Nhiễm toan lactic

Hôn mê có thể do nhiều nguyên nhân không liên quan trực tiếp với đái tháo đường. Cần phân biệt các nguyên nhân rõ rệt liên quan trực tiếp với đái tháo đường: (1) Hôn mê hạ đường huyết do quá liều insulin hay thuốc uống hạ đường huyết. (2) Hôn mê tăng đường huyết liên quan với thiếu insulin nghiêm trọng (nhiễm toan ceton đái tháo đường) hoặc thiếu insulin nhẹ và vừa (hôn mê tăng thẩm thấu tăng đường huyết không ceton). (3) Nhiễm toan lactic liên quan với đái tháo đường, đặc biệt ở những bệnh nhân đái tháo đường bị nhiễm khuẩn nặng hay trụy tim mạch.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Nhiễm toan nghiêm trọng với tăng thông khí phổi.

pH máu dưới 7,3.

Bicarbonat huyết thanh < 15 meq/L.

Khoảng trống anion > 15 meq/L.

Không có các thể ceton trong huyết thanh.

Lactat huyết thanh > 5 mmol/L.

Nhận định chung

Nhiễm toan lactic đặc trưng bởi sự tích tụ acid lactic thừa trong máu. Bình thường, nguồn chủ yếu acid này là hồng cầu (tế bào này thiếu enzym oxy hóa ái khí), cơ vân, da và não. Việc chuyển ngược acid lactic thành glucose và oxy hóa nó chủ yếu do gan thực hiện nhưng cũng do cả thận là những con đường chủ yếu thải trừ chất này. Sản xuất thừa acid lactic (thiếu oxy tổ chức), giảm thải trừ (suy gan), hoặc cả hai (trụy tuần hoàn) có thể gây tích tụ nó. Nhiễm toan lactic không hiếm gặp ở bất cứ bệnh nhân bị bệnh nặng nào có suy tim mất bù, suy hô hấp hay suy gan, nhiễm khuẩn huyết hoặc nhồi máu ruột hay các chi. Cùng với việc ngừng điều trị bằng phenphormin ở Mỹ, nhiễm toan lactic ở bệnh nhân đái tháo đường trở nên hiếm gặp nhưng đôi khi xẩy ra ở bệnh nhân điều trị bằng metformin và vẫn cần được xét đến ở bệnh nhân nhiễm toan đái tháo đường, đặc biệt nếu bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng.

Triệu chứng và dấu hiệu

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm toan lactic là tăng thông khí rõ rệt. Khi nhiễm toan lactic là thứ phát do thiếu oxy tổ chức hay truy mạch, dấu hiệu lâm sàng khác nhau, biểu hiện bằng bệnh nguy kịch đang diễn ra. Tuy nhiên, trong trường hợp vô căn hay tự phát, bệnh khởi phát nhanh (thường trong ít giờ đồng hồ), huyết áp bình thường, tuần hoàn ngoại vi tốt và không có chứng xanh tím.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Bicarbonat huyết tương và PH máu rất thấp chứng tỏ có nhiễm toan chuyển hóa nghiêm trọng. Các thể ceton thường không có trong huyết tương và nước tiểu hoặc ít nhất là không đáng kể. Đầu mối thứ nhất có thể là khoảng trông anion cao (natri huyết thanh trừ đi tổng số của ion Clo và bicarbonat cần cao hơn 15). Giá trị cao chỉ ra có ngăn bất thường của các anion. Nếu điều này không thể giải thích trên lâm sàng bằng thừa ceton acid (đái tháo đường), các acid vô cơ (urê huyết) hoặc các anion do dùng thuốc quá liều (các salicylat, rượu metylic, etylen glycol), thì nhiễm toan lactic có lẽ là chẩn đoán đúng. Nếu không có nitơ huyết, tăng phosphat huyết có thể là đầu mối về sự hiện diện của nhiễm toan lactic. Chẩn đoán được xác định bằng cách chứng minh ở mẫu máu được làm sạch nhanh và phân tách, nồng độ acid lactic huyết tương bằng 5 mmol/L hoặc cao hơn (giá trị cao đến 30 mmol/L đã được ghi nhận ). Giá trị trong huyết tương bình thường là 1 mmol/L với tỷ lệ lactat/pyruvat bằng 10/ 1. Tỷ lệ này tăng lên nhiều trong nhiễm toan lactic.

Điều trị

Điều trị tấn công nguyên nhân gây nên của nhiễm toan lactic là thành phần chủ yếu trong điều trị. Điều trị bao vây nhiễm khuẩn mủ theo kinh nghiệm cần được tiến hành sau khi lây mẫu máu nuôi cấy ở bất kỳ bệnh nhân nào mà nguyên nhân của nhiễm toan lactic không rõ ràng. Nhiều người khuyến cáo nên kiềm hóa bằng bicarbonat natri đường tĩnh mạch để giữ pH trên 7,2 trong điều trị cấp cứu nhiễm toan lactic. Khoảng 2000 meq trong 24 giờ được sử dụng. Tuy nhiên, không có bằng chứng rằng sử dụng bicarbonat làm ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong. Thẩm phân máu có thể có ích trong những trường hợp dung nạp kém lượng lớn natri.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong của nhiễm toan lactic tự phát là cao. Tiên lượng trong đa số trường hợp chính là tiên lượng của bệnh chính đã gây ra nhiễm toan lactic.