Phác đồ điều trị nấm phổi

Nhận định chung

Bệnh nấm phổi thường là hậu quả của một tình trạng suy giảm miễn dịch: HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như hóa chất điều trị ung thư, corticoid kéo dài, thuốc chống thải ghép, bệnh hệ thống hoặc nấm phát triển trên nền của một tổn thương phổi có trước như hang lao, giãn phế quản.

Người ta phân biệt 2 loại chính: nhiễm nấm cổ điển (Crytococcus, Histoplasmoses), nhiễm nấm cơ hội (Candida, Aspergillus). Ba loại nấm gây bệnh ở phổi thường gặp nhất: Aspergillus, Candida và Cryptococcus.

Phác đồ điều trị nấm phổi

U nấm Aspergilloma

Chủ yếu điều trị phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi hoặc một phổi.

Thuốc kháng nấm ít có tác dụng đối với u nấm.

Trong trường hợp có chống chỉ định đối với điều trị ngoại khoa và có ho máu nặng thì gây tắc động mạch phế quản.

Điều trị nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng

Điều trị cơ bản là corticoid đường uống nhằm làm giảm phản ứng viêm - quá mẫn với Aspergillus: hai tuần đầu dùng prednisolon 0,5 mg/kg/ngày, sau đó giảm dần có thể dùng phối hợp itraconazole.

Điều trị nấm Aspergillus xâm nhập

Tùy theo điều kiện sẵn có và tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có thể lựa chọn một trong 2 thuốc sau:

Amphoricin B-Dexoxycholat: Pha truyền tĩnh mạch liều tăng dần (theo quy trình truyền amphotericin B). Độc tính và tương tác thuốc: độc với thận có thể gây co thắt phế quản và hạ huyết áp, hạ kali máu, ức chế tủy gây giảm ba dòng. Nguy cơ độc tính tăng khi kết hợp với cyclosporin, aminoglycosid, tacrolimus, cisplatin, acetazolamid. Dùng phối hợp với zidovudin làm tăng nguy cơ gây độc cho thận và hệ tạo máu. Chống chỉ định: quá mẫn với thuốc. Thận trọng: phụ nữ mang thai, suy gan, suy thận, rối loạn sinh tủy.

Quy trình truyền amthotericin B tĩnh mạch: Trước khi dùng thuốc: Kiểm tra công thức máu, điện giải đồ, chức năng gan, điện tâm đồ, bù kali nếu thiếu. Ngày đầu tiên: Pha 10 ml dung dịch Glucose 5% + 50 mg amphotericin B (01 lọ). Lấy 10 ml thuốc đã pha cho vào 500 ml Glucose 5%. Truyền tĩnh mạch qua máy truyền dịch 10ml trong 30 phút, theo dõi sát bệnh nhân. Nếu an toàn, tiếp tục truyền với tốc độ 50 ml/h. Những ngày sau: không phải thử test, truyền tốc độ 50 ml/h Liều thuốc: 0,1-0,3 mg/kg/ngày, tăng liều 5-10 mg/ngày cho tới liều 0,5-1 mg/kg/ngày. Ví dụ: bệnh nhân nặng 60 kg → liều ngày đầu 1/3 lọ, liều ngày thứ 2, thứ 3 là 1/2 lọ, liều ngày 4, 5, 6 là 2/3 lọ, các ngày sau 1 lọ/ngày. Tổng liều: không quá 2 g trong một đợt điều trị. Lưu ý: Trước truyền 60 phút cho bệnh nhân uống 2 viên paracetamol 0,5 g, sau 30 phút tiêm bắp 01 ống dimedrol 10 mg. Trong quá trình truyền: 30 phút lắc chai 1 lần. Chuẩn bị sẵn methylpredisolon 40 mg, nếu có biểu hiện sốc thì tiêm tĩnh mạch 1 lọ. Thường xuyên cho thêm kali 2-4 g/ngày, uống trong quá trình điều trị nếu không có tăng kali máu. Theo dõi: chức năng gan, thận, công thức máu, điện giải đồ một tuần/một lần.

