Đa u tuyến nội tiết

2016-11-02 02:36 PM

Điều trị ngoại khoa với cường cận giáp trong MEN 1 có thể giảm bệnh thời gian dài nhưng hay tái phát, cắt tuyến cận giáp triệt để có thể gây suy cận giáp vĩnh viễn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Có vài hội chứng của tổn thương nhiều tuyến nội tiết được mô tả.

MEN 1 (hội chứng Wermer)

Hội chứng của nhiều tuyến nội tiết thường gặp nhất là đa u tuyến nội tiết typ 1 (MEN 1). Trong hội chứng này, những thay đổi về, sinh hóa đã có từ 14 - 18 tuổi nhưng triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện ở tuổi 40. Cường cận giáp xuất hiện trên 80% các bệnh nhân; biểu hiện gồm tăng calci máu và thường có tăng sản hoặc adenom của tuyến cận giáp, u tế bào đảo tụy chiếm 75% các bệnh nhân; trong đó u tiết gastrin (gastrinome) là loại thường gặp nhất gây tăng acid của dạ dày tạo nhiều ổ loét và ỉa chảy (hội chứng Zollinger- Ellison). Cũng có thể gặp các u tiểu đảo tiết insulin và somatostatin hoặc glucagon. Các adenoma tuyến yên gặp khoảng 60% các bệnh nhân, là các u tiết prolactin, hormon tăng trưởng hoặc ACTH, nhưng thường gặp lại là các u không bài tiết; Các khối u này có thể gây chèn ép tại chỗ và suy tuyến yên. Khoảng 37% các bệnh nhân này có adenom hoặc tăng sản vỏ thượng thận, mà một nửa các trường hợp là tổn thương cả hai bên thượng thận. Chúng thường lành tính và không tiết hormpn. Trong 12 bệnh nhân như vậy, có 1 trường hợp ngoại lệ đã phát triển thành ung thư thượng thận nữ hóa và tổn thương này không phụ thuộc vào tuyến yên.

Khối u tuyến yên, tuyến cận giáp và đảo tụy có thể xuất hiện trên cùng một bệnh nhân mặc dù không nhất thiết xuất hiện cùng một thời điểm. Một số cá thể trong cùng một gia đình có những bất thường ngay từ khi còn ít tuổi (trẻ em), trái lại số khác không có biểu hiện lâm sàng cho tới tận khi đã nhiều tuổi. Biểu hiện lâm sàng của MEN typ 1 rất thay đổi vì các khối u tuyến nội tiết có thể tiết nhiều loại hormon khác nhau.

Nhận thấy dòng họ của người bệnh MEN 1 mang một gen đột biến nằm trên cánh dài của nhiêm sắc thể 11 (11q13), gây các biểu hiện kiểu hình theo kieu di truyền trội. Có thể phân tích liên kết di truyền để xác định xem các thành viên nào khác trong gia đình sẽ có biểu hiện của hội chứng này và cho họ những lời khuyên về di truyền học, đồng thời tránh được các xét nghiệm không cần thiết cho những cá thể không mang bệnh.

Chẩn đoán phân biệt MEN 1 với các khối u lẻ tẻ hoặc khối u mang tính gia đình của tuyến yên, tuyến cận giáp và đảo tụy. Tăng calci máu do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể gây ra các triệu chứng tiêu hóa và làm tăng nồng độ gastin, kích thích phát triển u tiết gastrin. Điều trị các triệu chứng dạ dày ruột bằng ức chế H2 hoặc metoclopramid gây tăng prolactin máu, kích thích phát triển u tuyến yên tiết prolactin.

Điều trị ngoại khoa với cường cận giáp trong MEN 1 có thể giảm bệnh thời gian dài nhưng hay tái phát, cắt tuyến cận giáp triệt để có thể gây suy cận giáp vĩnh viễn. Vì vậy, thường lựa chọn điều trị nội khoa cường cận giáp trạng bằng nhóm biphosphonat (như alendronat).

MEN 2a (Hội chứng Sipple)

Đây là hội chứng tăng bài tiết hormon của nhiều tuyến xuất hiện một cách lẻ tẻ và cũng di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Trong bệnh cảnh MEN 2a, trên 90% bệnh nhân có ung thư tủy giáp trạng; 20 - 50% bệnh nhân có cường cận giáp trạng do tăng sản hoặc nhiều adenom cận giáp (trên 70% các trường hợp); 20 - 35% bệnh nhân có u tế bào ưa crôm và thường là u cả hai bên; hoặc có bệnh Hirschsprung. Ung thư tủy giáp xâm lấn từ nhẹ đến trung bình và nếu nằm trong hội chứng mang tính gia đình thì thường xảy ra ở lứa tuổi 30 đến 40, còn nếu là các trường hợp lẻ tẻ thi thường xuất hiện vào khoảng 60 tuổi.

