Bài giảng ngôi mông sản khoa

Đại cương

Ngôi mông là một ngôi bất thường. Là một ngôi có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu vì vậy nếu không được chẩn đoán sớm, tiên lượng tốt và xử lý thích hợp thì nguy cơ cho mẹ và thai sẽ rất cao, có thể làm tăng tỷ lệ tử vong đối với thai nhi và tăng tai biến đối với mẹ.

Định nghĩa

Ngôi mông là ngôi dọc mà cực đầu ở đáy tử cung, cực mông trình diện trước eo trên của  khung chậu người mẹ.

Phân loại

2 loại ngôi mông.

Ngôi mông hoàn toàn: Mông và 2 chân trình diện trước eo trên.

Ngôi mông không hoàn toàn (ngôi mông thiếu): Có 3 kiểu

Kiểu mông: Hai chân vắt ngược, đầu gập sát bụng, cẳng chân duỗi thẳng với đùi, hai bàn chân vắt lên hai vai.

Kiểu đầu gối: Thai nhi quỳ trong buồng tử cung.

Kiểu bàn chân: Thai nhi đứng trong buồng tử cung. Thật ra thì mông ở một hố chậu, còn hai chân thõng xuống eo trên của người mẹ.

Thực tế ít gặp ngôi mông không hoàn toàn theo kiểu bàn chân và kiểu đầu gối.

Tỷ lệ

Việt Nam: Theo thống kê trước đây ngôi mông chiếm 3% trong tổng số các ngôi. Theo thống kê mấy năm gần đây (Phạm thị hồng Hoa, Phan Văn Quý...)Tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh: 3,3-4,2%.

Theo tác giả pháp: 3 - 4%.

Đặc biệt tỷ lệ ngôi mông rất cao trong các trường hợp đẻ non (10- 25%).

Mốc ngôi và đường kính lọt

Mốc ngôi mông là đỉnh xương cùng.

Đường kính lớn nhất của ngôi lưỡng ụ đùi: 9 cm.

Đường kính lọt của ngôi: trước đây người ta cho rằng:

Mông hoàn toàn là cùng-chày: 8 cm.

Mông không hoàn toàn kiểu mông là cùng-mu: 6cm.

Ngày này người ta cho rằng đường kính lọt của ngôi nhà là lưỡng ụ đùi: 9cm.

Nguyên nhân

Phía mẹ

Đẻ nhiều lần khiến tử cung nhẽo.

Tử cung dị dạng, kém phát triển.

U tiền đạo, U xơ tử cung, ngăn cản sự xoay của ngôi.

Khung chậu hẹp.

Phía thai

Thai nhỏ, thai non tháng, thai kém phát triển.

Thai đôi vướng nhau.

Não úng thuỷ

Phần phụ

Đa ối.

Thiểu ối.

Rau tiền đạo.

Dây rau ngắn, rau quấn cổ.

Chẩn đoán

Trong thời kỳ có thai (3 tháng cuối)

Cơ năng: Có thể đau tức hạ sườn phải do đầu ấn vào gan.

Thực thể:

Nhìn: Tử cung hình trụ, hay tử cung lệch một bên.

Sờ: Cực dưới mềm, to, không liên tục, lưng là một diện phẳng, cực trên là đầu tròn, đều, rắn.

Nghe tim thai: Nghe rõ trên rốn.

Thăm âm đạo: Sờ được mông, đỉnh xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục, chân thai (nếu mông hoàn toàn hay mông không hoàn toàn kiểu bàn chân).

Cận lâm sàng:

Siêu âm: Có giá trị chẩn đoán và đánh giá tiên lượng, hiện nay siêu âm được trang bị tới tuyến cơ sở, dễ sử dụng, không độc hại. Siêu âm có thể đánh giá được tình trạng đầu, mông, tình trạng thai, trọng lượng thai, rau, ối.

X quang: Đánh giá đầu cúi hay ngửa, chỉ làm khi thật cần thiết.

Khi chuyển dạ

Triệu chứng như khi có thai.

Khó sờ hơn vì có cơn co tử cung do đó xác định được các cực của thai khó hơn.

Khi thăm trong: Khó khi ối còn, khi ối vỡ thì dễ hơn. Có thể sờ thấy mông, xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục, chân.

Cận lâm sàng: Siêu âm, X quang.

Chẩn đoán thế, kiểu thế

Lưng bên nào thế bên đó.

Tìm mốc ngôi là đỉnh xương cùng để xác định kiểu thế. Có 4 kiểu thế, hai kiểu thế trước và hai kiểu thế sau là.

Cùng - chậu - trái - trước: gặp 60% (CgCTT).

Cùng - chậu - phải - sau : gặp 30%  (CgCFS).

