Phác đồ điều trị viêm não cấp ở trẻ em

Nhận định chung

Viêm não cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính ở mô não - có thể lan toả hay khu trú, do nhiều nguyên nhân gây nên nhưng phần lớn là do một số loại virus. Bệnh viêm não cấp do virus có thể lây truyền qua muỗi đốt (đối với các loại arbovirus như viêm não Nhật Bản); qua đường hô hấp (như virus Herpes Simplex - HSP) hoặc qua đường tiêu hoá (như các loại virus đường ruột). Bệnh thường khởi phát cấp tính diễn biến nặng, tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao; hay gặp ở trẻ em với các độ tuổi khác nhau.

Bệnh viêm não cấp gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc có xu hướng tăng vào mùa nóng (từ tháng 3 đến tháng 8 hàng năm).

Viêm não Nhật Bản: Lưu hành ở hầu hết các địa phương nước ta, thường gây dịch vào các tháng 5,6,7; gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 2 đến 8; lây truyền qua trung gian muỗi đốt.

Viêm não cấp do các virus đường ruột: bệnh xẩy ra quanh năm nhưng nhiều hơn ở các tháng từ 3 đến 6; thường gặp ở trẻ nhỏ và lây truyền qua đường tiêu hoá.

Viêm não cấp do virus Herpes Simplex: bệnh xẩy ra quanh năm, thường gặp ở trẻ trên 2 tuổi (HSV typ 1). Trẻ sơ sinh có thể mắc bệnh viêm não cấp do HSV typ 2.

Các loại virus khác ít gặp hơn có thể xẩy ra rải rác quanh năm với các bệnh cảnh riêng: các virus cúm, sởi, quai bị, Rubella, Adenovirus, Epstein-Barr, HIV, Cytomegalovirus...

Phác đồ điều trị viêm não cấp ở trẻ em

Nguyên tắc điều trị

Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp, chống các rối loạn tuần hoàn, sốc, trụy mạch.

Chống phù não.

Hạ nhiệt.

Chống co giật.

Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có).

Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng.

Phục hồi chức năng sớm.

Phòng và chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện.

Điều trị nguyên nhân.

Điều trị cụ thể

Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp

Luôn bảo đảm thông đường hô hấp, đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau và nghiêng về một bên, hút đờm dãi khi có hiện tượng xuất tiết, ứ đọng.

Nếu suy hô hấp: Thở oxy:

+ Chỉ định: co giật, suy hô hấp, độ bão hoà oxy SaO2 dưới 90% (nếu đo được).

+ Phương pháp: Thở oxy qua ống thông, liều lượng 1- 3 lít/phút hoặc qua mặt nạ với liều lượng 5 - 6 lít/phút tuỳ theo lứa tuổi và mức độ suy hô hấp.

Đặt nội khí quản và thở máy:

+ Chỉ định: Ngưng thở hoặc có cơn ngưng thở, thất bại khi thở oxy, SpO₂ dưới 85% kéo dài.

Các thông số ban đầu khi thở máy:

+ Chế độ: thở kiểm soát thể tích + FiO₂ ban đầu: 100%; thể tích khí lưu thông (TV): 10 - 15ml/kg.

+ Tần số thở: dưới 1 tuổi: 25 lần/phút; từ 1- 5 tuổi: 20 lần/phút; trên 5 tuổi: 15 lần/phút. Tỷ lệ hít vào/thở ra (I/E):1/2.

+ Cài đặt PEEP: ban đầu 4 cm H ₂O.

+ Điều chỉnh các thông số dựa trên diễn biến, đáp ứng lâm sàng và SaO₂, khí máu.

Trong trường hợp không đặt được nội khí quản thì bóp bóng giúp thở qua mặt nạ. Nếu không có máy thở thì bóp bóng qua nội khí quản. Tần số bóp bóng từ 20 đến 30 lần/phút. Dừng thở máy và rút ống nội khí quản khi bệnh nhân tự thở, hết co giật, huyết động học ổn định, tri giác cải thiện, khí máu bình thường với FiO2 dưới 40% và PEEP 4 cm H2O.

Chống phù não

Chỉ định: khi có các dấu hiệu của phù não như nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích thích, vật vã hoặc li bì, hôn mê (có thể kèm theo phù gai thị, đồng tử không đều; liệt khu trú; co cứng; nhịp thở không đều; mạch chậm kèm theo huyết áp tăng...).

Tư thế nằm: đầu cao 15 - 30 độ.

Thở oxy: khi thở máy cần tăng thông khí và giữ PaO2 từ 90 đến 100mmHg và PaCO₂ từ 30 đến 35 mmHg.

Dung dịch Manitol 20%: Liều 0,5 g/kg (2,5 ml/kg) truyền tĩnh mạch 15 - 30 phút. Có thể truyền nhắc lại sau 8 giờ nếu có dấu hiệu phù não nhưng không quá ba lần trong 24 giờ và không quá ba ngày. Không dùng Manitol trong trường hợp có sốc, phù phổi.

