Chảy máu não

2016-12-01 08:50 PM

Khoảng một nửa số bệnh ở chảy máu não bán cầu ý thức bị mất hoặc bị rối loạn ngay từ đầu. Nôn rất hay gặp trong khởi phát của chảy máu não, đôi khi có đau đầu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán đột quỵ

Khởi phát đột ngột của các thiếu sót thần kinh.

Bệnh nhân thường có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim hoặc xơ vữa mạch.

Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt phản ánh vùng não bị tổn thương.

Nhận định chung đột quỵ và chảy máu não

Ở Mỹ, đột quỵ vẫn là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong mặc dù tỷ lệ đột quỵ có giảm trong vòng 30 năm qua. Lý do chính xác gây giảm tỷ lệ đột quỵ chưa biết rõ nhưng có lẽ ý thức về các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu, hút thuốc, bệnh tim, AIDS, lạm dụng thuốc, nghiện rượu, tiền sử gia đình có đột quỵ) và các biện pháp dự phòng, việc giám sát yếu tố nguy cơ cao làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Bệnh nhân đã bị đột quỵ lần sau dễ bị đột quỵ nặng hơn.

Theo sinh bệnh học đột quỵ được chia thành nhồi máu (nghẽn mạch hoặc lấp mạch) và chảy máu, các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán phân biệt hai thể này được nhấn mạnh. Dù sao trên lâm sàng cũng khó mà phân biệt hai thể này.

Chảy máu não nguyên phát ở những bệnh nhân không có các bất thường về mạch máu trên phim chụp mạch (ví dụ như dị dạng mạch) thường là do tăng huyết áp. Cơ sở sinh bệnh học của chảy máu não có lẽ do sự có mặt của những dị dạng mạch nhỏ của các mạch máu nhỏ đường kính 100 - 300 pm ở bệnh nhân tăng huyết áp. Chảy máu não do tăng huyết áp thường là ở các hạch nền, các vị trí khác như cầu não, đồi thị, tiểu não yà chất trắng ít gặp hơn. Chảy máu não có thể có máu vào não thất hoặc khoang dưới nhện và khi đó thường xảy ra đột ngột, không có dấu hiệu báo trước và thường xảy ra khi đang làm việc.

Ngoài tăng huyết áp, chảy máu não không do chấn thương có thể xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn về huyết học hoặc đông máu chảy máu (ví dụ như bệnh bạch cầu, giảm tiểu cầu, hemophilia, đông mán rải rác nội mạch) điều trị bằng thuốc chống đông, bệnh gan, bệnh bột mạch não, và u não nguyên phát hoặc thứ phát. Chảy máu dưới nhện do phình động mạch não hoặc dị dạng thông động tĩnh mạch có thể có máu tụ ở nhu mô não. Trong một số trường hợp chảy máu não không tìm thấy nguyên nhân.

Triệu chứng và dấu hiệu

Khoảng một nửa số bệnh ở chảy máu não bán cầu ý thức bị mất hoặc bị rối loạn ngay từ đầu. Nôn rất hay gặp trong khởi phát của chảy máu não, đôi khi có đau đầu. Sau đó sẽ có các dấu hiệu thần kinh khu trú, tùy thuộc vào vị trí chảy máu. Ở bệnh nhân chảy máu não tăng huyết áp, các dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện rất nhanh là liệt hoặc yếu nửa người. Rối loạn cảm giác nửa người thường có ở những bệnh nhân chảy máu não sâu. Ở bệnh nhân chảy máu thể vân có thể có mất phối hợp liếc ngang, ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có thể có mất phối hợp liếc ngang, liếc dọc và mất cân xứng của đồng tử hai bên.

Chảy máu tiểu não có thể khởi phát đột ngột với nôn, buồn nôn, chóng mặt, đau đầu và mất ý thức, có thể tử vong trong vòng 48 giờ. Ít gặp hơn là khởi phát từ từ từng nấc hoặc tiến triển chậm - các đặc điểm lâm sàng này gợi ý tổn thương tiểu não rộng. Ở các trường hợp này khám có thể thấy mất phối hợp liếc ngang về bên tổn thường; đồng tử co nhỏ; liệt nửa người bên đối diện; liệt mặt ngoại biên; thất điều; rối loạn hô hấp; có thể phối hợp nhiều triệu chứng trên một bệnh nhân.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính sọ não (không tiêm thuốc cản quang) là quan trọng không chỉ để chẩn đoán xác định chảy máu não mà còn để biết vị trí và kích thước khối máu tụ. Đối với chảy máu não trong 48 giờ đầu chụp cắt lớp vi tính có giá trị hơn chụp cộng hưởng từ. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép thì có thể tiến hành chụp mạch não để phát hiện phình động mạch hoặc dị dạng thông động tĩnh mạch.

Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm công thức máu, đếm số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastion từng phần, chức năng gan thận có thể phát hiện nguyên nhân tiềm năng của chảy máu não. Chống chỉ định chọc dịch não tủy vì có thể gây ra hội chứng thoát vị não ở bệnh nhân có khối máu tụ lớn, vá chụp cắt lớp vi tính sọ não là phương pháp rất tốt cho chẩn đoán chảy máu não.

Điều trị

Điều trị thần kình nhìn chung là điều trị bảo tồn và hỗ trợ cho dù ở bệnh nhân có tiên lượng nặng, có dấu hiệu thần kinh khu trú nặng nề, có các dấu hiệu chèn ép thân não. Dù sao đi nữa đối với tụ máu nông ở bề mặt trong chất trắng gây hiệu ứng khối choán chỗ, dọa tụt kẹt thì phẫu thuật có tác dụng. Ở bệnh nhân chảy máu tiểu não có chỉ định phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ đề phòng diễn biến xấu có thể gậy tử vong, và điều trị ngoại khoa thường cho kết quả tốt. Ngoài ra tùy theo nguyên nhân mà điều trị thích hợp.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh ngộ độc thịt

Khi nghi ngờ ngộ độc thịt cần phải báo cho cơ quan y tế địa phương và gửi một mẫu huyết thanh bệnh nhân cùng với thức ăn nghi nhiễm khuẩn (nếu có thể) tới một cơ sở xét nghiệm để xác định độc tố.

Run lành tính vô căn

Mặc dù run ngày càng rõ và gây các trở ngại nhẹ nhưng điều trị thường là không cần thiết. Đôi khi run ảnh hưởng đến các kỹ năng thông thường.

Bệnh não Wernicke

Trong các trường hợp nghi ngờ, truyền tĩnh mạch thiamin sau đó tiêm bắp hàng ngày cho tới khi chế độ ăn đầy đủ. Truyền tĩnh mạch glucose trước khi dùng thiamin.

Các bệnh Neuron vận động

Khó nhai, nuốt, ho, thở và nói khó xảy ra trong tổn thưong hành tủy. Trong liệt hành tủy tiến triển, lưỡi gà sa xuống, giảm phản xạ nôn, ứ đọng nước bọt ở họng, ho, lưỡi yếu có nhiều nếp nhăn.

Chẩn đoán nguyên nhân thần kinh của ngất

Cắt ngang tủy và các bệnh tủy khác như u tủy hoặc bệnh rỗng tủy ở trên mức tủy lưng 6 gây nên hạ huyết áp tư thế cũng như tổn thương thân não trong rỗng hành tủy và u hố sau.

Thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Rất nhiều bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua do cục máu đông từ tim hoặc từ động mạch lớn ngoài sọ và cục máu đông đôi khi thấy ở động mạch võng mạc.

Xoắn vặn trương lực tự phát

Bệnh được đặc trưng bởi sự xuất hiện các cử động và tư thế bất thường ở bệnh nhân có tiền sử sinh đẻ và phát triển bình thường, không liên quan gì đến tiền sử bệnh tật cũ.

U tủy nguyên phát và di căn

Chụp cột sống thường có thể là bình thường. nhưng cũng có thể thấy bất thường của di căn, chụp cắt lớp tủy, và cộng hưởng từ tủy, để chẩn đoán xác định u tủy và vị trí chèn ép tủy.

Bệnh Huntington

Múa giật xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sử gia đình về múa vờn múa giật thì có lẽ không phải là bệnh Huntington ít ra cho tới khi các nguyên nhân khác được loại trừ trên lâm sàng và bằng xét nghiệm.

Giật rung cơ

Giật cơ có thể đáp ứng với một số thuốc chống động kinh, đặc biệt là acid valproic hoặc một số thuốc nhóm benzodiazepin, đặc biệt là clonazepam.

