Bài giảng chăm sóc trẻ sơ sinh

Đại cương

Giai đoạn sơ sinh: từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 28 sau sinh.

Giai đoạn sơ sinh sớm: ngày thứ 1 đến ngày thứ 7 sau sinh.

Giai đoạn sơ sinh muộn: từ ngày thứ 8 đến ngày 28 sau sinh

Sau khi sinh, trẻ có những biến đổi về chức năng các cơ quan trong cơ thể để thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung Để cho giai đoạn chuyển tiếp này được điều hòa cần phải có:

Hô hấp hiệu quả.

Hệ tuần hoàn phải thích nghi.

Thận chịu trách nhiệm điều hòa môi trường nội môi tốt.

Cơ thể tự điều hòa thân nhiệt.

Cơ thể tự điều hòa mức đường máu trong giới hạn  bình thường.

Vì thế, công tác chăm sóc trẻ sơ sinh có vai trò rất quan trọng cho sự phát triển của trẻ trong tương lai.

Khám trẻ sơ sinh trong phòng sinh

Khám trẻ sơ sinh trong phòng sinh ngay sau khi sinh để:

Đánh giá tình trạng trẻ có cần can thiệp hồi sức không

Cần thực hiện một cách có hệ thống những bước sau:

Đặt trẻ trên bàn sưởi ấm, lau khô trẻ.

Hút miệng, hầu họng, mũi  nhanh nhưng hiệu quả, nếu hút nhớt lâu có thể gây phản xạ co thắt thanh quản và làm chậm nhịp tim. Nếu có hít nước ối cần phải hút trực tiếp khí quản bằng đèn soi thanh quản hoặc ngay sau khi đặt nội khí quản, trước khi bóp bóng.

Đếm nhịp thở, tần số tim, đánh giá tính chất tiếng khóc, màu da và khả năng đáp ứng với kích thích.của trẻ.

Đánh giá chỉ số APGAR: tính điểm ở phút thứ 1, phút thứ 5 và phút thứ 10. Trẻ sơ sinh đủ tháng có  chỉ số Apgar:

Nếu ≥ 8 điểm ở phút thứ 1 là bình thường.

Từ 3 - 7 điểm ở phút thứ 1 là suy thai ở mức độ trung bình, phải có thái độ điều trị thích hợp.

Nếu < 3 điểm ở phút thứ 1 là chết lâm sàng cần hồi sức cấp cứu.

Làm rốn,chăm sóc rốn.

Lấy nhiệt độ cơ thể.

Thăm khám toàn diện và phát hiện các dị tật bẩm sinh nếu có

Tổng trạng:quan sát đứa bé có hồng hào, cử động tay chân tốt, khóc to, phản xạ tốt hay  không.

Nhịp thở trung bình 40-60 lần/ phút.

Nhịp tim trung bình 140 lần/ phút.

Huyết áp tối đa 60-65mmHg.

Khám xương đầu: quan sát thóp trước hình thoi, thóp sau hình tam giác. Có thể thấy hiện tượng chồng khớp ở các trẻ suy dinh dưỡng nặng và già tháng. Xác định  độ lớn và vị trí của bướu huyết thanh, bướu máu. Phát hiện não úng thủy, vô não, thoát vị não.

Khám mặt: tìm các dấu hiệu bất thường như:

Xuất huyết dưới kết mạc, cườm bẩm sinh, lác mắt...

Sứt môi, hở hàm ếch, dị tật chẻ đôi vòm hầu.

Vị trí bất thường của tai.

Trong miệng có mầm răng, lưỡi tụt, ngắn. . .

Khám cổ: tìm dị tật ở cổ như cổ vẹo, cổ ngắn... Khối máu tụ ở cơ ức đòn chũm làm trẻ ngoẹo đầu sang một bên có thể gặp khi đẻ con to kẹt vai hay ngôi mông  sổ đầu khó.

Khám ngực: Đếm nhịp thở, quan sát sự cân đối và di động của lồng ngực khi thở, nghe rì rào phế nang hai bên, có âm bệnh lý không khi nghe phổi. Nghe tim để xác định vị trí tim và phát hiện các âm bệnh lý.

