định lượng dưỡng chấp.

Tìm các thành phần hoá học khác (urê…).

Chẩn đoán nguyên nhân

Để chẩn đoán nguyên nhân của cổ chướng, ta cần phải thăm khám các bộ phận khác, nhất là bộ máy tiêu hoá, tìm các triệu chứng khác ngoài cổ chướng, đồng thời làm các xét nghiệm cận lâm sàng, và nhất là cần phải chọc dò nước cổ chướng để nhân định. Về nguyên nhân, dựa vào phản ứng Rivalta có thể chia làm ba loại lớn sau đây:

Cổ chướng dịch thấm

(Phản ứng Rivalta âm tính).

Tất cả những nguyên nhân gây phù, ứ nước ở các tổ chức đều có thể gây nên cổ chướng, vì nước qua thành mạch và qua khoảng gian bào vào ổ bụng. Đặc tính chung của loại này là cổ chướng toàn thể, ngoài ổ bụng, các màng khác cũng có thể có nước (màng phổi), đồng thời có phù toàn thân.. nước cổ chướng trắng trong hoặc màu vàng nhạt.

Xơ gan: Là nguyên nhân hay gặp nhất, cổ chướng toàn thân và nhiều nước. Ngoài dấu hiệu cổ chướng, ta còn thấy các dấu hiệu khác như:

Tuần hoàn bàng hệ

Lách to

Chảy máu đường tiêu hoá.

Các dấu hiệu suy gan trên lâm sàng và cận lâm sàng.

Cổ chướng do các bệnh tim: Một số bệnh tim gây suy thất phải, làm máu ứ ở ngoài biên, nước thoát ra ngoài gây phù và cổ chướng, đặc điểm cổ chướng ở đây, thường ít và xuất hiện muộn sau khi phù nhiều.

Đồng thời với cổ chướng, người bệnh có các dấu hiệu của suy tim phải như tím môi, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, gan to.

Các bệnh tim gây nên cổ chướng thường gặp là:

Suy tim phải do bệnh van tim và  bệnh phổi mạn tính.

Viêm màng ngoài tim dày dính, cơ thắt: Hội chứng Pick.

Cổ chướng do các bệnh thận: Những bệnh thận gây phù nhiều như viêm cầu thận bán cấp, thận nhiều mỡ, nước có thể thấm vào ổ bụng gây cổ chướng.

Đặc điểm chung là cổ chướng ít, xuất hiện sau phù, người bệnh có những dấu hiệu khác về thận và bao giờ  cổ chướng cũng kèm theo phù toàn thân.

Suy dinh dưỡng: Do ăn uống kém, có bệnh mạn tính gây suy mòn. Lượng protein trong máu giảm, gây phù toàn thân và cổ chướng.

Cổ chướng dịch tiết

Tất cả những nguyên nhân ở trong ổ bụng, kích thích màng bụng tiết dịch đều sinh ra cổ chướng loại này. Nước cổ chướng có thể vàng chanh, đỏ máu hoặc đục mủ.

Lao màng bụng:

Thể cổ chướng toàn thể: Nước thường ít, gặp ở người trẻ tuổi, có dấu hiệu nhiễm lao.

Thể cổ chướng khu trú: Do màng bụng xơ dính nhiều chỗ, gõ bụng chỗ đục chỗ trong, có dấu hiệu bán tắc ruột, có dấu hiệu nhiễm lao.

Đặc điểm chung của cả hai thể là nước vàng chanh hoặc đỏ máu, trong có rất nhiều tân cầu.

Ung thư trong ổ bụng:

Ung thư các tạng trong ổ bụng như gan, dạ dày, hạch, mạc treo…có thể kích thích màng bụng gây cổ chướng. Nước ở đây vàng chanh hay đỏ máu, trong nước có thể tìm thấy tế bào ung thư và khi chọc tháo thì nước tái phát nhanh chóng.

Viêm màng bụng do vi khuẩn sinh mủ: Vi khuẩn có thể gây viêm màng bụng và tạo nên cổ chướng. Người bệnh có tình trạng nhiễm khuẩn nặng, nước chọc dò vàng chanh hoặc đục mủ, trong nước thấy vi khuẩn và nhiều bạch cầu đa nhân hoặc tế bào mủ (viêm màng bụng do thủng ruột thừa, thủng dạ dày, vỡ ápxe gan).

Các nguyên nhân đặc biệt khác

Nước cổ chướng dưỡng chấp: Nước đục trắng như nước gạo, tìm thấy nhiều   ưỡng chấp, có khi lẫn cả máu. Nguyên nhân thông thường là do ấu trùng giun chỉ làm tắc và vỡ hệ bạch mạch trong ổ bụng. Ngoài ra các khối u chèn vào đường bạch mạch chính của ổ bụng có thể gây nên vỡ và dưỡng chấp chảy vào ổ bụng.

Hội chứng (Demons Meigs): Có u nang buồng trứng, tràn dịch màng phổi và cổ chướng. Khi cắt nang buồng trứng, hiện tượng tràn khí màng phổi và cổ chướng sẽ hết. Nguyên nhân và cơ chế hiện nay chưa rõ.