Quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án

2012-09-24 10:05 AM

Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Quy định chung

Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải được giữ gìn, bảo quản tốt theo đúng quy định của pháp luật về lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo quy chế vào viện chuyển khoa, chuyển viện, ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định.

Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo đúng quy định.

Quy định cụ thể

Lưu trữ hồ sơ bệnh án

Đăng kí lưu trữ:

Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.

Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc kí duyệt và chuyển lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.

Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.

Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.

Gìn giữ bảo quản hồ sơ bệnh án:

Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án.

Ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, chống cháy, chống dán, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác.

Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện.

Hồ sơ người bệnh tử vong:

Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm.

Tủ lưu dữ hồ sơ người bệnh tử vong phải luôn luôn khoá. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án.

Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ

Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện kí duyệt.

Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hớ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị.

Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn.

Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án

Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án.

Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc kí duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ.

Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

Đối với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khoẻ trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lí sức khoẻ cán bộ cao cấp của Đảng và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép lại chỗ.

Bài viết cùng chuyên mục

Kỹ thuật viên xét nghiệm bệnh viện: nhiệm vụ quyền hạn

Thống kê, ghi lại kết quả xét nghiệm vào sổ lưu trữ và chuyển các kết quả xét nghiệm tới các khoa. Gặp những tiêu bản xét nghiệm có kết quả bất thường hoặc nghi ngờ phải báo cáo ngay trưởng khoa.

Bệnh viện chuyên khoa hạng III: ba, vị trí, chức năng, nhiệm vụ

Kết hợp với y tế dự phòng thực hiện chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu và các chương trình hoạt động chuyên khoa tại cộng đồng.

Phòng hành chính quản trị bệnh viện: vị trí, chức năng nhiệm vụ, tổ chức

Định kỳ báo cáo giám đốc về nhận xét việc sử dụng hợp lý vật tư tiêu hao ở các khoa, phòng trong bệnh viện để giám đốc xem xét quyết định việc khen thưởng, kỷ luật.

Bệnh viện chuyên khoa hạng II: hai, vị trí, chức năng, nhiệm vụ

Tham gia khám giám định sức khoẻ và khám giám định pháp y khi hội đồng giám định y khoa trung ương hợăc cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu.

Trưởng khoa hồi sức cấp cứu: nhiệm vụ quyền hạn

Kiểm tra đôn đốc các thành viên trong khoa thực hiên tốt việc tiếp nhận và cấp cứu người bệnh theo đúng quy chế cấp cứu. Phối hợp với các trưởng khoa chỉ đạo chuyên môn hệ thống cấp cứu trong bệnh viện.

Quy chế trang phục y tế

Viên chức hành chính và lái xe thực hiện theo quy định của Nhà nước về trang phục công tác cho các cơ quan hành chính.

Quy chế công tác khoa lọc máu thận nhân tạo

Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh biết về khả năng và diễn biến xấu có thể xảy ra và kí vào giấy đề nghị được lọc máu.

Trưởng khoa trong bệnh viện: nhiệm vụ quyền hạn chung

Kiểm tra sát sao việc thực hiện Quy chế bệnh viện, Quy định kĩ thuật bệnh viện; Quy chế quản lý và sử dụng vật tư, thiết bị y tế, các trang bị thông dụng và việc thực hiện vệ sinh và bảo hộ lao động.

Quy chế kế hoạch bệnh viện

Sau khi được cấp trên duyệt kế hoạch, giám đốc bệnh viện có trách nhiệm tổ chức triển khai thực hiện kế hoạch công tác của bệnh viện.

Y công bệnh viện: nhiệm vụ quyền hạn

Thu gom, xử lí chất thải đúng quy chế xử lí chất thải. Tẩy rửa khử khuẩn dụng cụ chuyên môn (thực hiện nhiệm vụ như hộ lí buồng bệnh).

Quy chế công tác khoa truyền máu

Buồng truyền máu phải kiểm tra chất lượng tất cả các túi máu được sử dụng ở lâm sàng, không phân biệt túi máu do bệnh viện lấy trực tiếp hoặc nhập từ một cơ sở khác.

