Digitoxin

Tên chung quốc tế: Digitoxin.

Loại thuốc: Glycosid trợ tim.

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên bao hoặc nang 0,07 mg - 0,1 mg.

Dung dịch uống 0,1% (1 mg/1 ml).

Ống tiêm 0,2 mg/1 ml.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Digitoxin là một glycosid của digitalis, có tác dụng tăng lực co cơ, làm cải thiện thêm hiệu quả của calci trên bộ phận co bóp của sợi cơ tim, từ đó làm tăng cung lượng tim trong các trường hợp, như suy tim sung huyết. Tác dụng chống loạn nhịp của digitoxin trước hết là gia tăng thời gian trơ của nút nhĩ - thất thông qua sự tăng trương lực của dây thần kinh phế vị, giảm giao cảm và qua cơ chế trực tiếp. Mặt khác digitoxin còn có tác dụng gây co mạch vừa phải trực tiếp trên cơ trơn của động mạch và tĩnh mạch.

Dược động học

Thời gian khởi phát tác dụng sau khi tiêm tĩnh mạch là 15 - 30 phút và tác dụng kéo dài khoảng 1,5 đến 5 giờ sau một liều duy nhất. Khi uống, thời gian bắt đầu tác dụng có chậm hơn. Nồng độ điều trị của digitoxin trong huyết thanh vào khoảng 0,5 đến 2 microgam/lít (0,6 - 2,5 nanomol/lít) và nồng độ gây độc trong huyết tương là trên 3 microgam/lít (3,8 nanomol/lít). Khoảng cách giữa nồng độ điều trị và nồng độ gây độc rất gần nhau. Do đó cần phải theo dõi rất cẩn thận dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc digitoxin khi dùng chất này. Phải lấy máu để thử, ít nhất 4 giờ sau khi tiêm một liều tĩnh mạch và 6 - 8 giờ sau khi uống một liều, để đạt sự cân bằng của thuốc giữa các khoang trung ương và mô. Khi đo nồng độ digitoxin, cũng cần phải hiểu rằng phương pháp miễn dịch thường dùng không hoàn toàn đặc hiệu. Các chất có phản ứng miễn dịch giống digitalis được thấy trong máu người bệnh suy thận, trẻ sơ sinh, người mang thai và người có bệnh gan nặng, mặc dầu họ không dùng một glycosid digitalis nào.

Khả dụng sinh học của các viên nén digitoxin là 70% và với các dung dịch uống thì hiệu quả sinh học có thể phần nào cao hơn (85%). Các viên nang digitoxin cho khả dụng sinh học cao nhất, có thể đến 95%. Các chế phẩm với độ hòa tan khác nhau có thể cho tác dụng lâm sàng khác nhau, do nồng độ của hoạt chất trong máu khác nhau.

Sự tái tuần hoàn ruột - gan của digitoxin cao, ước tính đến 30%. Thể tích phân bố là 7 - 8 lít ở nam giới nặng 70 kg. Ðộ thanh thải ước tính là 0,16 lít/giờ/kg thể trọng và phụ thuộc nhiều vào chức năng thận. Thuốc được bài tiết đến 60% dưới dạng nguyên vẹn trong nước tiểu. Các chất chuyển hóa có hoạt tính cũng được hình thành. Digitoxin gắn mạnh vào huyết tương (> 90%).

Nửa đời trong pha phân bố đầu là 1/2 - 1 giờ, còn trong pha đào thải chủ yếu chậm hơn, nửa đời là 39 giờ. ở người suy thận nặng, nửa đời cuối cùng là 3,5 - 4,5 ngày.

Digitoxin bị tích lũy trong cơ thể rất lâu, trung bình tới 21 ngày. Vì thế khi ngộ độc thì bị kéo dài, nguy hiểm. Cho nên hiện nay thường được thay bằng digoxin chỉ tích lũy trong 6 ngày, nên dễ sử dụng hơn.

Chỉ định

Suy tim, cuồng động nhĩ, và rung nhĩ, nhịp tim nhanh kịch phát trên thất.

Chống chỉ định

Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, nghi ngộ độc digitalis, blốc tim độ II hoặc độ III mà không có máy tạo nhịp, rung nhĩ với đường nhĩ - thất (A - V) phụ, rung thất.

Thận trọng

Phải theo dõi đặc biệt thận trọng khi điều trị người bệnh bị blốc A - V độ II - III, ngừng xoang, nhịp tim chậm rõ, nhịp nhanh nhĩ.

Khi nhồi máu cơ tim cấp và giảm năng tuyến giáp, việc điều trị phải được tiến hành trong đơn vị chăm sóc tích cực với sự theo dõi tim liên tục. Có sự tăng nhạy cảm ở người bệnh có rối loạn điện giải dễ dẫn đến ngộ độc digitalis như trong trường hợp giảm kali huyết, giảm magnesi huyết và tăng calci huyết. Khi có giảm năng tuyến giáp thì phải giảm liều digitoxin vì thể tích phân bố bị giảm và độ thanh thải thấp. Sốc điện trực tiếp nếu không có nhiễm độc digitoxin thì ít nguy hiểm hơn. Cũng phải rất thận trọng khi dùng digitoxin cho người có bệnh phổi vì giảm oxygen mô có thể kích thích cơ tim gây loạn nhịp và làm tăng nguy cơ ngộ độc. Nhịp tim chậm nặng có thể xảy ra với các hội chứng suy nút xoang. Nhưng vẫn còn tranh cãi về tầm quan trọng lâm sàng của tác dụng thuốc này lên nút xoang nhĩ.

