Phác đồ điều trị áp xe phổi

Áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi do viêm nhiễm hoại tử cấp tính không phải lao, sau khi ộc mủ tạo thành hang. Áp xe phổi có thể có một hoặc nhiều ổ. Khi điều trị nội khoa quá 6 tuần thất bại thì gọi là áp xe phổi mạn tính.

Phác đồ điều trị nội khoa

Điều trị kháng sinh

Nguyên tắc dùng kháng sinh:

Phối hợp từ 2 kháng sinh, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

Liều cao ngay từ đầu.

Sử dụng thuốc ngay sau khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật.

Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi).

Các loại kháng sinh có thể dùng như sau:

Penicilin G 10 - 50 triệu đơn vị tuỳ theo tình trạng và cân nặng của bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch chia 3 - 4 lần/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid: Gentamycin 3 - 5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc, Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250 ml dung dịch natriclorua 0,9%.

Nếu nghi vi khuẩn tiết betalactamase thì thay penicilin G bằng amoxicillin + acid clavunalic hoặc ampicillin + sulbactam, liều dùng 3 - 6 g/ngày.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn gram âm: dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim 3 - 6 g/ngày, ceftazidim 3 - 6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid với liều tương tự như đã nêu ở trên.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí: kết hợp nhóm beta lactam + acid clavunalic với metronidazol liều 1- 1,5 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2 - 3 lần /ngày, hoặc penicillin G 10 - 50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 11,5 g/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc penicilin G 10 - 50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1,8 g/ngày truyền tĩnh mạch.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: oxacillin 6 – 12 g/ngày hoặc vancomycin 1- 2 g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do Pseudomonas aruginosa: ceftazidim 3 - 6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin 1 g/ngày, levofloxacin 750 mg/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày).

Nếu áp xe phổi do amíp: metronidazol 1,5 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần/ngày kết hợp với kháng sinh khác.

Chú ý xét nghiệm creatinin máu 1- 2 lần/tuần đối với bệnh nhân có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid.

Dẫn lưu ổ áp xe

Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp X quang phổi thẳng nghiêng hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu, kết hợp với vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần/ngày, để bệnh nhân ở tư thế sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần thời gian tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của bệnh nhân có thể đến 15 - 20 phút/lần. Vỗ rung dẫn lưu tư thế mỗi ngày 2 - 3 lần.

Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản giúp dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực: áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7- 14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

Các điều trị khác

Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.

Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

Giảm đau, hạ sốt.

Phác đồ điều trị phẫu thuật

Mổ cắt phân thuỳ phổi hoặc thùy phổi hoặc cả 1 bên phổi tuỳ theo mức độ lan rộng với thể trạng bệnh nhân và chức năng hô hấp trong giới hạn cho phép (FEV₁ > 1 lít so với số lý thuyết):

Ổ áp xe > 10 cm.

Áp xe phổi mạn tính điều trị nội khoa không kết quả.

Ho ra máu tái phát hoặc ho máu nặng đe dọa tính mạng.

Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng.

Có biến chứng rò phế quản khoang màng phổi.