Quy chế khen thưởng kỷ luật trong bệnh viện

Cá nhân, tập thể vi phạm kỉ luật phải viết bản kiểm điểm và tự nhận hình thức kỷ luật, thông qua khoa, phòng góp ý kiến, lập biên bản chuyển đến phòng tổ chức cán bộ để trình giám đốc bệnh viện.

Phòng tài chính kế toán bệnh viện: vị trí, chứng năng nhiệm vụ, tổ chức

Theo kế hoạch ngân sách và các nguồn thu khác, tổ chức xây dựng định mức chi tiêu cho từng hoạt động cụ thể của bệnh viện.

Trưởng khoa giải phẫu bệnh: nhiệm vụ quyền hạn

Đối với các trường hợp tự tử, tai nạn, đột tử, chết không rõ lí do hoặc nghi ngờ có liên quan đến pháp luật, trưởng khoa phải báo cáo giám đốc để mời cơ quan pháp luật cùng tham gia giải quyết.

Quy chế hội chẩn bệnh viện

Các trường hợp người bệnh đã được chẩn đoán xác định, sau 3 ngày điều trị trong khoa không biến chuyển bác sĩ điều trị có trách nhiệm mời bác sĩ trưởng khoa thăm lại người bệnh.

Quy chế công tác khoa hồi sức cấp cứu

Nếu gặp trường hợp khó chẩn đoán, khó thực hiện kĩ thuật phải báo cáo trưởng khoa xin hội chẩn để có ý kiến chỉ đạo.

Kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh: nhiệm vụ quyền hạn

Khi có sự cố phải ngừng máy, không được tự động sửa chữa, phải báo ngay cho kĩ thuật viên trưởng khoa và trưởng khoa.

Dược sỹ phụ trách cấp phát thuốc: nhiệm vụ quyền hạn

Nắm vững số lượng, hàm lượng, hạn dùng của thuốc, giới thiệu thuốc mới, biệt dược, hoá chất và y dụng cụ có trong kho để phục vụ công tác điều trị.

Quy chế công tác khoa thần kinh

Khi các kĩ thuật đặc biệt có liên quan đến các khoa khác phải liên hệ trước để phối hợp thực hiện, theo dõi chu đáo và xử lí kịp thời những diễn biến bất thường của người bệnh.

Trưởng khoa nội tiết: nhiệm vụ quyền hạn

Tổ chức công tác tuyên truyền giáo dục phòng chống các bệnh nội tiết hay gặp như bệnh đái tháo đường, bệnh do thiếu hụt iod tại khoa và tại cộng đồng.

Trưởng khoa dược bệnh viện: nhiệm vụ quyền hạn

Tổ chức xuất, nhập, thống kê, thanh quyết toán và theo dõi quản lí tiêu chuẩn kinh phí sử dụng thuốc, hoá chất và sinh phẩm bảo đảm chính xác theo đúng các quy định hiện hành.

Quy chế chỉ đạo tuyến bệnh viện

Hướng dẫn và tạo điều kiện cho tuyến dưới nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, thực hiện đúng tuyến kĩ thuật; thông báo kịp thời các sai sót về chuyên môn kĩ thuật.

Quy chế công tác khoa dược

Tên thuốc trong dự trù phải ghi theo tên gốc, rõ ràng và đầy đủ đơn vị, nồng độ, hàm lượng, số lượng. Trong trường hợp thuốc nhiều thành phần có thể dùng tên biệt dược.

Quy chế giải quyết người bệnh tử vong

Thông thường việc mai táng người bệnh tử vong do gia đình người bệnh thực hiện, nếu người bệnh tử vong mắc các bệnh truyền nhiễm phải được tẩy uế.

Trưởng khoa ung bướu: nhiệm vụ quyền hạn

Trực tiếp kiểm tra an toàn bức xạ, có kế hoạch phòng chống sự cố bức xạ, tổ chức tốt công tác tiêu độc, tẩy uế và xử lí chất thải phóng xạ theo đúng pháp lệnh an toàn và kiểm soát bức xạ.