Itraconazol. Chống chỉ định: bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút, phụ nữ đang cho con bú, có tiền sử quá mẫn với thuốc hoặc thành phần của thuốc. Thận trọng: phụ nữ mang thai, suy gan. Dùng tấn công trong 2 ngày đầu: truyền 200 mg trong 1 giờ x 2 lần/ngày. Từ ngày thứ 3 trở đi: truyền 200 mg trong 1 giờ x 1 lần/ngày x 12 ngày.

Quy trình truyền itraconazol (Sporanox) tĩnh mạch: Trước khi dùng thuốc: Kiểm tra công thức máu, điện giải đồ, chức năng gan thận, điện tâm đồ. Một liều có 200 mg itraconazol tương ứng với 60 ml dung dịch được pha truyền. ư Cách pha dịch truyền: Rút thuốc itraconazol ở lọ thủy tinh (250 mg trong 25 ml).  Bơm toàn bộ thuốc vào túi dung môi đóng sẵn (50 ml natri chlorid 0,9%) tạo ra 75 ml dung dịch truyền. Lắc nhẹ nhàng dung dịch sau khi pha. Truyền tĩnh mạch qua bầu đếm giọt ngay sau khi pha thuốc tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời (có thể để ánh sáng phòng). Truyền tĩnh mạch qua bầu đếm giọt (hoặc máy truyền dịch) tốc độ 1 ml/phút (60 ml/h). Truyền được 60 ml thì dừng truyền (tương ứng đã truyền được 200 mg Sporanox), bỏ 15 ml còn lại. Tráng dây truyền dịch bằng 20 ml natri chloride 0,9%. Rút bỏ dây truyền dịch, dây nối khóa van (không sử dụng đường truyền này để truyền các thuốc tiếp theo). Theo dõi: chức năng gan, thận, công thức máu, điện giải đồ một tuần/một lần. Sau đó chuyển điều trị duy trì thuốc đường uống với liều 200 mg/ngày x 3 tháng. Độc tính và tương tác thuốc: Các thuốc kháng acid, chẹn kênh calcium (amlodipin, nifedipin); hạ đường huyết khi cho đồng thời sulfonylureas; tăng nồng độ tacrolimus và cyclosporin trong huyết tương khi sử dụng liều cao. Hiện tượng tiêu cơ vân khi cho với các thuốc ức chế enzym HMG-CoA reductase (lovastatin, simvastatin). Khi cho cùng cisaprid có thể gây bất thường nhịp tim và thậm chí tử vong; tăng nồng độ digoxin trong máu; tăng nồng độ midazolam, triazolam trong huyết tương; có thể giảm tác dụng của phenytoin và rifampicin.

Điều trị nấm phổi do Candida

Dùng thuốc kháng nấm: Amphotericin B (loại tan trong nước) liêu 0,5 - 1 mg/kg/ngày. Thời gian từ 4-6 tuần, phối hợp với flucytosin cytosin 100-200 mg/kg/ngày. Dùng Amphotericin B thông thường hay độc với gan nên người ta khuyên dùng liposomal amphotericin B liều 3-5 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch. Thời gian cũng phải bảo đảm 4 tuần điều trị. Lưu ý: cần bổ sung kali và theo dõi sát điện giải đồ của bệnh nhân để bù kali kịp thời.

Khi có nấm thực quản do Candida kèm theo:

+ Ketoconazol 200-400 mg/ngày, thời gian 1-2 tuần.

+ Fluconazol 100-200 mg/ngày, thời gian 1-2 tuần.

+ Hoặc itraconazol 200-400 mg/ngày kéo dài 2 tuần.

Điều trị nấm phổi do Cryptococus

Đối với bệnh nhân nhiễm nấm phổi cryptococcus nặng, không phải nhiễm HIV, nên tấn công bằng amphotericin B (loại tan trong nước) liều 0,7 - 1 mg/kg/ngày, thời gian từ 4 tuần phối hợp với flucytosin 100 mg/ngày uống chia làm 4 lần trong 4 tuần rồi điều trị củng cố bằng fluconazol 400 mg/ngày thời gian 8 tuần. U có nhiều độc tính với amphotericin B loại tan trong nước thì dùng liposomal amphotericin B. Điều trị duy trì fluconazol 200 mg/ngày thời gian 6 tháng. Đối với bệnh nhân nhiễm nấm phổi Cryptococcus nhẹ có thể dùng fluconazol 400 mg/ngày thời gian 6- 12 tháng.