Clonazepam

Tên chung quốc tế: Clonazepam.

Loại thuốc: Thuốc chống co giật.

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên có rãnh dễ bẻ chứa 0,5 mg hoặc 1 mg hoặc 2 mg clonazepam.

Viên rãnh chứa 1 mg hoặc 2 mg clonazepam.

Ống tiêm chứa 1 mg trong 1 ml và một ống chứa 1 ml nước cất vô khuẩn để pha loãng thuốc ngay trước khi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Clonazepam là một benzodiazepin có cấu trúc hóa học tương tự diazepam, có tác dụng mạnh chống co giật. Trên động vật thực nghiệm, clonazepam có tác dụng phòng ngừa cơn động kinh do tiêm pentylentetrazol gây nên. Giống như những chất benzodiazepin khác, clonazepam ngăn chặn sự lan rộng của các cơn động kinh đã được khơi dậy và các cơn động kinh toàn bộ do kích thích vùng hạnh nhân của não, nhưng không thể xoá bỏ được sự phóng lực bất thường ở vị trí kích thích. Phù hợp với những nhận xét trên động vật thí nghiệm, clonazepam có tác dụng chống động kinh trên người bệnh với nhiều thể loại khác nhau. Cũng như các chất benzodiazepin khác, tác dụng chống động kinh của clonazepam chủ yếu do khả năng tăng cường tác dụng của acid gamma aminobutyric (GABA) là chất dẫn truyền thần kinh ức chế chủ yếu của hệ thần kinh trung ương.

Dùng đường uống, clonazepam được hấp thụ nhanh và hoàn toàn. Khả dụng sinh học tuyệt đối của clonazepam khoảng 90%. Sau khi uống thuốc 1 đến 4 giờ, nồng độ clonazepam trong huyết tương đạt mức tối đa. Có 86 ± 0,5% thuốc ở dạng kết hợp với protein huyết tương. Thuốc được chuyển hóa nhiều trong cơ thể, bài tiết qua nước tiểu và không quá 1 - 2% ở dạng chưa chuyển hóa. Chất chuyển hóa chính của thuốc là 7 - aminoclonazepam, không có hoạt tính. Nửa đời thải trừ của clonazepam là 30 - 40 giờ.

Chỉ định

Bệnh động kinh: Clonazepam dùng điều trị mọi trạng thái động kinh và co giật nhất là đối với động kinh cơn nhỏ điển hình hoặc không điển hình và đặc biệt tình trạng động kinh liên tục.

Chứng hoảng sợ: Clonazepam cũng dùng điều trị các chứng hoảng sợ có hoặc không kèm theo chứng sợ khoảng rộng.

Chống chỉ định

Clonazepam chống chỉ định đối với người bệnh có bệnh gan, bệnh glôcôm góc đóng cấp và người bệnh có tiền sử mẫn cảm với các chất benzodiazepin.

Thận trọng

Ðối với glôcôm góc mở đang được điều trị.

Ðối với người bệnh có rối loạn chức năng thận (để tránh tích tụ các chất chuyển hóa của clonazepam) hoặc có bệnh hô hấp (vì thuốc gây tăng tiết nước bọt và có khả năng ức chế hô hấp).

Thận trọng khi ngừng điều trị clonazepam ở người bệnh động kinh. Ngừng clonazepam đột ngột ở người bệnh đang điều trị clonazepam dài hạn liều cao có thể gây trạng thái động kinh, do đó việc ngừng clonazepam phải được tiến hành từng bước và đồng thời có thể chỉ định một thuốc chống co giật khác thay thế.

Do clonazepam có khả năng làm suy giảm khả năng phán đoán tư duy hoặc vận động nên người bệnh dùng thuốc cần thận trọng khi lái xe hoặc vận hành máy móc.

Khi dùng thuốc cho những người bệnh có động kinh phức hợp thì clonazepam có thể làm gia tăng tỷ lệ xuất hiện hoặc thúc đẩy xuất hiện nhanh các cơn động kinh co giật toàn bộ. Trong trường hợp này, cần sử dụng thêm các thuốc chống co giật khác hoặc tăng liều lượng thuốc. Sử dụng đồng thời cả 2 thuốc acid valproic và clonazepam có thể làm xuất hiện động kinh liên tục cơn vắng.

