Thực hành chẩn đoán và điều trị viêm gan B

Viêm gan B là bệnh truyền nhiễm hiện có ở khắp nơi trên thế giới, với mức độ nguy hiểm vượt xa so với bệnh viêm gan A. Hiện trên thế giới có khoảng 300 triệu người đang mắc bệnh viêm gan B mạn tính, và ước tính mỗi năm có chừng 250 ngàn trường hợp tử vong.

Riêng ở Việt Nam, số người nhiễm virus gây bệnh viêm gan B được ước tính là khoảng từ 15% đến 20% dân số. Khoảng 10% trong số này có nguy cơ phát triển thành viêm gan B mạn tính.

Viêm gan B tiến triển có thể gây ra xơ gan và việc sử dụng rượu, bia càng thúc đẩy quá trình này xảy ra nhanh hơn. Viêm gan B cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra viêm gan cấp tính (acute hepatitis) và ung thư gan (liver cancer).

Nguyên nhân

Bệnh viêm gan B gây ra do một loại virus thuộc nhóm Hepadnavirus, là một trong những loại virus có kích thước nhỏ nhất hiện đã được biết. Được nhận biết lần đầu tiên vào năm 1970 qua kính hiển vi điện tử, loại virus này có đường kính 42nm,(1) được gọi tên là virus viêm gan B (hepatitis B virus– HBV).

Mặc dù có kích thước cực nhỏ, virus viêm gan B có một lớp vỏ rất chắc chắn để bảo vệ nên có thể sống trong thiên nhiên rất lâu mà không bị thay đổi. Môi trường lạnh đến âm 200C kéo dài 15 năm không gâytác hại cho HBV. Nếu nhiệt độ xuống đến âm 800C, HBV có thể chịu đựng được 2 năm. Với điều kiện nhiệt độ bình thường trong phòng, HBV có thể sống được 6 tháng, và nếu như bị làm khô trong vòng từ 3 đến 4 tuần, HBV vẫn giữ nguyên được khả năng tàn phá tế bào gan khi xâm nhập vào cơ thể.

Virus viêm gan B tập trung chủ yếu trong máu người bệnh. Trong các mô và dịch tiết của cơ thể cũng có virus, nhưng ít hơn.

Virus viêm gan B sẽ bị tiêu diệt nếu đun sôi ở 100⁰C trong vòng từ 1 đến 5 phút. Một số hoá chất có khả năng diệt virus này là glutaraldehyd, chloroform hoặc formalin. Các biện pháp như tia cực tím (ultraviolet radiation), ether hoặc cồn không đủ mạnh để diệt được HBV.

Virus viêm gan B lây lan chủ yếu qua đường máu, các loại kim tiêm không tiệt trùng và hoạt động tình dục. Tuy nhiên, mọi tiếp xúc trực tiếp với người bệnh hoặc dùng chung các vật dụng, dụng cụ... cũng đều có khả năng lây lan bệnh, nhất là khi có các vết trầy xước ngoài da.

Chẩn đoán

Các giai đoạn diễn tiến của viêm gan B được mô tả tóm gọn trong biểu đồ sau đây: nóng sốt, da bị ngứa hoặc nổi mày đay... Người bệnh thường uể oải, mất sức, miệng nhạt đắng, buồn nôn, ăn mất ngon. Một số bệnh nhân cảm thấy đau bụng ở phần trên, dưới hạ sườn phải. Một khi da trở nên vàng hoặc nước tiểu trở nên sậm màu, những triệu chứng đau nhức ban đầu tự

Trong biểu đồ diễn tiến trên, ta thấy sau khi HBV xâm nhập vào cơ thể, người bệnh sẽ phát triển thành viêm gan B cấp tính. Do các triệu chứng quá mờ nhạt, nên rất nhiều bệnh nhân hoàn toàn không được phát hiện trong giai đoạn này.

Thời gian ủ bệnh thường kéo dài từ 1 – 4 tháng hoặc lâu hơn, tùy thuộc vào số lượng virus bị nhiễm vào cơ thể. Nói chung, số lượng virus càng lớn thì thời gian ủ bệnh càng ngắn.

Giai đoạn cấp tính cũng khác nhau ở từng trường hợp bệnh. Khoảng 50% hoàn toàn không có triệu chứng gì. Khoảng 40% có thể có các triệu chứng như mệt mỏi, đau nhức tứ chi, cơ thể khó chịu, tuy nhiên sẽ giảm dần một cách nhanh chóng. Lúc này, bệnh nhân cảm thấy rất khỏe mặc dù da vẫn trở nên ngày một vàng hơn. Trạng thái này thường kéo dài từ 1 đến 3 tháng.