Cùng - chậu - trái - sau  : gặp 10%  (CgCTS).

Cùng - chậu - phải - trước: rất hiếm gặp (CgCFT).

Xổ hai kiểu là

Cùng- chậu- trái- ngang.

Cùng- chậu- phải- ngang.

Chẩn đoán phân biệt

Ngôi chỏm: Dễ nhầm với ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông khi ối chưa vỡ nếu chỉ nắn ngoài. Cần xác định rõ ngôi chỏm có các thóp và đường khớp khi thăm trong. Đặc biệt cần phân biệt rõ với ngôi chỏm sa chi.

Ngôi mặt: Có thể nhầm với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông, khó khi bướu huyết thanh to không sờ thấy xương. Nhầm mồm với hậu môn, hai mông với hai gò má, mũi với xương cùng. Ngôi mặt có thể sờ thấy mũi to và mềm, hố mắt ở hai bên.

Ngôi ngang: Cần khám kỹ có thể nhầm với ngôi ngược hoàn toàn do đó cần xác định rõ cực đầu. Phân biệt chân và tay thai nhi.

Cơ chế đẻ ngôi mông

Ba thì liên tiếp: Đẻ mông, vai và đầu sau cùng). Mỗi thì có cơ chế đẻ riêng biệt, các đường kính tăng dần: lưỡng ụ đùi 9,5cm, lưỡng mỏm vai 9,5cm đường kính này đã thu nhỏ và lưỡng đỉnh 9,5cm.

Đẻ mông

Lọt bằng đường kính lưỡng ụ đùi qua đường kính chéo tương ứng của eo trên. Đường kính này không thu nhỏ vì nó đã thực sự nhỏ để có thể lọt dễ dàng. Lọt nhanh trong ngôi mông thiếu. Ngôi mông hoàn toàn lọt sẽ lâu hơn.

Xuống và quay. Quay cùng với xuống hoặc quay sau, thường quay 45 độ để thành cùng chậu trái ngang hay cùng chậu phải ngang. Đường kính lưỡng ụ đùi sẽ nằm theo đường kính trước sau cua eo dưới, ngôi tỳ vào tầng sinh môn.

Xổ mông trước xong sẽ cố định bờ dưới khớp mu, mông sau sẽ xổ sau khi vượt qua mặt trước xương cùng cụt đến hãm âm hộ (khoảng 10cm). Trong ngôi mông hoàn toàn dễ dàng do hai chân lọt cùng với mông, nhưng với ngôi mông không hoàn toàn khó khăn hơn do hai chân vắt lên tạo với thân thành một khối tỳ vào thành sau ống đẻ, do đó quá trình xổ sẽ khó khăn hơn nhưng tầng sinh môn sẽ được nong rất tốt.

Đẻ vai

Lọt khi đường kính lưỡng mỏm vai lọt qua đường kính chéo của eo trên khung chậu.

Xuống và quay diễn ra đồng thời.

Xổ: Nhìn chung thường xổ ngang, tức lưng hướng lên trên, các cánh tay sẽ lần lượt xổ. Đôi khi xổ theo đường kính trước sau, cánh tay trước tỳ vào bờ dưới khớp vệ và cánh tay sau tỳ vào tầng sinh môn sau tới âm hộ.

Đẻ đầu

Đây là thì khó khăn nhất.

Lọt qua đường kính chéo đối với đường kính lọt vai, chỏm nằm phía trước. Lọt khi cúi tốt và cùng với giai đoạn xuống của vai. Muốn đầu cúi tốt ta có thể tỳ vào bờ trên khớp vệ giúp cúi tốt. Đường kính hạ chẩm thóp trước lọt qua đường kính chéo trái của eo trên.

Xuống và quay. Đường kính lọt của ngôi lọt theo đường kính nào sẽ xuống theo đường kính đó. Sau đó sẽ quay để hạ chẩm tỳ vào bờ dưới khớp vệ.

Xổ: Hạ chẩm tỳ vào bờ dưới khớp vệ đầu ngửa dần xổ dần mặt, trán, xương sọ. Quá trình xổ nhanh nên không uốn khuôn.

Các cơ chế đẻ ngôi ngược bất thường

Ngôi mông không lọt, hay gặp trong ngôi mông hoàn toàn, nhiều nguyên nhân.

Giơ tay, một hoặc hai tay, thường do thầy thuốc gây ra do lôi kéo thai quá sớm hay một bất tương xứng thai và khung chậu mà không biết trước.

Mắc đầu ở eo trên, rất trâm trọng có thể do bất tương xứng thai khung chậu do đầu to hay khung chậu hẹp mà không biết hay do đầu ngửa do lưng quay ra sau hoặc kéo không đúng lúc. Mắc đầu trong tiểu khung dễ xử trí hơn, thường do hẹp eo giữa hay do phần mềm.

