Chlortalidon

Tên chung quốc tế: Chlortalidone.

Loại thuốc: Lợi tiểu; Chống tăng huyết áp.

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén: 15 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg clortalidon.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Clortalidon là một sulfonamid có tác dụng giống các thuốc lợi tiểu thiazid. Tùy theo liều, clortalidon làm tăng thải trừ muối và nước, do ức chế tái hấp thu Na+ và Cl- trong các ống thận. Do tăng bài xuất Na+, dẫn đến tăng thải trừ thứ phát K+ và bicarbonat và thuốc cũng có nguy cơ làm tăng thải trừ Mg2+, như vậy làm giảm khả năng hấp thụ K+. Do đó trong khi điều trị, có thể phải cho thêm Mg2+ để xử trí những trường hợp giảm kali huyết khó chữa. Clortalidon làm giảm thải trừ calci. Tác dụng chống tăng huyết áp của clortalidon xuất hiện dần dần và thường đạt hiệu quả tối đa ở ngay những liều thấp 12,5 - 25 mg. Nên dùng liều tối ưu thấp nhất để tránh những tác dụng bất lợi về chuyển hóa. Tác dụng hạ huyết áp phát triển dần dần trong 1 - 2 tuần. Tác dụng lợi tiểu xuất hiện trung bình 2 giờ sau khi uống thuốc và đạt mức tối đa sau khoảng 12 giờ. Tác dụng lợi tiểu của một liều thuốc có thể kéo dài 72 giờ.

Tác dụng hạ huyết áp là do giảm thể tích huyết tương lúc ban đầu, và giảm hiệu suất của tim. Trong điều trị liên tục, tác dụng chống tăng huyết áp là do giảm sức cản của toàn bộ mạch máu ngoại biên. Tác dụng này phát triển chậm hơn nhiều so với tác dụng lợi tiểu xuất hiện tức thời.

Clortalidon làm tăng tác dụng của những thuốc chống tăng huyết áp khác. Tác dụng chống hội chứng Ménière là do giảm tích nước nội dịch. Cần phải tránh những liều quá cao thường gây giảm kali huyết và những phản ứng bất lợi về chuyển hóa. Sự giảm kali huyết như vậy có thể là một biến chứng quan trọng ở một số người bệnh.

Dược động học

Sau khi uống, tác dụng đạt mức tối đa sau 2 - 6 giờ, sự hấp thu sau khi uống là 60 - 70%. Nửa đời trung bình trong huyết tương khoảng 35 - 55 giờ, và có thể kéo dài tới 81 giờ trong suy thận kèm vô niệu.

Trong máu, khoảng 75% thuốc liên kết với protein huyết tương. Thuốc chuyển hóa ở gan. Khoảng 50 - 65% thải ở dạng không đổi trong nước tiểu, 10% thải ở dạng không đổi trong mật.

Viên nén Thalitone bào chế với povidon làm tăng khả dụng sinh học của clortalidon thêm được 4 - 16% so với dung dịch uống. Vì vậy, viên nén Thalitone không tương đương sinh học với các dạng bào chế khác của clortalidon trên cơ sở so sánh mg với mg.

Chỉ định

Ðiều trị tăng huyết áp từ nhẹ đến vừa, dùng đơn độc hoặc phối hợp với những thuốc chống tăng huyết áp khác.

Dùng làm thuốc phụ thêm trong điều trị phù do suy tim sung huyết, xơ gan, và liệu pháp corticosteroid và oestrogen.

Clortalidon cũng có tác dụng tốt trong chứng phù do những thể khác nhau của rối loạn chức năng thận như hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp và suy thận mạn tính.

Thuốc lợi tiểu này có hiệu quả trong trường hợp cần bài niệu ở mức độ vừa; nếu cần bài niệu mạnh, nên dùng thuốc lợi tiểu quai.

Những nghiên cứu gần đây cho thấy clortalidon có hiệu quả điều trị tăng huyết áp tâm thu riêng lẻ ở người cao tuổi.

Chống chỉ định

Suy gan và suy thận nặng.

Bệnh gút thể hiện rõ.

Quá mẫn với clortalidon hoặc các thành phần khác của chế phẩm.

Mẫn cảm chéo với các thiazid hoặc sulfonamid khác.

Không dùng cho người vô niệu.

Thận trọng

Tuy không có chống chỉ định dùng clortalidon cho người bệnh đái tháo đường, nhưng cần chú ý đặc biệt đến chuyển hóa carbohydrat ở những người bệnh này.

Dùng thận trọng clortalidon đối với người xơ vữa động mạch vành hoặc động mạch não.

Clortalidon có thể gây nguy cơ loạn nhịp ở người thiếu máu cục bộ ở tim, nếu thuốc gây giảm kali huyết.