Thời kỳ mang thai

Do clonazepam có khả năng gia tăng nguy cơ gây dị dạng bẩm sinh cho thai nhi nên trong 3 tháng đầu của thai kỳ không được dùng clonazepam. Trong trường hợp cần thiết nếu thuốc phải dùng trong thời kỳ mang thai hoặc người bệnh bắt đầu mang thai trong khi dùng thuốc thì phải thông báo cho người bệnh biết mối nguy cơ đối với bào thai. Do tác dụng gây quái thai của các thuốc chống động kinh nên cần quan tâm săn sóc chu đáo về mặt lâm sàng đối với những phụ nữ bị bệnh động kinh trong độ tuổi sinh đẻ. Cần thông báo cho những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ biết rằng khi sử dụng thuốc chống động kinh thì có nguy cơ gây quái thai kèm theo.

Thời kỳ cho con bú

Những người mẹ đang dùng clonazepam thì không được cho con bú.

Tác dụng không mong muốn(ADR)

Những tác dụng không mong muốn quan sát thấy đều do tác dụng an thần và giãn cơ của clonazepam gây nên. Những phản ứng thường xuất hiện là: Buồn ngủ, rối loạn điều phối, rối loạn tác phong, biến đổi nhân cách. Ðôi khi có tăng tiết nước bọt và tăng tiết dịch phế quản. Hiếm gặp trường hợp thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và suy hô hấp.

Thường gặp, ADR >1/100

Thần kinh trung ương: Buồn ngủ (xấp xỉ 50%).

Cơ xương: Rối loạn điều phối (30%).

Tâm thần: Rối loạn hành vi (25%), lú lẫn, giảm khả năng trí tuệ, quên về trước.

Tiêu hóa: Táo bón, đau bụng.

Sinh dục nữ: Thống kinh.

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Toàn thân: Tăng cân, phù nề.

Thần kinh: Nhức nửa đầu, dị cảm, run.

Tâm thần: Mất ngủ, lo lắng, bị kích thích và ác mộng.

Tiêu hóa: Khó chịu vùng bụng, viêm dạ dày - ruột, rối loạn tiêu hóa, tăng tiết nước bọt.

Hô hấp: Tăng tiết phế quản.

Tim mạch: Ðau ngực, đánh trống ngực.

Cơ xương: Ðau lưng, đau khớp.

Sinh dục nữ: Rối loạn kinh nguyệt, đau vú.

Sinh dục nam: Giảm phóng tinh, giảm tình dục.

Hiếm gặp, ADR < 1/1000

Máu: Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.

Hô hấp: Suy hô hấp.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Những phản ứng không mong muốn do thuốc thường xảy ra nhất thời và tự biến mất trong khi điều trị. Những phản ứng đó thường xảy ra sớm trong quá trình điều trị và trong một chừng mực nhất định có thể tránh được bằng cách tăng liều lượng dần dần. Clonazepam có thể gây tăng tiết nước bọt và dịch phế quản, đặc biệt ở nhũ nhi và trẻ em, do đó cần có sự giám sát đảm bảo thông khí tốt.

Dùng clonazepam dài ngày dẫn đến lệ thuộc thuốc. Triệu chứng cai thuốc (co giật, loạn thần, ảo giác, rối loạn hành vi, run, co cứng cơ và bụng) xảy ra sau khi đột ngột ngừng sử dụng clonazepam. Triệu chứng cai thuốc nặng thường chỉ thấy ở những người bệnh dùng thuốc quá mức với thời gian kéo dài. Ở những người bệnh dùng clonazepam với liều điều trị liên tục trong nhiều tháng thì khi đột ngột ngừng thuốc, triệu chứng cai thuốc thường xảy ra nhẹ hơn (bồn chồn, mất ngủ). Do đó sau khi dùng thuốc điều trị dài ngày thì không nên ngừng thuốc đột ngột mà phải ngừng thuốc từ từ.

Sự nhờn thuốc đối với tác dụng chống co giật của clonazepam xuất hiện ở khoảng 1/3 người bệnh trong vòng 3 - 6 tháng kể từ khi bắt đầu dùng thuốc. Do có sự nhờn clonazepam nên cần thay thuốc bằng acid valproic trong điều trị động kinh giật cơ và bằng ethosuximid trong điều trị động kinh nhỏ.