Khi truyền cần theo dõi lâm sàng và điện giải đồ (nếu có điều kiện) để phát hiện dấu hiệu quá tải và rối loạn điện giải. Đối với trẻ nhỏ dưới 3 tháng sau truyền Manitol có thể cho truyền chậm dung dịch Ringer lactat với liều 20 - 30ml/kg.

Có thể dùng Dexamethason liều 0,15 - 0,20 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm cho mỗi 6 giờ trong một vài ngày đầu.

Chống sốc

Nếu có tình trạng sốc, cần truyền dịch theo phác đồ chống sốc - có thể sử dụng Dopamin truyền tĩnh mạch, liều bắt đầu từ 5 mcg/kg/phút và tăng dần, tối đa không quá 15 mcg/kg/phút, có thể sử dụng Dobutamin nếu có viêm cơ tim.

Hạ nhiệt

Cho trẻ uống đủ nước, nới rộng quần áo, tã lót và chườm mát.

Nếu sốt trên 38⁰C hạ nhiệt bằng paracetamol 10 - 15mg/kg/lần, uống hoặc đặt hậu môn (có thể nhắc lại sau 6 giờ, ngày 4 lần nếu còn sốt); trường hợp sốt trên 40⁰C hoặc uống không có hiệu quả có thể tiêm propacetamol (Prodafalgan) 20 -30mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch.

Chống co giật – Diazepam sử dụng theo một trong các cách dưới đây

Đường tĩnh mạch: liều 0,2- 0,3mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm (chỉ thực hiện ở cơ sở có điều kiện hồi sức vì có thể gây ngừng thở);

Đường tiêm bắp: liều 0,2 – 0,3mg/kg.

Đường trực tràng: liều 0,5mg/kg. Cách thức - Lấy lượng thuốc đã tính (theo cân nặng) từ ống Diazepam dạng tiêm vào bơm tiêm 1ml. Sau đó rút bỏ kim, đưa bơm tiêm vào trực tràng 4 - 5cm và bơm thuốc. Kẹp giữ mông trẻ trong vài phút.

Nếu sau 10 phút vẫn còn co giật thì cho liều Diazepam lần thứ hai.

Nếu vẫn tiếp tục co giật thì cho liều Diazepam lần thứ ba, hoặc phenobacbital (gacdenal) 10-15 mg/kg pha loãng với dung dịch dextrose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Sau đó dùng liều duy trì 5 - 8 mg/kg/24 giờ chia ba lần, tiêm bắp hoặc chuyển tới Khoa điều trị tích cực.

Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết (nếu có)

Bồi phụ đủ nước và điện giải. Cần thận trọng khi có dấu hiệu phù phổi.

Sử dụng dung dịch Natri Clorua và Glucoza đẳng trương. Lượng dịch truyền tính theo trọng lượng cơ thể.

Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm - toan dựa vào điện giải đồ và khí máu.

Đảm bảo dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi chức năng

Cung cấp thức ăn dễ tiêu, năng lượng cao, đủ muối khoáng và vitamin. Năng lượng đảm bảo cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày.

Đảm bảo cho trẻ bú mẹ. Trẻ không bú được phải chú ý vắt sữa mẹ và đổ từng thìa nhỏ hoặc ăn bằng ống thông mũi- dạ dày (chia làm nhiều bữa hoặc nhỏ giọt liên tục). Cần thận trọng vì dễ sặc và gây hội chứng trào ngược.

Nếu trẻ không tự ăn được thì phải cho ăn qua ống thông mũi - dạ dày hay dinh dưỡng qua truyền tĩnh mạch. Nên bổ sung vitamin C, vitamin nhóm B.

Chú ý chăm sóc da, miệng, thường xuyên thay đổi tư thế để tránh tổn thương do đè ép gây loét và vỗ rung để tránh xẹp phổi và viêm phổi do ứ đọng đờm dãi.

Hút đờm dãi thường xuyên.

Chống táo bón.

Bí tiểu tiện, căng bàng quang: gõ cầu bàng quang. Hạn chế thông tiểu vì có nguy cơ gây bội nhiễm.

Thường xuyên theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác; các dấu hiệu phù não; SaO₂, điện giải đồ và đường huyết.

Phục hồi chức năng: Tiến hành sớm khi trẻ ổn định lâm sàng hoặc khi có di chứng.

Thuốc kháng virus

Khi nghi ngờ viêm não do Virus Herpes Simplex thì có thể dùng Acyclovir, liều 10mg/kg/mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ. Thời gian điều trị: ít nhất 14 ngày – 21 ngày.

Thuốc kháng sinh chỉ định trong những trường hợp

Trường hợp chưa loại trừ được viêm màng não mủ.

Khi bội nhiễm.