Thời kỳ mang thai

Chưa thấy có nguy cơ, nhưng vì thuốc tích lũy rất lâu trong cơ thể nên phải thận trọng khi chỉ định dùng cho người mang thai.

Thời kỳ cho con bú

Chưa thấy có nguy cơ.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Ước tính khoảng 5 - 20% số người bệnh được điều trị bằng digitoxin có một vài tác dụng không mong muốn. Những ADR của digitalis thường xảy ra chủ yếu là do quá liều hoặc do sự mất cân bằng điện giải (đặc biệt đối với K, Ca và Mg), mất cân bằng acid - base, đặc biệt là nguy cơ nhiễm kiềm máu do giảm clor.

Thường gặp, ADR > 1/100

Toàn thân: Biếng ăn, mệt mỏi, nhức đầu.

Tuần hoàn: Rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp tim.

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy.

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Thần kinh: Lú lẫn.

Mắt: Thị giác bất thường (rối loạn thị giác, nhìn mờ, nhìn thấy màu xanh - vàng).

Liều độc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng bệnh suy tim.

Loạn nhịp thất và trên thất cũng có thể do dùng thuốc quá liều lúc đầu. Nói chung, loạn nhịp xảy ra và mức độ trầm trọng có liên quan đến tình trạng bệnh tim. Hầu như mọi loạn nhịp tim đều có thể xảy ra, nhưng phải đặc biệt chú ý đến nhịp nhanh trên thất, nhất là khi có blốc.

Loạn nhịp thất bao gồm các ngoại tâm thu, rung thất.

Loạn nhịp trên thất bao gồm blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ thất, nhịp xoang chậm.

Ngộ độc mạn tính digitoxin thường kết hợp với giảm kali huyết.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Trong giai đoạn đầu của ngộ độc cấp, phải rửa dạ dày hoặc gây nôn. Than hoạt có thể giúp hạn chế sự hấp thu các glycosid trợ tim; người ta cũng đã thử dùng cholestyramin và cholestipol. Các thuốc lợi tiểu mạnh như furosemid thường không có tác dụng và có thể nguy hiểm, vì gây mất cân bằng điện giải.

Ðiều trị nhiễm độc tim, do ngộ độc cấp hoặc mạn dưới sự kiểm tra bằng máy điện tim và theo dõi các chất điện giải huyết thanh. Ðiều trị loạn nhịp tim là rất cần, đặc biệt nếu có nguy cơ phát triển thành rung thất. Trong loạn nhịp tim, ban đầu người ta thường dùng phenytoin hoặc lignocain. Những chất chống loạn nhịp khác như propranolol phải dùng rất thận trọng. Ðể kiểm soát nhịp tim chậm và blốc tim, người ta cho atropin tiêm tĩnh mạch. Tạo nhịp là cần thiết khi atropin không hiệu quả. Có thể sử dụng kali clorid cho người bệnh giảm kali huyết, nhưng phải đảm bảo chức năng thận bình thường và không có blốc tim. Cũng có thể sử dụng kali cho những người có kali - huyết bình thường nhưng phải rất thận trọng vì tăng kali huyết có thể xảy ra nhanh. Cần phải điều chỉnh cân bằng các điện giải khác.

Liều lượng và cách dùng

Nên dùng liều tấn công trong 1 - 2 ngày, sau đó chuyển sang liều duy trì. Cách khác có thể dùng liều "leo thang".

Phải giảm liều đối với người bị nhồi máu cơ tim cấp, giảm năng tuyến giáp, giảm kali huyết, tăng calci huyết và đối với người bệnh cao tuổi.

Liều người lớn: Liều tấn công: 0,8 - 1,2 mg, dùng trong 2 - 4 ngày. Liều duy trì cho một nam giới nặng 70 kg là 0,05 - 0,15 mg, uống 1 lần trong 24 giờ.

Có mối liên quan giữa liều dùng và thể trọng. Thường uống thuốc hàng ngày vào cùng một thời điểm. Nhưng do thuốc thải trừ chậm, có thể điều hòa tổng mức digitoxin trong cơ thể bằng cách nghỉ thuốc một ngày mà không gây một sự thay đổi lớn của tổng hàm lượng thuốc trong cơ thể.

Liều trẻ em: Kinh nghiệm và tài liệu về điều trị trẻ em bằng digitoxin rất hạn chế. Vì vậy người ta khuyên nên điều trị trẻ em bằng digoxin.

Tương tác thuốc

Khi phối hợp digitoxin với các thuốc sau đây cần phải điều chỉnh liều của digitoxin: Calci, cholestyramin, các thuốc lợi tiểu quai, rifampicin, các thuốc lợi tiểu thiazid, các hormon tuyến giáp, verapamil.

Chú ý: Trong trường hợp quá liều, do mức độ cao của sự tái tuần hoàn ruột - gan của digitoxin, có thể giảm nhanh hơn nồng độ digitoxin trong cơ thể, bằng cách cho người bệnh dùng cholestyramin hoặc than hoạt.

Ðộ ổn định và bảo quản

Bảo quản trong bao bì kín, ở nhiệt độ không quá 15 độ C, tránh ánh sáng.

Digitoxin bị hấp phụ vào thủy tinh và chất dẻo khi ở trong dung dịch nước nhiều hơn khi ở trong dung dịch cồn 30%, hoặc trong huyết tương, hoặc trong nước tiểu.

Thông tin qui chế

Thuốc độc bảng A.