Đánh giá và chẩn đoán bệnh cơ xương khớp

2016-12-14 12:50 PM

Làm các thăm dò xét nghiệm để hoàn thiện việc đánh giá. Những xét nghiệm thông thường gồm tốc độ lắng máu, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thăm khám bệnh nhân

Bệnh lý thấp khớp có thể được chẩn đoán ngay tại phòng khám hoặc bệnh phòng thông qua việc hỏi tiền sử và thăm khám thực thể. Nhìn chung, có hai đầu mối trên lâm sàng có ích nhất cho chẩn đoán đó là: đặc điểm của tổn thương khớp và sự có mặt hay vắng mặt của các biểu hiện ngoài khớp. Đặc điểm tổn thương khớp được xác định khi trả lòi 3 câu hỏi sau đây: (1) Có viêm hay không? (2) Bao nhiêu khớp bị tổn thương? và (3) Những khớp đặc biệt nào bị ảnh hưởng?. Biểu hiện của viêm khớp gồm sưng, nóng, đỏ và cứng khớp buổi sáng kéo dài ít nhất 30 phút. Số khớp bị bệnh và vị trí tổn thương rất cổ ích cho chẩn đoán phàn biệt. Một số bệnh, chẳng hạn như bệnh gút, điển hình là tổn thương một khớp, trong khi những bệnh khác như viêm khớp dạng thấp, lại chủ yếu là tổn thương nhiều khớp. Vị trí khớp bị tổn thương cũng khác nhau. Chỉ có hai bệnh mà tổn thương chủ yếu ở khớp ngón xa, đó là thoái khớp và viêm khớp vảy nến. Sự có mặt hay vắng mặt của những biểu hiện ngoài khớp (sẽ được trình bày chi tiết trong từng bệnh lí) như sốt, nổi ban, nốt hoặc những triệu chứng thần kinh, rất có ích cho chẩn đoán phân biệt.

Làm các thăm dò xét nghiệm để hoàn thiện việc đánh giá. Những xét nghiệm thông thường gồm tốc độ lắng máu, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân và các kháng thể khác, phân tích dịch khớp, chụp X quang. Những thăm dò này rất quan trọng cho chẩn đoán và là cơ sở để đánh giá các kết quả điều trị.

Chọc khớp và phân tích dịch khớp

Phân tích dịch khớp có thể cung cấp những thông tin đặc biệt giúp cho chẩn đoán các bệnh khớp. Những chống chỉ định chọc khớp gồm: nhiễm trùng da trên chỗ chọc, bệnh lý đông máu, các rối loạn chảy máu hoặc bệnh nhân không có khả năng cộng tác. Hầu hết các khớp đều có thể chọc dễ dàng.

Bảng. Ý nghĩa chẩn đoán của các kiểu tổn thương khớp

Các thông số

Tính chất

Bệnh lý đặc trưng

Viêm

Có

Không

Viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống, gút

Thoái khớp (hư khớp)

Số khớp bị tổn thương

(1) Một khớp

(2) Vài khớp (2 - 4)

(3) Nhiều khớp (≥ 5)

(1) Gút, chấn thương, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Lyme

(2) Bệnh Reiter, viêm khớp vảy nến, bệnh viêm khớp do bệnh viêm ruột

(3) Viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống

Vị trí tổn thương

(1) Khớp ngón xa

(2) Khớp bàn ngón tay,            cổ tay

(3) Khớp bàn ngón chân cái

(1) Thoái khớp, viêm khớp vảy nến (không có trong viêm khớp dạng thấp)

(2) Viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống (không có trong hư khớp)

(3) Gút, thoái khớp (hư khớp)

Các việc cần làm

Khi phân tích dịch khớp cần đánh giá những khía cạnh sau đây:

Đánh giá chung: Nếu dịch khớp có mầu xanh hoặc đục mủ cần nhuộm Gram. Nếu là dịch máu đồng nhất nên xem xét khả năng có rối loạn chảy máu hoặc chấn thương.

Soi kính hiển vi: Kính hiển vi ánh sáng phân cực có bù có thể xác định và phân biệt những tinh thể monosodium urat (trong bệng gút) và những tinh thể calci pyrophosphat (trong bệnh giả gút).

Nuôi cấy: Nuôi cấy tìm những vi khuẩn thông thường cũng như những nuôi cấy đặc biệt tìm lậụ cầu, trực khụẩn lao khi có chỉ định.

Đánh giá kết qủa

Mặc dù việc phân tích dịch khớp có thể cho phép chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm khớp vi tinh thể song cũng cần phải biết rằng nhiều bệnh lý khác cũng có thể có những kết quả sinh hóa và tế bào học tương tự. Dù sao việc phân tích dịch khớp có thể giúp đánh giá mức độ nặng của viêm. Dịch khớp viêm thường có trên 3 000 bạch cầu/µL, trong đó trên 50% bạch cầu là đa nhân trung tính. Dịch khớp trong những bệnh không có viêm chứa dưới 3.000 bạch cầu/µL và dưới 25% là bạch cầu đa nhân trung tính. Nồng độ glucose và protein trong dịch khớp ít có ý nghĩa, do đó ít khi được chỉ định.

