Phác đồ điều trị hạ đường máu nặng do cường insulin bẩm sinh

Nhận định chung

Hạ đường máu nặng do cường insulin bẩm sinh được định nghĩa là tình trạng bài tiết insulin quá mức cho dù đường máu thấp. Đây là bệnh cảnh cấp cứu, bệnh nhân sẽ tử vong hoặ c di chứng thần kinh nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tỷ lệ mới mắc của cường insulin bẩm sinh là từ 1/50 000 đến 1/2500 trẻ đẻ sống.

Nguyên nhân của cường insulin bẩm sinh: Cường insulin bẩm sinh là do đột biến một trong 8 gen bao gồm các gen mã hóa cho kênh KATP (ABCC8 và KCNJ11); các gen mã hóa cho các enzyme và protein vận chuyển (GLUD1, GCK, HADH, SLC16A1, UCP2) và yếu tố điều hòa HNF4A. Trong các nguyên nhân trên thì đột biến ABCC8 là phổ biến nhất (45%), sau đó đến các gen KCNJ11 (5%), GLUD1 (5%), HNF4A (5%), GCK (<1%), HADH (<1%), và UCP2 (< 1%), Gen ABCC8 bao gồm 39 exon, có kích thước 100 kb, mã hóa cho protein (SUR1) bao gồm 1582 axit amin. Gen KCNJ11 gồm duy nhất 1 exon và mã hóa cho protein 390 axit amin (Kir6.2). Cả hai gen này đều nằm trên nhiễm sắc thể 11 (11p15.1) và cách nhau là 4,5 kb. Các đột biến này phân bố suốt chiều dài của gen.

Phác đồ điều trị hạ đường máu nặng do cường insulin bẩm sinh

Điều trị hạ đường máu nặng do cường insulin bẩm sinh bao gồm duy trì truyền dung dịch glucose ưu trương và cung cấp qua đường tiêu hóa, sử dụng các thuốc có tác dụng tăng đường máu và điều trị phẫu thuật cắt tụy gần toàn bộ trong trường hợp tổn thương lan tảo tiểu đảo tụy và cắt bỏ tổn thương khư trú. Mục đích điều trị là duy trì đường máu > 70 mg/dl (3,8 mmol/l). Điều này có ý nghĩa quan trọng để tránh hạ đường máu và khả năng co giật gây tổn thương não. Việc điều trị hạ đường máu phải coi như cấp cứu, thiết lập đường truyền tĩnh mạch, trong trường hợp cần truyền tốc độ lớn và nồng độ cao glucose thì cần thiết lập đường truyền tĩnh mạ ch trung tâm.

Bảng. Truyền dung dịch glucose

Đường truyền ngoại biên glucose 10%:

2 ml/kg/giờ (3,3 mg/kg/phút).

4 ml/kg/giờ (6,7 mg/kg/phút).

6 ml/kg/giờ (10 mg/kg/phút).

8 ml/kg/giờ (13,3 mg/kg/phút).

Đường truyền trung tâm: glucose 10%; 20%; 30% hoặc 50%. Ví dụ glucose 30%:

0,5 ml/kg/giờ (2,5 mg/kg/phút).

1 ml/kg/giờ (5 mg/kg/phút).

2 ml/kg/giờ (10 mg/kg/phút).

3 ml/kg/giờ (15 mg/kg/phút).

Bảng. Các mốc thời gian cho chẩn đoán, điều trị và chuyển tuyến đối với cường insulin bẩm sinh

Ngày 1

Xác định chẩn đoán.

Ngày thứ 2 - 5

Bắt đầu điều trị thƣ̉ trong 5 ngày bằng diazoxide.

Nếu cường insulin nặng nên bắt đầu bằng liều tối đa 15 mg/kg/ngày.

Nếu cường insulin ít nặng hơn /stress quanh đẻ nên bắt đầu bằng liều 5 - 10 mg/kg/ngày.

Cân nhắc điều trị kết hợp lợi tiểu đặc biệt khi cần truy ền đường tốc độ cao. Xác định tốc độ truyền glucose tối thiểu để duy trì đường máu từ 70 - 100 mg/dl (3,8 - 5,5 mmol/l). Nếu cường insulin nặng hoặc tốc độ truyền glucose > 10 mg/kg/phút cần gửi bệnh phẩm phân tích các gen có liên quan cho bệnh nhân và bố mẹ.

Ngày 6

Xác định sự dung nạp khi đói đối với diazoxide, nếu thất bại > 12 giờ với mức duy trì đường máu > 3,8 mmol/l, tức là không đáp ứng với diazoxide. Thất bại điều trị bằng diazoxide gợi ý cường insulin do đột biến KATP và khả năng phải điều trị ngoại khoa. Chuẩn bị thu xếp thực hiện chẩn đoán hình ảnh bằng 18FDOPA PET.

Ngày 7

Ngừng diazoxide và cân nhắc octreotide 5mg/kg/ngày chia mỗi 6 - 8 giờ. Kém nhạy cảm với octreotide thường sau 2 - 3 liều, nếu cần thiết có thể tăng liều tối đa 15mg/kg/ngày.

Ngày 8 - 14

Đánh giá hiệu quả octreotide đối với test nhịn đói trong lúc chờ đợi các kết quả phân tích phân tử và chẩn đoán hình ảnh.

Những năm gần đây, di truyền phân tử đã giúp định hướng và lựa chọn phương pháp điều trị. Đối với các bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa và có chỉ định phẫu thuật cắt tụy gần toàn bộ hay cắt bỏ tổn thương khư trú thì phẫu thuật nội soi những năm gần đây là một trong các tiến bộ điều trị đối với cường insulin bẩm sinh. Để quyết định phương pháp phẫu thuật thì kết quả phân tích phân tử, kết quả chụp 18Dopa – PET CT và quan sát đại thể tổn thương tụy của phẫu thuật viên sẽ giúp xác định tổn thương khư trú hay lan tỏa.