Liều lượng và cách dùng

Ðối với bệnh động kinh:

Người lớn: liều khởi đầu không được dùng quá 1,5 mg/ngày, chia làm 3 lần. Liều có thể được tăng thêm từ 0,5 đến 1 mg, cứ 3 ngày một lần tăng, cho đến khi cơn động kinh đã được kiểm soát hoặc khi tác dụng không mong muốn xuất hiện ngăn cản không cho phép tăng liều nữa. Liều duy trì vào khoảng 4 - 8 mg/ngày, chia làm 3 lần, tùy theo đáp ứng của từng người bệnh. Liều tối đa hàng ngày là 20 mg.

Trẻ còn bú và trẻ em (dưới 10 tuổi hoặc 30 kg cân nặng). Liều khởi đầu: 0,01 - 0,03 mg/kg/ngày, chia làm 3 lần. Từng 3 ngày một, có thể tăng thêm không quá 0,25 - 0,50 mg/24 giờ, chia 3 lần cho tới liều duy trì: 0,1 - 0,2 mg/kg/24 giờ, chia làm 3 lần. Liều tối đa: 0,2 mg/kg/24giờ.

Clonazepam đôi khi cũng được dùng để thay thế các thuốc benzodiazepin khác trong xử trí cấp cứu trạng thái động kinh liên tục; liều thường dùng là 1 mg tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 30 giây; với trẻ em dùng liều 500 mg. Ðã dùng tới 3mg hòa trong 250 ml dung môi thích hợp để tiêm truyền tĩnh mạch chậm.

Ðối với chứng hoảng sợ:

Người lớn: Liều khởi đầu là 0,25 mg mỗi lần, dùng hai lần trong ngày. Ðối với phần lớn người bệnh, liều có thể tăng đến 1 mg/ngày, sau 3 ngày.

Trẻ còn bú và trẻ em: Chưa có kinh nghiệm sử dụng lâm sàng clonazepam trong điều trị chứng hoảng sợ với người bệnh dưới 18 tuổi.

Khi ngừng điều trị phải giảm từ từ, cứ 3 ngày giảm 0,125 mg, cho tới khi dừng hẳn.

Tương tác thuốc

Sử dụng clonazepam đồng thời với những thuốc gây cảm ứng cytochrom gan P450 như phenytoin và phenobarbital có thể làm tăng chuyển hóa của clonazepam và làm giảm nồng độ thuốc trong huyết tương. Tác dụng ức chế thần kinh trung ương của clonazepam cũng như của các thuốc benzodiazepin khác tăng lên khi sử dụng rượu, thuốc gây mê, thuốc ngủ, thuốc giải lo, thuốc chống loạn thần, thuốc ức chế monoamin oxydase (IMAO) và các thuốc chống co giật khác. Tuy chưa có nghiên cứu lâm sàng, nhưng dựa trên mối liên quan của cytochrom P450 3A với chuyển hóa clonazepam, các chất ức chế hệ thống enzym này, đặc biệt các thuốc chống nấm loại uống, phải được dùng thận trọng cho người bệnh đang dùng clonazepam.

Clonazepam không làm thay đổi dược động học của các thuốc phenytoin, carbamazepin, hoặc phenobarbital.

Quá liều và xử trí

Triệu chứng dùng clonazepam quá liều cũng giống như triệu chứng do các thuốc ức chế thần kinh trung ương gây nên, bao gồm: ngủ gà, lú lẫn, hôn mê, giảm phản xạ.

Xử trí khi dùng thuốc quá liều: theo dõi hô hấp, mạch và huyết áp; rửa dạ dày ngay nếu dùng thuốc qua đường uống; truyền dịch tĩnh mạch và bảo đảm thông khí tốt. Trường hợp hạ huyết áp thì dùng thuốc levarterenol.

Flumazenil là một thuốc đối kháng đặc hiệu với thụ thể của benzodiazepin, dùng để thanh giải tác dụng an thần của các thuốc benzodiazepin và có thể sử dụng trong trường hợp dùng benzodiazepin quá liều. Cần cánh giác khi dùng flumazenil vì có nguy cơ gây cơn động kinh, đặc biệt ở những người bệnh đã dùng dài ngày các thuốc benzodiazepin.

Ðộ ổn định và bảo quản

Clonazepam cần được bảo quản ở nhiệt độ từ 15 - 30oC.

Thông tin qui chế

Thuốc hướng tâm thần.