Anh chị em hoặc con cái của người bệnh MEN 2a nên làm thử nghiệm di truyền để xác định xem họ có mang đột biến của gen tiền ung thư RET không và gặp khoảng 98%. Biểu hiện đột biến này không hoàn toàn và khoảng 30% trong số họ không bao giờ có biểu hiện khối u nội tiết. Các bệnh nhân có thể được định lượng calcitonin huyết thanh chu kỳ sau khi kích thích bằng pentagastrin để phát hiện sớm ung thư tủy giáp. Dùng pentagastrin liều 0,5µg/kg tiêm tĩnh mạch trên 15 giây, sau đó lấy máu định lượng calcitonin vào các thời điểm 1 phút 30 giây - 5 phút và 10 phút. Nếu nồng độ calcitonin đỉnh vượt quá 190 µg/ml ở nam và trên 80 µg/ml ở nữ thì bệnh nhân đó có ung thư tủy giáp tiềm ẩn. Bệnh nhân cũng có thể được sàng lọc bằng thử nghiệm với omeprazol: uống 20 mg omeprazol 3 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó lấy máu định lượng calcitonin. Nếu calcitonin máu cũng tăng lên như tiêu chuẩn như thử nghiệm pentagastrin ở trên thì người đó có ung thư tủy giáp. Bệnh nhân có đột biến RET hoặc các thử nghiệm kích thích bất thường được khuyên phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ sau khi đã sàng lọc tìm u tế bào ưa crôm tiềm tàng.

MEN 2b

Bệnh nhân MEN 2b có hội chứng đặc trưng bằng: u nhầy thần kinh (trên 90% có môi dầy, lưỡi to ra và tạng người giống Marfan), u tế bào ưa crôm (60%) và ung thư tủy giáp (80%) là loại ung thư rất xâm lấn. Bệnh nhân cũng có những bất thường về ruột (75%), bất thường về xương (87%) và dậy thì muộn (43%). Ung thư tủy giáp xâm lấn nhiều và có khuynh hướng xuất hiện vào khoảng 30 - 40 tuổi. Phẫu thuật cắt tuyến giáp dự phòng được khuyên làm cho các bệnh nhân có u nhầy thần kinh và cho các thành viên khác trong gia đình cũng có hội chứng này hoặc có mang đột biến tiền ung thư RET sau khi đã làm thử nghiệm sàng lọc với u tế bào ưa crôm.

Bảng. Hội chứng đa u tuyến nội tiết (MEN)

 Hội chứng đa u tuyến nội tiết (MEN)

Bài viết cùng chuyên mục

Giảm năng tuyến sinh dục nam

Việc đánh giá giảm năng tuyến sinh dục, bằng cách đo tertosteron và tertosteron tự do trong huyết thanh, mức testoteron huyết thanh thấp được đánh giá cùng với LH và FSH.

Suy tuyến yên

Nguyên nhân có thể do các tổn thương chiếm chỗ như adenoma tuyến yên, u não hoặc các phình mạch, xuất huyết não, ung thư di căn não, u hạt, bệnh u hạt tế bào Langerhans đa ổ và áp xe tuyến yên.

U tụy tế bào tiểu đảo

Các u tế bào tiểu đảo có thể tiết hormon lạc chỗ củng với hormon tự nhiên, thường phối hợp gây ra hàng loạt các hội chứng lâm sàng. Chúng có thể tiết ACTH gây hội chứng Cushing.

Loãng xương

Loãng xương là bệnh xương do chuyển hóa thường gặp nhất ở Mỹ và là nguyên nhân của hàng trăm nghìn các trường hợp gẫy xương hàng năm. Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết gián tiếp do bệnh còn rất cao.

Biến chứng mạn tính của đái tháo đường

Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, biến chứng do bệnh thận giai đoạn cuối là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, trong khi bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thì bệnh ở các động mạch lớn.

Hội chứng Cushing

Nguyên nhân phổ biến nhất là do sử dụng glucocorticoid quá liều sinh lý, hiếm hơn là do vỏ tuyến thượng thận tự động sản xuất quá nhiều corticosteroid.

Vô kinh tiên phát

Bệnh nhận bị vô kinh tiên phát đòi hỏi phải hỏi tiền sử và thăm khám thực thể tìm ra những triệu chứng đáng lưu ý dưới đây. Đau đầu hoặc thị trường bất thường chỉ ra u tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.

Vô kinh thứ phát

Thăm khám vùng khung chậu cẩn thận để kiểm tra sự phát triển tử cung và phần phụ và làm phiến đồ âm đạo và pap để đánh giá ảnh hưởng của estrogen.