Khám bụng:

Kiểm tra tình trạng, hình thái (bụng cóc).

Đánh giá  tình trạng bất thường như: thoát vị rốn, thoát vị thành bụng, chiều dài, mạch máu dây rốn.

Khám tứ chi:

Chi trên: đánh giá cử động, đếm, đếm các ngón tay để phát hiện tật thừa hoặc thiếu ngón.

Chi dưới: kiểm tra vận động chi dưới,  hoặc bàn chân bị vẹo.

Khám khớp háng: xem khớp háng có bị trật, hoặc lỏng lẻo không.

Khám ngoài da: bình thường  đứa trẻ hồng hào, có thể phù nhẹ mí mắt, bàn chân, bàn tay. Để ý tìm các vết trầy xước ở mặt, các bướu máu ngoài da.

Khám bộ phận sinh dục:

Trẻ trai: kiểm tra tinh hoàn trong túi bìu. Hiện tượng ứ nước màng tinh hoàn có thể hết tự nhiên trong vòng 6 tháng. Nếu có hẹp bao quy đầu cần theo dõi tiểu tiện của bé trong những ngày đầu sau sinh.

Trẻ gái: âm đạo có dịch nhầy trắng, vài ngày sau sinh có thể có hiện tượng hành kinh sinh lý. Hai vú có thể hơi cương .

Khám các phản xạ nguyên thủy:  trẻ khỏe mạnh phải có các phản xạ nguyên thủy, các phản xạ này sẽ mất đi sau sinh 4-5 tháng .

Phản xạ 4 điểm: dùng ngón tay trỏ khích thích vào phía trên, phía dưới và 2 bên mép trẻ, trẻ sẽ quay đầu, đưa lưỡi về phía bị kích thích,  nếu đụng phải vú mẹ trẻ sẽ mút luôn.

Phản xạ nắm: kích thích gan bàn tay trẻ, đưa ngón tay út cho trẻ nắm, trẻ sẽ nắm chặt, ta có thể nâng đầu trẻ lên khỏi bàn khám. Kích thích gan bàn chân các ngón chân trẻ sẽ co quắp lại.

Phản xạ Moro: cầm hai bàn tay trẻ nâng nhẹ nhàng lên khỏi bàn khám và từ từ bỏ tay ra, trẻ sẽ phản ứng qua 3 giai đoạn:

Giang cánh tay ra và duỗi cẳng tay.

Mở rộng, xòe bàn tay.

Òa khóc, gập và co cẳng tay, hai cánh tay như ôm vật gì vào lòng.Thử phản xạ Moro có thể đánh giá tình trạng liệt đám rối thần kinh cánh tay gặp trong đẻ khó do vai.

Phản xạ duỗi chéo: để trẻ nằm ngửa thoải mái, người khám nắm một bên chân đứa bé dùng lực duỗi ra, giữ đầu gối và kích thích gan bàn chân phía đó quan sát bàn chân bên đối diện thấy có biểu hiện 3 thì:

Trẻ co chân lại.

Trẻ duỗi chân ra.

Dạng chân tự do và đưa sát tới gần chân bị kích thích.

Phản xạ bước tự động: trẻ được giữ thẳng đứng, bế xốc hai bên nách trẻ để bàn chân chạm vào mặt bàn. Quan sát thấy trẻ dướn người lên, bàn chân dậm xuống và co lên như muốn bước về phía trước.

Phân loại trẻ sơ sinh

Tùy mức độ trưởng thành và tình trạng dinh dưỡng, tuổi thai, cân nặng, chiều cao và vòng đầu tương ứng tuổi thai, sơ sinh được phân làm 3 loại

Sơ sinh đủ tháng

Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng: cân nặng ≥ 2500g, chiều cao ≥ 47cm, và vòng đầu ≥ 32 cm, tương ứng tuổi thai đủ tháng 38-42 tuần.

Sơ sinh đủ tháng thiểu dưỡng:

Sơ sinh đẻ yếu:

Tuổi thai 38-42 tuần.

Cân nặng và/hoặc vòng đầu( và/hoặc chiều cao) nhỏ hơn so với  thai đủ tháng.

Suy dinh dưỡng bào thai:

Tuổi thai 38 -42 tuần.

