Bệnh Paget xương

Thuật ngữ “bệnh xương do chuyển hóa” nghĩa là những yếu tố gây giảm lan tỏa tỷ trọng xương (thiểu sản xương) và giảm sức bền của xương. Phân loại theo mô bệnh học gồm loãng xương (thường gặp: giảm cả chất khoáng và chất cơ bản) và nhuyễn xương (ít gặp: chỉ giảm chất khoáng, còn chất cơ bản xương vẫn nguyên vẹn).

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Thường không có triệu chứng lâm sàng.

Đau xương có thể là triệu chứng đầu tiên.

Gù lưng, xương chầy cong, đầu to, điếc, gẫy xương ở các vị trí khác nhau.

Calci và phospho huyết thanh bình thường; phosphatase kiềm tăng, hydroxyprolin nước tiểu tăng.

X quang xương to ra, dày đặc.

Nhận định chung

Bệnh Paget là bệnh xương có thể liên quan đến nhiễm paramyxovirus (loại virus gây sốt ở chó). Trong bệnh này có sự thái quá của hai quá trình hủy xương là tân tạo lại kết hợp với biến dạng xương do sự tân tạo lại không theo cấu trúc khuôn mẫu. Khoảng 3% người trên 50 tuổi có tổn thương đơn độc không có triệu chứng nhưng tỷ lệ bệnh nặng có biểu hiện lâm sàng thì ít hơn rất nhiều. Bệnh Paget gia đình ít gặp nhưng thường nặng hơn các trường hợp lẻ tẻ. Đây là một thể hiếm, xuất hiện ở người trẻ tuổi.

Triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh Paget thường được phát hiện ở người trên 40 tuổi, thường không có triệu chứng lâm sàng hoặc nếu có thì nhẹ. Bệnh có thể tổn thương một hoặc nhiều xương hay gặp tổn thương ở xương sọ, xương đùi, xương chày, khung chậu và xương cánh tay. Đau xương thường là triệu chứng đầu tiên. Các xương mềm nên dễ bị cong xương chày, gù lưng và hay gẫy dù với chấn thương nhẹ. Nếu tổn thương xương sọ, bệnh nhân kêu đau đầu và phải thay mũ đội với số to hơn. Có thể bị điếc. Tăng tưới máu ở khắp các xương tổn thương gây ra tăng độ nóng.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Calci và phospho huyết thanh bình thường nhưng phosphatase kiềm tăng rõ, hydroxyprolin niệu tăng khi bệnh đang tiến triển. Calci niệu có thể tăng nhất là khi bất động trên giường.

Chẩn đoán hình ảnh

Trên X quang, các xương bị tổn thương to ra và đặc hơn bình thường. Nhiều vết nứt gẫy có thể thấy trên các xương dài.

Tổn thương ban đầu có thể là phá hủy xương và xương trong, đặc biệt ở xương sọ có hình ảnh gọi là “loãng xương hạn chế'’ (osteoporosis circumsripta). Xạ hình xương với chất đồng vị phóng xạ Technetium pyrophosphate xác định, tổn thương xương sớm hơn cả những thay đổi trên X quang thường.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Paget cần được chẩn đoán phân biệt với các tổn thương xương tiên phát trong bệnh sarcom tạo xương, đa u tủy xương và loạn sản, xương xơ hóa và các tổn thương xương thứ phát trong các bệnh ung thư di căn xương, viêm xương xơ và nang hóa. Tạo sụn bất hoàn là một bệnh hiếm gặp với tổn thương xương đối xứng và có thể biểu hiện giống bệnh Paget, phosphatase kiềm tăng. Nếu calci máu tăng thì có thể có cường cận giáp phối hợp.

Biến chứng

Gẫy xương thường gặp và do các chấn thương dù rất nhẹ. Nếu bất động tại chỗ và sử dụng quá nhiều calci sẽ làm tăng calci máu và gây sỏi thận, xẹp đốt sống có thể dẫn tới chèn ép tủy. Sarcom xương có thể phát triển trên các tổn thương xương lâu ngày. Nếu đau xương tăng rõ rệt, phosphatase kiềm tăng đột ngột và xuất hiện tổn thương xương mới thì cần nghi ngờ đã có thay đổi theo chiều hướng phát triển sarcom. Tăng tưới máu có thể gây suy tim cung lượng cao. Viêm khớp thường phát triển tại chỗ tiếp nối với xương tổn thương.