Dùng clortalidon thận trọng với người bệnh thận nặng. Ở người bị bệnh thận, clortalidon hoặc những thuốc có liên quan có thể thúc đẩy urê huyết. Tác dụng tích lũy thuốc có thể phát triển ở người suy thận.

Dùng thận trọng clortalidon ở người suy gan hoặc bệnh gan tiến triển, vì những thay đổi nhỏ về cân bằng dịch và chất điện giải có thể thúc đẩy hôn mê gan.

Phản ứng mẫn cảm có thể xảy ra ở người có tiền sử dị ứng hoặc hen phế quản.

Ðã có thông báo về khả năng làm tăng bệnh hoặc kích hoạt bệnh luput ban đỏ toàn thân của những thuốc lợi tiểu thiazid có liên quan cấu trúc với clortalidon. Tuy nhiên, không có thông báo về tác dụng gây luput ban đỏ toàn thân sau khi uống clortalidon.

Cần sử dụng thận trọng ở người bị giảm kali huyết.

Thời kỳ mang thai

Các thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc có liên quan với thiazid có thể qua hàng rào nhau - thai và gây mất cân bằng điện giải nghiêm trọng trong thai, và những phản ứng khác như đã thấy ở người lớn. Cũng có thông báo về chứng giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh. Ðặc biệt, trong 3 tháng cuối thai kỳ, những thuốc này được coi là không thích hợp, và nếu thật cần thiết, thì nên dùng liều rất thấp.

Thời kỳ cho con bú

Các thuốc thiazid bài tiết qua sữa, và có thể gây những phản ứng không mong muốn ở trẻ bú sữa mẹ. Cần cân nhắc xem nên ngừng cho bú hoặc ngừng thuốc, có lưu ý đến nhu cầu điều trị bệnh của người mẹ.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Clortalidon gây tăng bài tiết K+. Tác dụng bất lợi này phụ thuộc rõ rệt vào liều, và do đó chỉ nên dùng clortalidon ở những liều thấp. Những liều trên 25 mg không làm tăng tác dụng chống tăng huyết áp, mà chỉ có thể làm tăng nguy cơ về các ADR. Nếu cần bài niệu mạnh, nên dùng thuốc lợi tiểu quai thay vì dùng liều cao clortalidon không hợp lý.

Thường gặp, ADR > 1/100

Toàn thân: Chóng mặt, mệt mỏi, nhức đầu.

Tuần hoàn: Hạ huyết áp tư thế đứng.

Tiêu hóa: Ðau bụng.

Da: Mày đay.

Chuyển hóa: Giảm kali huyết, tăng acid uric huyết thanh, tăng glucose huyết, tăng lipid huyết thanh (tất cả những tác dụng này xảy ra với liều cao).

Ít gặp, 1/1000 < ADR <1/100

Toàn thân: Chán ăn, liệt dương.

Tuần hoàn: Loạn nhịp tim (nguy cơ đặc biệt trong trường hợp bệnh thiếu máu cục bộ ở tim, kết hợp với giảm kali huyết).

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, táo bón.

Chuyển hóa: Giảm magnesi huyết, giảm natri huyết.

Hiếm gặp, ADR < 1/1000

Máu: Giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ưa eosin, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu.

Thần kinh trung ương: Dị cảm.

Da: Ban xuất huyết, viêm mạch.

Gan: Ứ mật trong gan/vàng da, viêm tụy.

Hô hấp: Suy hô hấp, viêm phổi, phù phổi.

Chuyển hóa: Tăng calci huyết, nhiễm kiềm giảm clor huyết.

Tiết niệu - sinh dục: Suy thận, viêm thận kẽ.

Mắt: Cận thị.

Sự tăng acid uric huyết thanh có thể thúc đẩy bệnh gút ở những người có tố bẩm bệnh này.

Rượu, các thuốc gây mê hoặc thuốc an thần làm tăng nguy cơ hạ huyết áp tư thế đứng.

Về các chất điện giải: Nếu có triệu chứng giảm kali huyết và nhiễm kiềm giảm clor huyết, cần phục hồi cân bằng điện giải.

Trong điều trị dài hạn với clortalidon, điều quan trọng là người bệnh phải có đủ lượng K+ trong chế độ ăn. Nếu mất K+ tăng lên do ỉa chảy hoặc nôn, trong các trường hợp bị phù và trong điều trị đồng thời với digitalis, glucocorticoid hoặc ACTH và ở người bệnh xơ gan, cần phải bổ sung K+. Nếu uống K+, cũng cần xem xét nhu cầu về Mg2+, để làm tăng sự hấp thu K+.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Rối loạn điện giải có liên quan với liều, nhưng vẫn có thể xảy ra ngay cả với liều clortalidon thấp nhất. Cần phải xác định các chất điện giải trong huyết thanh trước điều trị và định kỳ trong khi điều trị. Xét nghiệm chất điện giải trong huyết thanh và nước tiểu đặc biệt quan trọng khi người bệnh nôn nhiều hoặc được tiêm truyền dịch.