Cân nặng, chiều cao và vòng đầu đều nhỏ hơn tuổi thai đủ tháng.

Trẻ sơ sinh đẻ non

Tuổi thai < 37 tuần, cân nặng < 2500g,  chiều cao < 47cm, vòng đầu < 32cm.

Đẻ non bình dưỡng: cân nặng, chiều cao, vòng đầu và tuổi thai tương ứng nhau.

Đẻ non thiểu dưỡng: cân nặng, chiều cao và vòng đầu nhỏ hơn so với tuổi thai, còn gọi là sơ sinh đẻ non yếu.

Sơ sinh già tháng

Tuổi thai > 42 tuần. Biểu hiện bằng chín dấu hiệu sau:

Da khô, nhăn nheo và bong da.

Chân tay dài, khẳng khiu. Cơ nhão. Đầu to.

Trẻ tăng kích thích, luôn hoạt động.

Toàn thân mảnh khảnh, xương sọ cứng hay có dấu hiệu chồng sọ.

Cuống rốn vàng úa hoặc xanh do nhuộm màu phân su.

Móng tay, móng chân dài nhuốm vàng hoặc xanh.

Trường hợp già tháng nặng, toàn thân gầy gò, ngực nhô, bụng lép.

Da bong  từng mảng lớn, khô.

Toàn thân nhuốm vàng, rốn khô, cứng khớp.

Clifford chia làm 3 mức độ:

Độ 1: gồm các dấu hiệu 1, 2, 3.

Độ 2: gồm các dấu hiệu 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Độ 3: đủ cả 9 dấu hiệu.

Chăm sóc ngay sau khi sổ thai

Đội ngũ nhân viên tham gia chăm sóc- hồi sức trẻ sơ sinh phải có mặt ở phòng sinh trước khi thai sổ, kiểm tra lại các trang thiết bị, dụng cụ để tiếp nhận trẻ sơ sinh và có thể hồi sức ngay khi cần.

Khi sổ thai, thực hiện các bước sau:

Lau khô, ủ ấm.

Đánh giá chỉ số APGAR.

Quyết định hồi sức hay không.

Chăm sóc sơ sinh.

Qui trình chăm sóc:

Đảm bảo sự lưu thông đường thở.

Đảm bảo thân nhiệt. Đặt trẻ ra bàn có đèn sưởi, giữ môi trường ấm từ 28-300C.

Chăm sóc rốn

Cắt rốn: Kẹp rốn thứ nhất  cách chân rốn trẻ khoảng 20cm. Kẹp rốn thứ hai  cách kẹp thứ nhất  khoảng 2cm và cặp về phía mẹ. Cắt dây rốn giữa 2 kẹp. Đặt trẻ vào bàn làm rốn.

Chăm sóc rốn: Sát trùng dây rốn và chân rốn bằng cồn iot 5%. Cột rốn bằng kẹp nhựa hoặc chỉ cách chân rốn 2,5- 3cm, cắt bỏ phần dây rốn còn lại trên chỗ buộc; sát khuẩn mặt cắt  bằng cồn iốt  5% và để khô. Tránh để rơi  iốt vào da vì dễ gây bỏng cho trẻ. Kiểm tra xem có đủ 2 động mạch và 1 tĩnh mạch rốn không. Cuống rốn và kẹp nhựa kẹp rốn được bọc bởi một miếng gạc vô trùng và băng bằng băng vô trùng,  thay băng hàng ngày. Rốn thường  rụng  sau 1 tuần, nếu tồn tại nụ rốn có thể chấm  nitrate bạc để làm nhanh quá trình thành sẹo.

Các chăm sóc khác

Chống chảy máu sơ sinh do giảm tỷ lệ prothombin : Vitamin K1 tiêm bắp 1mg.

Sát trùng mắt: nhỏ dung dịch Nitrat bạc 1%, thường dùng dung dịch Argyrol1%. Có thể dùng dung dịch Erythromycin 0,5% có tác dụng chống Chlamydia. Nếu mắt trẻ bị nhiễm lậu cầu  nhỏ  Penicillin pha loãng (500 đơn vị/ml nước cất).

Cân, đo chiều dài, vòng đầu, vòng ngực.