Sau giai đoạn cấp tính, hầu hết người bệnh sẽ tự khỏi mà không để lại di chứng gì. Một số ít tuy khỏi bệnh nhưng tiếp tục mang HBV trong người và trở thành nguồn lây nhiễm cho người khác cũng như cho chính mình, vì có thể vào một lúc nào đó họ sẽ nhiễm bệnh trở lại ở dạng viêm gan B mạn tính. Chỉ có khoảng 10% trường hợp chuyển sang viêm gan B mạn tính.

Giai đoạn mạn tính tiềm ẩn kéo dài rất lâu, có thể là từ 15 – 35 năm. Trong giai đoạn này, HBV âm thầm sinh sản tràn ngập trong cơ thể người bệnh mà không có bất cứ dấu hiệu bệnh nào. Sau đó, bệnh chuyển sang giai đoạn hoạt động, thường là do hệ miễn dịch của cơ thể vì một lý do nào đó bắt đầu nhận ra và tấn công HBV. Tuy nhiên, do virus đã sinh sản quá nhiều nên khả năng khỏi bệnh là hầu như không có. Bệnh bắt đầu chuyển dần sang các giai đoạn xơ gan và ung thư gan.

Do các triệu chứng của bệnh viêm gan B thường rất mờ nhạt, thậm chí nhiều khi không có. Vì thế, việc chẩn đoán chủ yếu phải dựa vào các kết quả xét nghiệm.

Xét nghiệm thường cho thấy hàm lượng các men ALT (Alanine amino transferase) và AST (Aspartate amino transferase) trong máu tăng cao, thường từ 5– 8 lần so với hàm lượng bình thường. Tuy nhiên, kết quả này chưa có ý nghĩa chẩn đoán xác định.

Ngoài ra, có thể cần thực hiện xét nghiệm máu để tìm:

Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B (Hepatitis B surface antigen – HBsAg). Kết quả xét nghiệm dương tính sẽ xác nhận việc nhiễm virus viêm gan B. HBsAg tăng nhanh trong vòng từ 1 – 10 tuần sau khi nhiễm bệnh. Khi cơ thể vượt qua giai đoạn bệnh, HBsAg sẽ giảm dần và hoàn toàn biến mất trong vòng từ 4 đến 6 tháng. Nếu HBsAg không mất đi mà tiếp tục hiện diện lâu hơn 6 tháng, điều đó có nghĩa là bệnh đã phát triển thành viêm gan B mạn tính (chronic hepatitis). Có khoảng chừng 10% số trường hợp mắc bệnh chuyển sang thể mạn tính.

Kháng thể chống kháng nguyên bề mặt của HBV (Hepatitis B surface antibody – HBsAb). Sự hiện diện của kháng thể này cho thấy cơ thể đã có khả năng chống lại HBV, hay nói cách khác, kết quả chẩn đoán là không có viêm gan B vì người này đã có khả năng miễn dịch (immune) với bệnh. Tuy nhiên, trong thực tế do có nhiều chủng virus gây viêm gan B khác nhau, nên trong một số ít trường hợp (khoảng 25%) người mang kháng thể HbsAb vẫn có thể mắc bệnh viêm gan B nếu gặp phải một chủng virus khác. Khi trường hợp này xảy ra, cả 2 xét nghiệm tìm HbsAg và HbsAb đều cho kết quả dương tính. Và như vậy kết quả chẩn đoán là có viêm gan B.

Kháng thể chống lại kháng nguyên của nhân HBV (Hepatitis B core Antibody – HBcAb). Có 2 kháng thể thuộc loại này: HBcAb IgM và HBcAb IgG. HBcAb IgM là loại kháng thể xuất hiện và gia tăng nồng độ rất nhanh trong thời gian bị viêm gan B dạng cấp tính. Sau khi đẩy lùi giai đoạn bệnh, nồng độ kháng thể này trong máu sẽ giảm dần. HBcAb IgG là loại kháng thể phát sinh và tồn tại lâu dài trong cơ thể, tạo ra khả năng miễn dịch lâu dài đối với HBV. HBcAb IgM cũng tăng cao khi bệnh tái phát. Vì thế, theo dõi kháng thể này trong máu có thể giúp hiểu được diễn tiến của bệnh.

Ngoài ra, một số phương pháp chẩn đoán khác cũng có thể cần được áp dụng để xác định bệnh và tình trạng diễn tiến của bệnh, chẳng hạn như phương pháp siêu âm gan (ultrasonography), CT scan, liver- spleen scan hoặc sinh thiết gan (liver biopsy).

Điều trị

Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Việc điều trị viêm gan B tùy thuộc vào giai đoạn diễn tiến của bệnh.