Tiên lượng

Phía mẹ

Nhiều yếu tố ảnh hưởng.

Tuổi và số lần đẻ: nguy cơ đẻ trong con so nhất là con so lớn tuổi.

Tiền sử sản khoa: Hiếm con, đẻ khó, sẹo mổ tử cung, khung chậu hẹp...

U tiền đạo (U xơ tử cung, u nang buồng trứng...).

Phần mềm: Sẹo xấu tầng sinh môn, sẹo mổ rò (rò bàng quang-âm đạo, rò trực tràng - âm đạo), vách ngăn âm đạo...

Những phát sinh trong chuyển dạ.

Phía thai

Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông tiên lượng tốt hơn vì mông xuống chậm sẽ nong giãn tầng sinh môn

Thai to, bất tương xứng thai- khung chậu.

Đầu ngửa, đầu to: Cần xác định trường hợp não úng thuỷ để tránh mổ

Ngôi ngược là thai thứ nhất trong song thai, cần xác định rõ ngôi thai thứ 2, tránh thai thứ  2 là ngôi đầu có thể mắc 2 đầu vào nhau.

Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu bàn chân

Phần phụ thai

Rau tiền đạo, đa ối, thiểu ối.

Ối vỡ non, ối vỡ sớm, sa dây rau.

Phương tiện

Phương tiện theo dõi và trang thiết bị, gây mê hồi sức, hồi sức sơ sinh.

Kíp đỡ đẻ có kỹ thuật nếu đẻ đường dưới

Hướng xử  trí

Trong thời kỳ có thai (trong 3 tháng cuối)

Quản lý thai nghén tốt tại cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn.

Đánh giá tình hình thai mẹ. Tìm các yếu tố không thuận lợi: Con so lớn tuổi, thai to, sẹo tử cung, tiền sử sản khoa khó khăn,...

Đối với trường hợp khó khăn cần theo dõi ở các cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn tốt. Có thể mổ lấy thai khi đủ tháng hay khi bắt đầu chuyển dạ.

Khi chuyển dạ

Đánh giá tình trạng mẹ, thai, rau, tình trạng ối. Xác định ngôi, thế kiểu thế của ngôi.

Nếu các yếu tố không thuận lợi: Thai to, con so lớn tuổi, sẹo mổ tử cung, tiền sử đẻ khó, hiếm con...có thể mổ lấy thai.

Trong quá trình chuyển dạ nếu không thấy có suy thai, ối vỡ non, ối vỡ sớm. Tiến triển ngôi và cơn co tử cung bình thường thì theo dõi đẻ đường dưới. Nếu có các yếu tố không thuận lợi có thể mổ lấy thai.

Khi xổ thai

Chuẩn bị

Theo dõi chuyển dạ tích cực.

Chuẩn bị bệnh nhân tốt (Tư tưởng, tư thế...)

Truyền oxytoxin, chuẩn bị đỡ đầu hậu.

Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông

Tránh mọi can thiệp, tôn trọng tiến triển tự nhiên, chờ đợi cuộc đẻ tiến triển, mông sẽ nong giãn tầng sinh môn và thai sổ dần, khi xổ gần hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn, khi góc dưới xương bả vai qua âm hộ thì cho xổ tay hay hạ tay.

Ngôi ngược hoàn toàn

Tránh lôi kéo thai. Giữ tầng sinh môn theo phương pháp Tschovianop mục đích làm cho ngôi lọt xuông tiểu khung nông giãn từ từ cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn, khi tầng sinh môn nong giãn tốt thì cho xổ mông, đợi mông sổ, khuyến khích phụ sản rặn khi sổ hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn khi sổ thân, góc dưới xương bả qua âm hộ cho xổ tay hoặc hạ tay.

Sổ đầu hậu

Chung cho cả ngôi mông hoàn toàn và không hoàn toàn.

Đầu hậu ra nhanh khi cơn co tốt, sản phụ rặn tốt, tầng sinh môn giãn nở tốt.

Đầu hậu xuống tốt: Cắt tầng sinh môn đỡ đầu hậu nhẹ nhàng theo phương pháp Bracht.

Đầu hậu đỡ khó không đỡ được bằng phương pháp Bracht thì áp dụng phương pháp Mauriceau.

Tóm lại

Vấn đề khó khăn trong ngôi ngược là đầu hậu, cần theo dõi tích cực, chờ đợi, tránh can thiệp có thể gây sa dây rau, duỗi ngược tay, mắc đầu thai nhi. Điều quan trọng là tiên lượng tốt và xử lý thích hợp cho từng trương hợp.