Mặc áo, quấn tã cho trẻ. Áo quần và tã lót dùng loại vải mềm, mỏng, dễ thấm nước và giặt mau sạch, mặc đủ ấm.

Cho trẻ nằm cạnh mẹ và khuyến khích cho bú mẹ sớm, khoảng 30 phút đến 1 giờ sau sinh, 4- 6 giờ sau mổ để giúp chóng lên sữa, giúp tử cung co hồi tốt và để trẻ có thể bú được sữa non (là sữa mẹ xuất hiện vài ngày đầu sau sinh), cho trẻ  bú theo nhu cầu. Nên cho bú mỗi lần một vú để trẻ có thể tận dụng trong một bữa bú cả sữa đầu và sữa cuối, lần bú sau thay qua bầu vú khác để tránh hiện tượng cương sữa nếu chỉ cho bú một vú. Trước khi cho bú nên lau quầng vú bằng gạc vô trùng.

Những trường hợp chống chỉ định cho trẻ  bú sữa mẹ:

Mẹ đang bị lao tiến triển.

Mẹ bị nhiễm trùng nặng hoặc đang dùng  thuốc như: thuốc điều trị bệnh lý tuyến giáp, thuốc điều trị bệnh tâm thần kinh, thuốc chống đông máu,thuốc chống ung thư. Những trường hợp này phải dùng sữa nhân tạo

Những trường hợp phải dùng sữa nhân tạo:

Chế phẩm sữa pha trên thị trường có nhiều, trên nguyên tắc pha gần giống sữa mẹ: rất ít ngọt, các thành phần lipid, caséine, muối gần giống sữa mẹ.

Số lượng và số lần cho bú phải tùy vào tuổi thai và cân nặng của trẻ sơ sinh, trường hợp trẻ non tháng, phản xạ mút và nuốt chưa tốt có thể cho chuyền nhỏ giọt qua xông (sond) dạ dày. Đối với trẻ đẻ non phải chọn loại sữa pha dùng cho trẻ đẻ non.

Tắm trẻ hàng ngày bằng khăn vải với nước đun sôi để nguội từ 38 – 400C, nguyên tắc là tắm nhanh, không để trẻ nhiễm lạnh, chỉ thực sự tắm ướt cho trẻ khi cuống rốn đã rụng, thành sẹo hoàn toàn, có thể tắm với dung dịch xà phòng thích hợp với pH da của trẻ sơ sinh. Không nên dùng kem hoặc sữa tắm vì có thể gây dị ứng da. Sau khi tắm có thể dùng bột talc, các loại phấn dùng  cho trẻ sơ sinh xoa vào cổ, nách, mông, bẹn. Thay tã lót mỗi khi trẻ đái ướt là cách tốt nhất để chống hăm, loét cho trẻ..

Nếu cần thiết dùng thuốc bằng đường tiêm bắp thì không bao giờ được tiêm vào mông ngay cả ở 1/4 trên ngoài vì có nguy cơ gây tổn thương dây thần kinh tọa, thích hợp nhất là tiêm ở phần giữa mặt trước đùi  hoặc mặt ngoài đùi, vị trí này tương đương với thân xương đùi, dùng tay kéo da lên rồi tiêm vào.

Theo dõi vàng da: Vàng da  sinh lý: gặp ở 85 - 90% trẻ sơ sinh, xuất hiện vào  ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 ở trẻ đủ tháng, kéo dài hơn ở trẻ non tháng.

Theo dõi sụt cân sinh lý: trẻ giảm khoảng dưới 10% cân nặng, trở lại cân nặng lúc sinh trong vòng 10 ngày.

Theo dõi đại tiểu tiện: trẻ đi tiểu, đi cầu phân su trong ngày đầu sau sinh.

Chủng ngừa để đảm bảo phòng bệnh cho trẻ cần tiêm ngừa lao và viêm gan B  sau sinh trong vòng tháng đầu. Tất cả trẻ đều được chủng ngừa trừ một số trường hợp quá non tháng hoặc có bệnh lý đang dùng kháng sinh sẽ được chủng ngừa sau. Sau đó trẻ tiếp tục theo chương trình tiêm chủng quốc gia.