Một số bệnh thần kinh da

Hội chứng Sturge Weber là u mạch bẩm sinh ở da nửa trên của mặt thường là một bên. U mạch còn có thể ở màng não tủy và màng mạch. Bệnh ngang nhau ở hai giới và thường xảy ra lẻ tẻ.

Chẩn đoán nhồi máu não ổ khuyết

Nhồi máu não ổ khuyết đôi khi có thể nhìn thấy trên CT scan là các vùng giảm tỷ trọng nhỏ, như đục lỗ nhưng ở một số bệnh nhân khác không nhìn thấy bất thường trên CT scan.

Các vận động bất thường do thuốc

Tương tự, rối loạn trương lực có thể xuất hiện do dùng levodopa, bromocriptin, lithium, metoclopramid hoặc carbamazepin và hội chứng Parkinson có thể do reserpin, tetrabenazin, metoclopramid.

Chẩn đoán rối loạn cảm giác

Tính chất, vị trí, cách khởi phát, hướng lan, ranh giới cảm giác cần được xác định và phát hiện các yếu tố làm tăng nặng, giảm nhẹ của triệu chứng.

Đau mặt

Đau mặt không có các triệu chứng điển hình của đau dây V thường là đau âm ỉ, rát bỏng khu trú ở một vùng sau đó nhanh chống lan ra các vùng khác của mặt cùng bên.

Phình động mạch nội sọ

Điều trị triệt để là phẫu thuật kẹp cuống túi phình. Nếu không thể phẫu thuật được, điều trị nội khoa như chảy máu dưới màng nhện trong khoảng 6 tuần và sau đó vận động dần dần.

Hội chứng nhược cơ

Điều trị bằng thay thế huyết tương và thuốc ức chế miễn dịch (prednison và azathioprin) có thể cải thiện cả về lâm sàng và sinh lý điện cơ, cộng thêm với các liệu pháp điều trị ung thư nếu có.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

Các dây thần kinh có thể bị tổn thương hoặc bị ép do các cấu trúc giải phẫu xung quanh trên dọc đường đi ở bất cứ điểm nào. Bệnh đơn dây thần kinh thường gặp của loại này được nói đến ở dưới đây.

Hội chứng Gilles de la tourette

Thăm khám không thấy bất thường nào khác ngoài các cố tật. Bên cạnh đó có thể có rối loạn hành vi, rối loạn tâm thần do xấu hổ về mặt xã hội và thẩm mỹ.

Chấn thương tủy

Điều trị chấn thương tủy bao gồm bất động và nếu có chèn ép tủy thì phẫu thuật cung đốt sống giải phóng chèn ép và sau đó kết hợp xương làm kín cung đốt sống.

Giả u não: tăng áp lực nội sọ lành tính

Huyết khối của xoang tĩnh mạch ngang, một biến chứng không do nhiễm khuẩn của viêm tai giữa hoặc viêm xương chũm mạn tính là một nguyên nhân.

Tổn thương choán chỗ nội sọ ở bệnh nhân AIDS

Viêm màng não do cryptococcus là một nhiễm trùng cơ hội hay gặp ở bệnh nhân AIDS. Bệnh cảnh lâm sàng có thể tương tự như nhiễm toxoplasma não hoặc u lympho não nhưng chụp cắt lớp sọ thường là bình thường.

Thoái hóa tủy bán cấp phối hợp

Thiếu máu hồng cầu lớn cũng có thể xảy ra nhưng không song song với các rối loạíi thần kinh, thiếu máu hồng cầu lớn sẽ mất đi nếu bổ xung acid folic. Bệnh được điều trị bằng vitamin B12.

Chảy máu dưới màng nhện

Chảy máu dưới màng nhện có bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng. Khởi phát của chảy máu dưới màng nhện là đau đầu đột ngột, dữ dội. Tiếp sau đó là nôn hoặc buồn nôn và mất ý thức.

Các bệnh mạch máu tủy

Ở vùng tủy cổ, động mạch tủy trước có tương đối nhiều mạch nuôi, vì vậy nhồi máu tủy hầu hết xảy ra ở vùng đuôi ngựa. Biểu hiện lâm sàng là liệt hai chân đột ngột.