Xương sọ to ra có thể gây liệt thần kinh sọ não do chèn vào những lỗ ra của dây thần kinh. Thiếu máu thần kinh là do hiện tượng “ăn cắp máu”. Vùng thính giác cũng bị ảnh hưởng gây giảm thính lực (tổn thương hỗn hợp cả cảm giác và dẫn truyền), đôi khi có ù tai hoặc chóng mặt.

Điều trị

Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng thì không cần phải điều trị trừ những người có tổn thương xương sọ to ra, vì điều trị dự phòng cho những người này có thể tránh được không bị điếc và đột quỵ.

Biphosphonat

Là thuốc được lựa chọn điều trị bệnh Paget, phải uống thuốc với 250 ml nước lọc. Một chu kỳ điều trị điển hình kéo dài 3 tháng, theo dõi 3 tháng tiếp theo để đánh giá đáp ứng với điều trị. Bệnh nhân nặng cần được tiếp tục điều trị.

Tiludronat:

400 mg/ngày uống 3 tháng có tác dụng làm giảm tổn thương xương. Trong vòng 2 giờ uống thuốc, không được ăn hoặc dùng một số thuốc khác như aspirin, indomethacin, calci, magnesi, và các thuốc kháng acid chứa nhôm. Thuốc không gây tác dụng phụ viêm thực quản nên không phải hạn chế nằm sau khi uống thuốc. Có thể uống thúốc vào mọi thời điểm trong ngày. Hay gặp tác dụng phụ về tiêu hóa, bao gồm đaù bụng 13%, nôn 9%.

Alendronat:

20 - 40 mg/ngày uống 3 tháng. Thuốc phải được dùng vào buổi sáng trước bữa ăn sáng ít nhất nửa giờ đến một giờ. Tác dụng phụ chủ yếu là viêm thực quản nên sau khi uống thuốc thì không được nằm. Chống chỉ định dùng thuốc cho người có tiền sử viêm thực quản, hẹp thực quản, nuốt khó, thoát vị khe thực quản, co thắt tâm vị.

Risedronat:

30 mg/ngày uống 3 tháng có tác dụng làm phosphatase kiềm trở về bình thường và hết đau xương ở phần lớn các bệnh nhân. Nhìn chung, thuốc được dung nạp tốt, đôi khi cũng có tác dụng phụ về dạ dày, ruột và đau khớp.

Etidronat:

5mg/kg/ngày ucmg trong 90 - 180 ngày. Nếu bệnh nặng, dùng liều 10 mg/kg/ngày trong 90 ngày ngừng thuốc một thời gian khi dùng đợt khác. Thuốc có thể làm đau xương tăng lên, nhất là xương đùi.

Tác dụng của etidronat kém hơn nhiều so với các biphosphonat khác.

Pamidronat:

60 - 120 mg đường tĩnh mạch trong 2 giờ - 4 giờ có thể cải thiện các triệu chứng trong vài tháng. Phosphatase kiềm có thể tiếp tục giảm trong 6 tháng sau điều trị.

Calcitonin

Calcitonin được sử dụng từ nhiều năm để điều trị bệnh Paget. Từ khi có các biphosphonat, sử dụng calcitonin đã giảm đi.

Calcitonin-salmon đường xịt mũi (Miacalci liều xịt mũi 200 đơn vị, dùng 1 lần/ngày, luân phiên xịt 2 mũi, có tác dụng như chế phẩm dùng ngoài đường tiêu hóa lại ít tác dụng phụ. Thuốc có thể gây kích ứng mũi và chảy máu cam.

Calcitonin - salmon tổng hợp dùng đường toàn thân (Calcimar 400 UI/2ml/1 ống) dùng liều 50 - 100 UI/ngày, tiêm dưới da hoặc tiêm 3 lần/ tuần, dùng kéo dài hàng tháng tới hàng năm. Hay gặp tác dụng phụ nhẹ như phản ứng quá mẫn tại chỗ tiêm và các tác dụng phụ toàn thân như nóng bừng và nôn.

Tiên lượng

Nhìn chung, là tốt trừ trường hợp chuyển thành sarcom (khoảng 1- 3%) thì tiên lượng không tốt. Tiên lượng xấu nếu bệnh xuất hiện sớm từ những năm đầu tiên của cuộc đời. Gẫy xương thường lành tốt. Trong những thể năng, biến dạng xương rõ, đau xương khó chứa, suy tim xuất hiện. Các biến chứng này sẽ ít hơn nếu được điều trị ngay bằng biphosphonat.