Bảng. Phân tích dịch khớp

Thông số

Bình thường

Nhóm I
Không viêm

Nhóm II
Có viêm

Nhóm III
Nhiễm khuẩn

Thể tích (mL) (khớp gối)

< 3,5

Thường > 3.5

Thường > 3.5

Thường > 3.5

Độ trong

Trong suốt

Trong suốt

Mờ đến đục

Đục

Màu sắc

Không màu

Vàng

Vàng đến vàng đục

Vàng đến xanh

Số lượng bạch cầu (trong 1/µL)

< 200

200 - 3.000

3.000 - 50.000

> 50.000(1)

Bạch cầu đa nhân trung tính %

< 25%

< 25%

> 50%

> 75%(1)

Nuôi cấy

Âm tính

Âm tính

Âm tính

Thường (+)

Glucose (mg/dL)

Gần giống huyết thanh

Gần giống huyết thanh

Lớn hơn 25, thấp hơn huyết thanh

Nhỏ hơn 25, thấp nhiều so với huyết thanh

(1) Số lượng thấp hơn trong trường hợp nhiễm khuẩn do những vi khuẩn có độc tính thấp khi đã dùng thuốc kháng sinh.                                        

Bảng. Chẩn đoán phân biệt các nhóm dịch khớp(1)                        

Nhóm I (Không viêm)       

Thoái khớp (hư khớp).

Chấn thương2.

Viêm xương sụn tách.

Bệnh u xương sụn.

Tổn thương khớp trong các bệnh thần kinh2.

Viêm giai đoạn sớm hoặc lui bệnh.

Bệnh xương khớp phì đại3.

Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt hắc tố2.

Nhóm II (Có viêm)

Viêm khớp dạng thấp.

Viêm màng hoạt dịch do vi tinh thể (gút và giả gút).

Hội chứng Reiter.

Viêm cột sống dính khớp.

Viêm khớp vảy nến.

Viêm khớp đi kèm viêm loét đại tràng và viêm ruột từng vùng.

Thấp khớp cấp3.

Luput ban đỏ hệ thống.

Xơ cứng bì toàn thể3.

Lao.

Nhiễm khuẩn do nấm.

Nhóm III (Mủ)

Nhiễm khuẩn sinh mủ.

Xuất huyết

Hemophillia hoặc những bệnh lý rối loạn chảy máu khác.

Chấn thương kèm hoặc không kèm gẫy xương.

Bệnh khớp do thần kinh.

Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt hắc tố.

U màng hoạt dịch.

U mạch hoặc khối u lành tính khác.

(1) Theo Rodnan GP (editor): Primer on the rheumatic diseases, 7th ed.

(2) Có thể có chảy máu.

(3) Nhóm I hoặc II.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh calci hóa sụn và giả gút

Không giống bệnh gút, bệnh nhân bị bệnh giả gút thường có nồng độ acid uric huyết thanh bình thường, và kém đáp ứng với điều trị bằng colchicin

Luput ban đỏ hệ thống

Luput ban đỏ hệ thống không phải là một bệnh hiếm gặp, Những số liệu điều tra tại một quần thể dân thành thị với độ đại diện cao cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trên 1/2000 dân.

Nhiễm khuẩn xương và khớp do nấm

Phân biệt với những ổ nhiễm khuẩn mạn tính khác dựa vào kết quả nuôi cấy dịch khớp hoặc tổ chức lấy từ ổ tổn thương. Các phản ứng huyết thanh cung cấp những bằng chứng có ích cho chẩn đoán.

Xơ cứng bì toàn thể

Xơ cứng bì toàn thể là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi xơ cứng lan toả của da và tổn thương các nội tạng, Nguyên nhân của bệnh chưa rõ, song có vai trò của yếu tố tự miễn dịch.

Viêm lồi cầu

Dùng một băng chun quân phía trên cẳng tay có thể làm cho bệnh nhân dễ chịu hơn mỗi khi bệnh nhân phải mang xách nặng.

Bệnh viêm mô sợi

Bệnh viêm mô sợi có thể là một biến chứng của bệnh thiểu năng giáp trạng, viêm khớp dạng thấp, hoặc ở nam giới là do khó ngủ.

Bệnh đau nhiều cơ do thấp và viêm động mạch tế bào khổng lồ

Khi có đau đầu và những triệu chứng khác gợi ý viêm động mạch sọ não, cần bắt đầu dùng ngay prednison 60 mg một ngày để đề phòng mù mắt, sinh thiết động mạch thái dương cũng nên được tiến hành ngay.