Giai đoạn viêm gan B cấp tính hoàn toàn không có thuốc điều trị. Người bệnh cần được nghỉ ngơi, với chế độ dinh dưỡng đầy đủ, nhiều chất dinh dưỡng, dễ tiêu hóa. Có đến 90% số bệnh nhân sẽ tự khỏi hoàn toàn không cần điều trị. Việc dùng thuốc không đúng chỉ định trong giai đoạn này thường chỉ có hại cho cơ thể.

Sau giai đoạn cấp tính, cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm chẩn đoán để xác định việc bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn hay chuyển sang giai đoạn mạn tính. Kết quả chắc chắn thường chỉ có thể có được sau đó khoảng 6 tháng, nên việc theo dõi bệnh nhân sau giai đoạn bệnh là cực kỳ quan trọng.

Giai đoạn viêm gan chuyển sang mạn tính (chiếm khoảng 10% các trường hợp) hoàn toàn không có triệu chứng bệnh, chủ yếu được chẩn đoán xác định dựa vào các xét nghiệm như đã trình bày ở trên. Việc điều trị trong giai đoạn này nhằm mục đíchngăn cản sự sinh trưởng của HBV trong cơ thể người bệnh. Hiện có 2 loại thuốc được dùng phổ biến là:

Interferon, dạng tiêm dưới da (subcutaneous injection), mỗi tuần 3 ống, liên tục từ 6 tháng – 1 năm. Thuốc có một số phản ứng phụ nên nhất thiết phải được sử dụng với sự chỉ định và theo dõi của bác sĩ. Với liều điều trị này, khoảng 30% bệnh nhân đạt được kết quả chặn đứng sự sinh trưởng của HBV. Kết quả này là khá hạn chế, nên có nơi đã áp dụng liều điều trị mạnh hơn, mỗi ngày một ống trước khi đi ngủ, liên tục trong 4 tháng, đạt kết quả dứt bệnh ở khoảng 40% bệnh nhân. Tuy nhiên, do các tác dụng phụ của thuốc nặng hơn nên việc theo dõi khi điều trị rất cần thiết.

Lamivudine (Epivir-HBV) dạng viên uống, mỗi ngày một viên, liên tục từ 8 – 12 tháng. Thuốc có giá thành rẻ hơn so với Interferon, dễ sử dụng hơn và các tác dụng phụ nhẹ hơn. Tuy nhiên, nhược điểm của thuốc là chỉ làm kìm hãm mức độ sinh trưởng của virus chứ không giúp khỏi bệnh hoàn toàn. Ngoài ra, thuốc có ảnh hưởng đến bào thai nên không được dùng cho phụ nữ có thai. Phụ nữ đang điều trị bằng thuốc này cũng được khuyên là không nên có thai.

Khi bệnh đã chuyển sang giai đoạn gây thương tổn cho gan, việc điều trị thường không còn hiệu quả nữa, chủ yếu chỉ là chăm sóc sức khỏe người bệnh và hạn chế tối đa các yếu tố thúc đẩy nhanh tiến trình của bệnh, chẳng hạn như thuốc lá, rượu, sinh hoạt thất thường, thiếu nghỉ ngơi...

Chủng ngừa

Hiện đã có thuốc chủng ngừa bệnh viêm gan B với hiệu quả lên đến hơn 90% trường hợp, với tác dụng bảo vệ kéo dài. Tuy nhiên, do trở ngại về mặt chi phí, thuốc chủng ngừa viêm gan B hiện vẫn chưa được tất cả mọi người sử dụng. Tuy nhiên, đây quả là một điều rất đáng tiếc, vì nếu xét theo những tổn thất nghiêm trọng mà căn bệnh này đã và đang gây ra cho con người, thì chi phí chủng ngừa quả thật vẫn còn rẻ hơn rất nhiều.

Trong điều kiện hiện tại, khi chưa thể chủng ngừa cho tất cả mọi người, các đối tượng sau đây nên ưu tiên được chủng ngừa:

Tất cả thân nhân sống chung trong gia đình với người đã nhiễm HBV.

Những người thường xuyên tiếp xúc với máu và dịch tiết của bệnh nhân, chẳng hạn như nhân viên y tế, người làm công tác xét nghiệm...

Những người có tiếp xúc qua da và niêm mạc với máu và các chất dịch bị nghi ngờ là có chứa HBV.

Những người phải truyền máu hoặc chế phẩm của máu do các yêu cầu điều trị khác.

Trẻ em từ sơ sinh cho đến 15 tuổi.

Những người tiêm chích ma tuý.

Những người thường xuyên lọc thận.

Những người đồng tính luyến ái hoặc thường có quan hệ tình dục với nhiều người.