- Trang chủ
- Sách y học
- Bài giảng sản phụ khoa
- Bài giảng ngôi mông sản khoa
Bài giảng ngôi mông sản khoa
Ngôi mông là một ngôi bất thường. Là một ngôi có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu vì vậy nếu không được chẩn đoán sớm, tiên lượng tốt và xử lý thích hợp thì nguy cơ cho mẹ và thai sẽ rất cao.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Ngôi mông là một ngôi bất thường. Là một ngôi có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu vì vậy nếu không được chẩn đoán sớm, tiên lượng tốt và xử lý thích hợp thì nguy cơ cho mẹ và thai sẽ rất cao, có thể làm tăng tỷ lệ tử vong đối với thai nhi và tăng tai biến đối với mẹ.
Định nghĩa
Ngôi mông là ngôi dọc mà cực đầu ở đáy tử cung, cực mông trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ.
Phân loại
2 loại ngôi mông.
Ngôi mông hoàn toàn: Mông và 2 chân trình diện trước eo trên.
Ngôi mông không hoàn toàn (ngôi mông thiếu): Có 3 kiểu
Kiểu mông: Hai chân vắt ngược, đầu gập sát bụng, cẳng chân duỗi thẳng với đùi, hai bàn chân vắt lên hai vai.
Kiểu đầu gối: Thai nhi quỳ trong buồng tử cung.
Kiểu bàn chân: Thai nhi đứng trong buồng tử cung. Thật ra thì mông ở một hố chậu, còn hai chân thõng xuống eo trên của người mẹ.
Thực tế ít gặp ngôi mông không hoàn toàn theo kiểu bàn chân và kiểu đầu gối.
Tỷ lệ
Việt Nam: Theo thống kê trước đây ngôi mông chiếm 3% trong tổng số các ngôi. Theo thống kê mấy năm gần đây (Phạm thị hồng Hoa, Phan Văn Quý...)Tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh: 3,3-4,2%.
Theo tác giả pháp: 3 - 4%.
Đặc biệt tỷ lệ ngôi mông rất cao trong các trường hợp đẻ non (10- 25%).
Mốc ngôi và đường kính lọt
Mốc ngôi mông là đỉnh xương cùng.
Đường kính lớn nhất của ngôi lưỡng ụ đùi: 9 cm.
Đường kính lọt của ngôi: trước đây người ta cho rằng:
Mông hoàn toàn là cùng-chày: 8 cm.
Mông không hoàn toàn kiểu mông là cùng-mu: 6cm.
Ngày này người ta cho rằng đường kính lọt của ngôi nhà là lưỡng ụ đùi: 9cm.
Nguyên nhân
Phía mẹ
Đẻ nhiều lần khiến tử cung nhẽo.
Tử cung dị dạng, kém phát triển.
U tiền đạo, U xơ tử cung, ngăn cản sự xoay của ngôi.
Khung chậu hẹp.
Phía thai
Thai nhỏ, thai non tháng, thai kém phát triển.
Thai đôi vướng nhau.
Não úng thuỷ
Phần phụ
Đa ối.
Thiểu ối.
Rau tiền đạo.
Dây rau ngắn, rau quấn cổ.
Chẩn đoán
Trong thời kỳ có thai (3 tháng cuối)
Cơ năng: Có thể đau tức hạ sườn phải do đầu ấn vào gan.
Thực thể:
Nhìn: Tử cung hình trụ, hay tử cung lệch một bên.
Sờ: Cực dưới mềm, to, không liên tục, lưng là một diện phẳng, cực trên là đầu tròn, đều, rắn.
Nghe tim thai: Nghe rõ trên rốn.
Thăm âm đạo: Sờ được mông, đỉnh xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục, chân thai (nếu mông hoàn toàn hay mông không hoàn toàn kiểu bàn chân).
Cận lâm sàng:
Siêu âm: Có giá trị chẩn đoán và đánh giá tiên lượng, hiện nay siêu âm được trang bị tới tuyến cơ sở, dễ sử dụng, không độc hại. Siêu âm có thể đánh giá được tình trạng đầu, mông, tình trạng thai, trọng lượng thai, rau, ối.
X quang: Đánh giá đầu cúi hay ngửa, chỉ làm khi thật cần thiết.
Khi chuyển dạ
Triệu chứng như khi có thai.