Viêm khớp trong bệnh sarcoid

Tuy viêm khớp sarcoid thường kèm theo ban đỏ dạng nốt, song chẩn đoán lại dựa vào sự có mặt của những biểu hiện ngoài khớp khác của bệnh sarcoid.

Ban xuất huyết Henoch-Schonlein

Đây là một dạng phát ban mà nguyên nhân chưa rõ; đặc trưng cơ bản về mặt giải phẫu bệnh là viêm mạch máu nhỏ. Mặc dù bệnh thường gặp ở trẻ em song người lớn cũng có thể bị.

Viêm đa cơ - viêm da cơ

Viêm đa cơ là một bệnh hệ thống mà nguyên nhân chưá rõ, biểu hiện chủ yếu của bệnh là yếu cơ, Đây là một bệnh cơ nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn.

Viêm quanh khớp vai

Khởi phát của đau, tăng lên khi vận động khớp vai quá mức, có thể cấp tính hoặc từ từ. Đau có thể khó chịu nhất vào ban đêm và tăng lên khi nằm ngủ đè lên tay bị bệnh ở tư thế nằm nghiêng.

Viêm khớp do virus

Viêm đa khớp có thể phối hợp với viêm gan B và điển hình thường xuất hiện trước khi bắt đầu có vàng da, nó cũng có thể xuất hiện trong viêm gan không vàng da.

Lao xương khớp

Hầu hết những nhiễm khuẩn do lao ở Mỹ do vi khuẩn lao người Mycobacterium tuberciilosis gây ra, Nhiễm khuẩn hệ thống xương khớp do sự lan tràn trên đường máu.

Bệnh gút

Gút là một bệnh rối loạn chuyển hóa, thường có tính chất gia đình, do sự thay đổi bất thường lượng urat trong cơ thể và đặc trưng đầu tiên của bệnh là những cơn viêm khớp cấp tái phát

Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp không do lậu

Việc sử dụng nội soi ngày càng rộng rãi và những phẫu thuật thay khớp nhân tạo đã làm cho tỉ lệ viêm khớp nhiễm khuẩn tăng lên.

Thấp khớp hay tái phát

Thấp khớp hay tái phát là một bệnh không rõ nguyên nhân đặc trưng bởi những đợt viêm cấp không tái phát, Sưng đau khớp ngoại vi và nổi hạt dưới da tạm thời có thể xuất hiện.

Viêm khớp và các bệnh viêm ruột

Trên thực tế, viêm khớp ổn định thì ỉa chảy xuất hiện. Do vậy, bệnh Whiple nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt những trường hợp viêm khớp từng đợt không lý giải được.

Hoại tử xương vô khuẩn

Ban đầu, X quang thường bình thường; chụp cộng hưởng tứ, cắt lớp vi tính và đồng vị phóng xạ là những kĩ thuật thăm dò nhậy hơn.

Những nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh khớp mạn tính

Mức độ nghỉ ngơi phụ thuộc vào sự có mặt và mức độ viêm. Những bệnh nhân đang có viêm khớp và những triệu chứng toàn thân nặng như trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Những biểu hiện khớp trong nhiễm HIV

Viêm gân Achille hoặc viêm quanh khớp gối, như trong hội chứng Reiter cổ điển, là những dấu hiệu thường nổi bật và rất đặc trưng.

Viêm nhiều sụn tái phát

Bệnh thường tiến triển từng đợt, tỷ lệ nam nữ bị bệnh ngang nhau. Sụn sưng, đau trong đợt cấp và hậu quả là trở nên teo nhỏ, gây biến dạng vĩnh viễn. Sinh thiết sụn tổn thương thấy viêm và tiêu sụn.

Hội chứng Behort

Triệu chứng lâm sàng gồm liệt dây thần kinh sọ, co giật, viêm não, rối loạn tâm thần và tổn thương tủy sống. Thường có tăng bạch cầu và tăng tốc độ lắng máu.

Hội chứng chỗ ra khỏi lồng ngực

Hội chứng chỗ ra khỏi lồng ngực cần phải phân biệt với những triệu chứng của thoái hòá cột sống cổ, các khối u của tủy cổ hoặc của các rễ thần kinh, viêm quanh khớp vai và những hội chứng cổ cánh tay khác.

Viêm bao thanh dịch

Viêm bao thanh dịch có thể do nhiễm khuẩn. Hai vị trí thường bị là mỏm khủyu và trước xương bánh chè. Viêm bao thanh dịch cấp ở hai vị trí này cần chọc dò để loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn.

Bệnh u hạt Wegener

Mặc dù có thể có dạng u hạt Wegener giới hạn mà trong đó không có tổn thương thận, song thông thường sẽ xuất hiện bệnh thận tiến triển nặng và gây suy thận nhanh chóng.