Người bệnh dùng clortalidon cần được theo dõi về các dấu hiệu lâm sàng do mất cân bằng điện giải, gồm khô miệng, khát nước, yếu ớt, ngủ lịm, ngủ gà, bồn chồn, đau cơ hoặc chuột rút, mỏi cơ, hạ huyết áp, giảm bài niệu, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực và các rối loạn tiêu hóa như buồn nôn và nôn.

Giảm kali huyết làm tăng độc tính của digitalis.

Sự thiếu hụt clorid nói chung nhẹ và thường không cần phải điều trị đặc biệt, trừ những trường hợp khác thường (bệnh gan hoặc thận).

Nếu bị giảm natri huyết do pha loãng máu, có thể xảy ra ở những người bệnh phù vào lúc thời tiết nóng bức, biện pháp điều trị thích hợp là hạn chế uống nước hơn là dùng muối, trừ một số ít trường hợp giảm natri huyết đe dọa đời sống.

Liều lượng và cách dùng

Bắt đầu điều trị với liều thấp nhất có thể được, rồi dò liều tùy theo đáp ứng của người bệnh. Dùng một liều duy nhất vào bữa ăn buổi sáng, không cần chia làm nhiều lần uống.

Người lớn: Dùng uống:

Tăng huyết áp: Bắt đầu điều trị cho phần lớn người bệnh với một liều duy nhất hàng ngày 15 mg. Nếu không đạt tác dụng đầy đủ, có thể tăng liều lên 30 mg, và rồi lên một liều duy nhất mỗi ngày 45 - 50 mg. Những liều trên 25 mg thường rất ít khi có tác dụng chống tăng huyết áp tốt hơn, và sau một thời gian thuốc mới phát huy tác dụng, do đó phải đợi ít nhất 2 tuần.

Nếu cần phải có thêm hiệu lực, nên điều trị bổ sung với một thuốc chống tăng huyết áp khác.

Người cao tuổi: Phần lớn người bệnh cao tuổi không cần giảm huyết áp khẩn cấp, liều bắt đầu là 12,5 mg clortalidon mỗi ngày. Ngoài ra, khi dùng một thuốc để điều trị, liều tối đa hàng ngày không nên quá 25 mg clortalidon. Không dùng liều cao hơn vì có thể không an toàn.

Phù: Bắt đầu với liều 30 đến 60 mg hàng ngày hoặc 60 mg cách ngày. Một số người có thể cần đến liều 90 mg với khoảng cách thời gian như trên. Tuy nhiên, những liều cao hơn mức đó thường không cho kết quả lớn hơn. Một biện pháp khác là dùng thuốc lợi tiểu quai có hiệu lực mạnh hơn.

Liều duy trì: Thường thấp hơn liều ban đầu và được hiệu chỉnh tùy theo từng người. Hiệu lực được duy trì tốt khi dùng liên tục.

Khoảng cách thời gian dùng thuốc khi suy thận: Hệ số thanh thải creatinin nhỏ hơn 10ml/phút: cho thuốc 48 giờ/lần.

Ðiều trị hội chứng Ménière: Trong 4 - 6 tuần đầu, dùng 50 mg (đôi khi 100 mg) vào buổi sáng. Trường hợp có tác dụng tốt, giảm liều xuống mức thấp nhất có thể được, và thường ngừng thuốc sau 2 - 3 tháng điều trị.

Liều trẻ em: Thường dùng 2 mg/kg thể trọng, ngày uống một lần, mỗi tuần uống 3 ngày. Liều được điều chỉnh tùy theo đáp ứng của bệnh nhi.

Tương tác thuốc

Giảm tác dụng:

Phối hợp các thuốc chống viêm không steroid với clortalidon có thể làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp.

Nhựa cholestyramin làm giảm hấp thu các thiazid.

Clortalidon làm giảm tác dụng của các thuốc uống hạ đường huyết.

Tăng tác dụng:

Furosemid và các thuốc lợi tiểu quai khác có thể làm tăng tác dụng của clortalidon.

Tăng độc tính:

Clortalidon có thể làm tăng độc tính của các glycosid tim (do giảm kali huyết), của lithi (do giảm độ thanh thải) và của probenecid.

Ðộ ổn định và bảo quản

Clortalidon cần bảo quản dưới 300C.

Quá liều và xử trí

Các triệu chứng quá liều gồm tăng vận động, bài niệu, ngủ lịm, lẫn, yếu cơ và hôn mê.

Làm sạch dạ dày - ruột và điều trị hỗ trợ bằng tiêm truyền dịch tĩnh mạch các chất điện giải, và dùng thuốc nâng huyết áp theo đường tĩnh mạch, nếu cần thiết.