Khó sờ hơn vì có cơn co tử cung do đó xác định được các cực của thai khó hơn.
Khi thăm trong: Khó khi ối còn, khi ối vỡ thì dễ hơn. Có thể sờ thấy mông, xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục, chân.
Cận lâm sàng: Siêu âm, X quang.
Chẩn đoán thế, kiểu thế
Lưng bên nào thế bên đó.
Tìm mốc ngôi là đỉnh xương cùng để xác định kiểu thế. Có 4 kiểu thế, hai kiểu thế trước và hai kiểu thế sau là.
Cùng - chậu - trái - trước: gặp 60% (CgCTT).
Cùng - chậu - phải - sau : gặp 30% (CgCFS).
Cùng - chậu - trái - sau : gặp 10% (CgCTS).
Cùng - chậu - phải - trước: rất hiếm gặp (CgCFT).
Xổ hai kiểu là:
Cùng- chậu- trái- ngang.
Cùng- chậu- phải- ngang.
Chẩn đoán phân biệt
Ngôi chỏm: Dễ nhầm với ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông khi ối chưa vỡ nếu chỉ nắn ngoài. Cần xác định rõ ngôi chỏm có các thóp và đường khớp khi thăm trong. Đặc biệt cần phân biệt rõ với ngôi chỏm sa chi.
Ngôi mặt: Có thể nhầm với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông, khó khi bướu huyết thanh to không sờ thấy xương. Nhầm mồm với hậu môn, hai mông với hai gò má, mũi với xương cùng. Ngôi mặt có thể sờ thấy mũi to và mềm, hố mắt ở hai bên.
Ngôi ngang: Cần khám kỹ có thể nhầm với ngôi ngược hoàn toàn do đó cần xác định rõ cực đầu. Phân biệt chân và tay thai nhi.
Cơ chế đẻ ngôi mông
Ba thì liên tiếp: Đẻ mông, vai và đầu sau cùng). Mỗi thì có cơ chế đẻ riêng biệt, các đường kính tăng dần: lưỡng ụ đùi 9,5cm, lưỡng mỏm vai 9,5cm đường kính này đã thu nhỏ và lưỡng đỉnh 9,5cm.
Đẻ mông
Lọt bằng đường kính lưỡng ụ đùi qua đường kính chéo tương ứng của eo trên. Đường kính này không thu nhỏ vì nó đã thực sự nhỏ để có thể lọt dễ dàng. Lọt nhanh trong ngôi mông thiếu. Ngôi mông hoàn toàn lọt sẽ lâu hơn.
Xuống và quay. Quay cùng với xuống hoặc quay sau, thường quay 45 độ để thành cùng chậu trái ngang hay cùng chậu phải ngang. Đường kính lưỡng ụ đùi sẽ nằm theo đường kính trước sau cua eo dưới, ngôi tỳ vào tầng sinh môn.
Xổ mông trước xong sẽ cố định bờ dưới khớp mu, mông sau sẽ xổ sau khi vượt qua mặt trước xương cùng cụt đến hãm âm hộ (khoảng 10cm). Trong ngôi mông hoàn toàn dễ dàng do hai chân lọt cùng với mông, nhưng với ngôi mông không hoàn toàn khó khăn hơn do hai chân vắt lên tạo với thân thành một khối tỳ vào thành sau ống đẻ, do đó quá trình xổ sẽ khó khăn hơn nhưng tầng sinh môn sẽ được nong rất tốt.
Đẻ vai
Lọt khi đường kính lưỡng mỏm vai lọt qua đường kính chéo của eo trên khung chậu.
Xuống và quay diễn ra đồng thời.
Xổ: Nhìn chung thường xổ ngang, tức lưng hướng lên trên, các cánh tay sẽ lần lượt xổ. Đôi khi xổ theo đường kính trước sau, cánh tay trước tỳ vào bờ dưới khớp vệ và cánh tay sau tỳ vào tầng sinh môn sau tới âm hộ.
Đẻ đầu
Đây là thì khó khăn nhất.
Lọt qua đường kính chéo đối với đường kính lọt vai, chỏm nằm phía trước. Lọt khi cúi tốt và cùng với giai đoạn xuống của vai. Muốn đầu cúi tốt ta có thể tỳ vào bờ trên khớp vệ giúp cúi tốt. Đường kính hạ chẩm thóp trước lọt qua đường kính chéo trái của eo trên.