Sử dụng glucocorticoid trên lâm sàng

Điều trị glucocorticoid toàn thân kéo dài gây ra một loạt các tác dụng phụ có thể đe doạ tính mạng. Bệnh nhân nên được thông tin một cách tỉ mỉ về các tác dụng phụ có thể có trong quá trình điều trị bằng glucocorticoid.

Các bước trong xử trí bệnh nhân đái tháo đường

Việc điều trị cần phải được định rõ trên cơ sở typ đái tháo đường và nhu cầu riêng biệt của từng bệnh nhân. Tuy nhiên, những nguyên tẳc chung nhất định cần được phác thảo.

Rậm lông và nam hóa

Tăng 17 ketosteroid niệu kết hợp nồng độ huyết thanh của DHEAS và androstenedion tăng trong các trường hợp bệnh lý thượng thận, còn do các nguyên nhân khác thì nồng độ các chất trên thay đổi.

Suy vỏ thượng thận mạn tính: bệnh addison

Bệnh Addison là một bệnh ít phổ biến, do sự phá hủy hoặc rối loạn chức năng của vỏ thượng thận. Bệnh được đặc trưng bởi sự thiếu hụt mạn tính cortisol, aldosteron và androgen thượng thận, gây sạm da kín đáo hoặc rõ rệt.

Tăng prolactin máu

Cường tiết prolactin do bất kỳ nguyên nhân gì cũng có thể gây suy sinh dục. Nam thường bị giảm tình dục, rối loạn cường dương và đôi khi bị vú to nhưng không bao giờ có chảy sữa.

Xét nghiệm, xạ hình chẩn đoán bệnh tuyến giáp

Các xét nghiệm về tuyến giáp rất hữu ích trong đánh giá các rối loạn của tuyến giáp. Tuy nhiên, nhiều bệnh và nhiều thuốc có khả năng làm thay đổi nồng độ thyroxin trong máu.

Ung thư giáp trạng

Dấu hiệu chủ yếu của ung thư giáp trạng là nhân thuộc tuyến giáp sờ thấy được, chắc và không căng. Hạch vùng cổ trước có thể to ra. Ung thư giáp biệt hóa di căn.

Các trạng thái hạ đường huyết

Hạ đường huyết lúc đói có thể xảy ra trong các rối loạn nội tiết nhất định như giảm năng tuyến yên, bệnh Addison hoặc chứng phù niêm, trong các rối loạn liên quan với giảm chức năng gan.

Hạ đường huyết liên quan với rượu

Việc phòng ngừa bao gồm ăn thức ăn thích hợp trong thời gian uống rượu. Điều trị bao gồm sử dụng glucose để bổ sung dự trữ glycogen cho đến khi quá trình tạo mới glucose được phục hồi.

Khối u tế bào ưa crom

Bên cạnh các triệu chứng nêu trên, một số bệnh nhân có thể thay đổi tâm thần hoặc lẫn lộn, động kinh, tăng đường máu, mạch nhanh, hạ huyết áp, dị cảm hoặc hiện tượng Raynaud.

Cường cận giáp

Cường cận giáp gây bài tiết quá mức calci và phospho qua thận, dẫn đến tạo thành sỏi ở đường tiết niệu. Ít nhất có tới 5% sỏi thận là do bệnh này. Calci hóa lan tỏa nhu mô thận ít gặp hơn.

Đái tháo nhạt

Đái tháo nhạt là bệnh ít gặp, có đặc điểm là người bệnh luôn có cảm giác khát và số lượng nước tiểu rất nhiều, tỷ trọng thấp. Các tính chất khác của nước tiểu bình thường.

Hạ đường huyết giả tạo

Khi nghi ngờ sulfonylurea là nguyên nhân gây hạ đường huyết giả tạo, có thể cần đến test hóa học với huyết tương để phát hiện sự có mặt của những thuốc này.

Suy vỏ thượng thận cấp

Suy thượng thận cấp xảy ra do thiếu cortisol là một tình trạng cấp cứu. Đợt cấp có thể xảy ra trong quá trình điều trị suy thượng thận mạn tính không đây đủ hoặc là biểu hiện suy thượng thận.

Hạ đường huyết sau bữa ăn

Ở những bệnh nhân được ghi nhận là hạ đường huyết trên cơ sở cơ năng, việc giảm phần carbonhydrat trong chế độ ăn trong khi tăng tần số.

Suy cận giáp và giả suy cận giáp

Suy cận giáp cấp gây tetany với chuột rút cơ, kích thích, co rút bàn tay và co giật; bệnh nhân luôn có tê đau vùng quanh miệng, bàn tay và bàn chân.

Hạ đường huyết do Pentamidin

Tiếp theo liệu trình điều trị đầy đủ bằng pentamidin, cần theo dõi glucose máu lúc đói hay glycohemoglobin sau đó để đánh giá phạm vi phục hồi tế bào β tụy hoặc di chứng tổn thương.