Xuống và quay. Đường kính lọt của ngôi lọt theo đường kính nào sẽ xuống theo đường kính đó. Sau đó sẽ quay để hạ chẩm tỳ vào bờ dưới khớp vệ.
Xổ: Hạ chẩm tỳ vào bờ dưới khớp vệ đầu ngửa dần xổ dần mặt, trán, xương sọ. Quá trình xổ nhanh nên không uốn khuôn.
Các cơ chế đẻ ngôi ngược bất thường
Ngôi mông không lọt, hay gặp trong ngôi mông hoàn toàn, nhiều nguyên nhân.
Giơ tay, một hoặc hai tay, thường do thầy thuốc gây ra do lôi kéo thai quá sớm hay một bất tương xứng thai và khung chậu mà không biết trước.
Mắc đầu ở eo trên, rất trâm trọng có thể do bất tương xứng thai khung chậu do đầu to hay khung chậu hẹp mà không biết hay do đầu ngửa do lưng quay ra sau hoặc kéo không đúng lúc. Mắc đầu trong tiểu khung dễ xử trí hơn, thường do hẹp eo giữa hay do phần mềm.
Tiên lượng
Phía mẹ
Nhiều yếu tố ảnh hưởng.
Tuổi và số lần đẻ: nguy cơ đẻ trong con so nhất là con so lớn tuổi.
Tiền sử sản khoa: Hiếm con, đẻ khó, sẹo mổ tử cung, khung chậu hẹp...
U tiền đạo (U xơ tử cung, u nang buồng trứng...).
Phần mềm: Sẹo xấu tầng sinh môn, sẹo mổ rò (rò bàng quang-âm đạo, rò trực tràng - âm đạo), vách ngăn âm đạo...
Những phát sinh trong chuyển dạ.
Phía thai
Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông tiên lượng tốt hơn vì mông xuống chậm sẽ nong giãn tầng sinh môn
Thai to, bất tương xứng thai- khung chậu.
Đầu ngửa, đầu to: Cần xác định trường hợp não úng thuỷ để tránh mổ
Ngôi ngược là thai thứ nhất trong song thai, cần xác định rõ ngôi thai thứ 2, tránh thai thứ 2 là ngôi đầu có thể mắc 2 đầu vào nhau.
Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu bàn chân
Phần phụ thai
Rau tiền đạo, đa ối, thiểu ối.
Ối vỡ non, ối vỡ sớm, sa dây rau.
Phương tiện
Phương tiện theo dõi và trang thiết bị, gây mê hồi sức, hồi sức sơ sinh.
Kíp đỡ đẻ có kỹ thuật nếu đẻ đường dưới
Hướng xử trí
Trong thời kỳ có thai (trong 3 tháng cuối)
Quản lý thai nghén tốt tại cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn.
Đánh giá tình hình thai mẹ. Tìm các yếu tố không thuận lợi: Con so lớn tuổi, thai to, sẹo tử cung, tiền sử sản khoa khó khăn,...
Đối với trường hợp khó khăn cần theo dõi ở các cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn tốt. Có thể mổ lấy thai khi đủ tháng hay khi bắt đầu chuyển dạ.
Khi chuyển dạ
Đánh giá tình trạng mẹ, thai, rau, tình trạng ối. Xác định ngôi, thế kiểu thế của ngôi.
Nếu các yếu tố không thuận lợi: Thai to, con so lớn tuổi, sẹo mổ tử cung, tiền sử đẻ khó, hiếm con...có thể mổ lấy thai.
Trong quá trình chuyển dạ nếu không thấy có suy thai, ối vỡ non, ối vỡ sớm. Tiến triển ngôi và cơn co tử cung bình thường thì theo dõi đẻ đường dưới. Nếu có các yếu tố không thuận lợi có thể mổ lấy thai.
Khi xổ thai
Chuẩn bị
Theo dõi chuyển dạ tích cực.
Chuẩn bị bệnh nhân tốt (Tư tưởng, tư thế...)
Truyền oxytoxin, chuẩn bị đỡ đầu hậu.
Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông
Tránh mọi can thiệp, tôn trọng tiến triển tự nhiên, chờ đợi cuộc đẻ tiến triển, mông sẽ nong giãn tầng sinh môn và thai sổ dần, khi xổ gần hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn, khi góc dưới xương bả vai qua âm hộ thì cho xổ tay hay hạ tay.
Ngôi ngược hoàn toàn
Tránh lôi kéo thai. Giữ tầng sinh môn theo phương pháp Tschovianop mục đích làm cho ngôi lọt xuông tiểu khung nông giãn từ từ cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn, khi tầng sinh môn nong giãn tốt thì cho xổ mông, đợi mông sổ, khuyến khích phụ sản rặn khi sổ hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn khi sổ thân, góc dưới xương bả qua âm hộ cho xổ tay hoặc hạ tay.
Sổ đầu hậu
Chung cho cả ngôi mông hoàn toàn và không hoàn toàn.
Đầu hậu ra nhanh khi cơn co tốt, sản phụ rặn tốt, tầng sinh môn giãn nở tốt.
Đầu hậu xuống tốt: Cắt tầng sinh môn đỡ đầu hậu nhẹ nhàng theo phương pháp Bracht.
Đầu hậu đỡ khó không đỡ được bằng phương pháp Bracht thì áp dụng phương pháp Mauriceau.
Tóm lại
Vấn đề khó khăn trong ngôi ngược là đầu hậu, cần theo dõi tích cực, chờ đợi, tránh can thiệp có thể gây sa dây rau, duỗi ngược tay, mắc đầu thai nhi. Điều quan trọng là tiên lượng tốt và xử lý thích hợp cho từng trương hợp.
Bài viết cùng chuyên mục
Bài giảng chẩn đoán thai nghén
Nghén: Là sự thay đổi của người phụ nữ do tình trạng có thai gây nên. Nghén được biểu hiện: buồn nôn, nôn, tiết nước bọt, thay đổi về khứu giác, vị giác, tiết niệu, thần kinh và tâm lý.
Bài giảng sự chuyển dạ
Cho tới nay người ta chưa biết rõ ràng và đầy đủ những nguyên nhân phát sinh những cơn co chuyển dạ. Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giải trình, có một số giả thuyết được chấp nhận.
Bài giảng tổn thương lành tính cổ tử cung
Cổ tử cung có thể thay đổi hình thể tuỳ thuộc người phụ nữ đã có con hay chưa. Ở người chưa đẻ cổ tử cung thường tròn, ở người con rạ lỗ cổ tử cung có thể sẽ bè ra theo chiều ngang.
Bài giảng vệ sinh thai nghén
Tình trạng thai nghén là tình trạng sinh lý không ổn định, dễ chuyển sang bệnh lý. Trong khi có thai sức đề kháng của người phụ nữ giảm đi, nên có thể mắc một số bệnh. Bởi vậy, nếu lúc bình thường phải giữ những điều vệ sinh nhất định.
Bài giảng ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là khối u ác tính đứng hàng thứ hai sau ung thư vú, thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ của cổ tử cung.
Bài giảng triệt sản nam nữ
Phương pháp tránh thai bằng phẫu thuật có thể áp dụng cho nữ giới hoặc cho nam giới. Cho đến nay nói chung triệt sản vẫn được coi là phương pháp tránh thai vinh viễn, không hồi phục.
Bài giảng sức khỏe sinh sản vị thành niên
Tuổi vị thành niên là những người ở sau tuổi thiếu nhi và trước tuổi trưởng thành. Đây là giai đoạn chuyển tiếp nhưng là một giai đoạn khác biệt và quan trọng trong cuộc sống con người.
Bài giảng tiền sản giật
Tiền sản giật là giai đoạn quá độ từ nhiễm độc thai nghén biến chứng thành sản giật. Giai đoạn tiền sản giật có thể diễn biến khoảng vài giờ, vài ngày, vài tuần, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh; cũng có thể thoáng qua gần như bỏ qua giai đoạn này.
Bài giảng phương pháp hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản là một thuật ngữ nói chung bao gồm những kỹ thuật y học mới, được sử dụng trong điều trị vô sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Hỗ trợ sinh sản là một trong những tiến bộ kỳ diệu của y học trong 30 năm trỏ lại đây.
Bài giảng chửa ngoài tử cung
Siêu âm: Không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ. Trong trường hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas.
Bài giảng vô khuẩn trong sản khoa
Diện rau bám sau khi bong rau là một cửa ngõ vô cùng rộng cho các mầm bệnh xâm nhập trực tiếp vào tuần hoàn của người mẹ gây nên hình thái nhiễm khuẩn.
Bài giảng khối u đệm buồng trứng
Khối u đệm buồng trứng thường là lành tính, hoặc độ ác tính thấp. Khoảng 50% khối u đệm buồng trứng là không có hoạt động nội tiết và hàu hết khối u đệm buồng trứng là u tế bào hạt (granualosa cell tumors).
Bài giảng u tuyến vú và thai nghén
Nang tuyến vú là một hình thái của loạn dưỡng nang tuyến vú, là do giãn các ống sữa tạo thành, kích thước của nang có thể từ vài milimet cho tới 1 - 2cm và nhiều nang.
Bài giảng nhiễm độc thai nghén (ốm nghén) ba tháng đầu thai kỳ
Những thai phụ có những tổn thương cũ ở đường tiêu hoá như: viêm ruột thừa, bệnh đường mật, viêm loét dạ dày tá tráng, khi có thai dễ gây ra phản xạ nôn và nôn.
Bài giảng các phương pháp đình chỉ thai nghén
Đình chỉ thai là một thủ thuật an toàn nếu được thực hiện trong điều kiện đảm bảo và do cán bộ y tế đủ trình độ đảm trách. Vì vậy, việc áp dụng các biện pháp đình chỉ thai nghén nên thực hiện ở các tuyến y tế có đủ điều kiện, nhằm giảm các tai biến có thể xảy ra.
Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh
Vàng da là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau, vàng da do có sự gia tăng nồng độ bilirubin trong máu, da nhìn thấy màu vàng khi lượng bilirubin trên 2mg% ở người lớn và trên 7mg% ở trẻ sơ sinh.
Bài giảng hậu sản thường
Khi có thai, các cơ quan sinh dục và vú phát triển dần, sau khi đẻ sẽ trở lại tình trạng bình thường như khi không có thai. Thời gian trở về bình thường của cơ quan sinh dục về mặt giải phẫu và sinh lý gọi là thời kỳ hậu sản.
Tư vấn cho người nhiễm HIV
Nhiệm vụ chủ yếu của người tư vấn trong giai đoạn này là hỗ trợ cho người nhiễm HIV đương đầu và tiếp tục sống vối bệnh tật một cách có ích. Neu có thế.
Bài giảng bệnh lành tính của vú
Các bệnh về vú thường gặp trong phụ khoa phát hiện và khám chữa bệnh thường muộn. Nêu người phụ nữ tự phát hiện được và điều trị sớm thì kết quả tốt.
Bài giảng chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén
Chảy máu âm đạo trong thời gian này là triệu chứng thường hay gặp, do nhiều nguyên nhân dẫn đến, đòi hỏi các bác sỹ phải chẩn đoán được nguyên nhân để kịp thời xử trí, vì có những trường hợp chúng ta phải can thiệp để giữ thai.
Bài giảng thiểu ối (ít nước ối)
Nguyên nhân dẫn tới thiểu ối bao gồm ối vỡ sớm, ối vỡ non, bất thường cấu trúc thai nhi, thai quá ngày sinh, thai kém phát triển trong tử cung... Tuy nhiên, có nhiều trường hợp thiểu ối không xác định được nguyên nhân.
Sử dụng một số hormon trong sản phụ khoa
Trong trường hợp u xơ tử cung chưa muốn chỉ định mổ vì nhu cầu sinh sản, có thể dùng teslosteron propionat 25mg tiêm bắp thịt mỗi tuần. Kinh nguyệt có thể trở lại bình thường và khả năng sinh sản vẫn được duy trì
Bài giảng vô sinh
Bình thường sau một năm chung sống khoảng 80 – 85% các cặp vợ chồng có thể có thai tự nhiên. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng 8 – 15 % các cặp vợ chồng.
Bài giảng nhiễm khuẩn đường sinh sản
Có thể gặp hình thái cấp và mãn tính, nhưng hình thái mạn tính hay gặp hơn cả, gây nhiều biến chứng (vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, ung thư), chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn.
Bài giảng nhiễm khuẩn hậu sản
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung). Có rất nhiều loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản: Tụ cầu, liên cầu, E. Coli, các vi khuẩn kị thí như Clostridium, Bacteroides.