Khối u tế bào ưa crom

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Đau đầu dữ dội, vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực.

Tăng huyết áp có thể chịu được nhưng thường có các cơn kịch phát đặc biệt khi phẫu thuật hoặc khi đẻ.

Xuất hiện buồn nôn, đau, yếu, khó thở và rối loạn thị lực.

Lo âu, run, sút cân, hoặc không chịu được nóng.

Tăng catecholamin hoặc chất chuyển hóa của nó trong nước tiểu. T4­ và TSH huyết thanh bình thường.

Nhận định chung

U tế bào ưa crôm ít gặp, tỷ lệ < 0,1% các bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh nhân bị bệnh có dấu hiệu tăng huyết áp kịch phát hoặc do u khu trú ở một hoặc cả hai tuyến thượng thận hoặc bất kỳ vị trí nào của chuỗi thần kinh giao cảm và hiếm khi ở vị trí khác thường như khí quản, bàng quang hoặc não. U tế bào ưa crôm ngoài thượng thận tiên phát được gọi là “u cận hạch”, u tế bào ưa crôm được đặc trưng bằng “qui luật của 10”: khoảng 10% sô bệnh nhân không có tăng huyết áp, 10% ngoài tuyến thượng thận, 10% ngoài ổ bụng, 10% ở trẻ em; hầu hết các u rải rác, chỉ có 10 - 15% có tính chất gia đình; 10% u cả hai bên (có xu hướng gặp ở những bệnh nhân có xu hướng gia đình), và gần 10% là u ác tính.

Khối u có tính gia đình có thể biểu hiện như sau:

Carcinoma tủy tăng tiết calcitonin của tuyến giáp và cường cận giáp (đa u typ II); carcinoma tủy tuyến giáp và hội chứng đa u thần kinh màng nhầy (đa u tuyến nội tiết typ Ilb); bệnh u xơ thần kinh (bệnh Recklinghausen) và u tế bào tiểu đảo (ít gặp).

U tế bào ưa crôm gặp 20% bệnh nhân có bệnh von Hippel-Lindau (u máu võng mạc, tiểu não, não và tủy sống; nang tụy; nang thận, u biểu mô và u tuyến); di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng và dấu hiệu: u tế bào ưa crôm điển hình gây những cơn đau dữ dội (85%), hồi hộp đánh trống ngực (65%) và vã mồ hôi (65%). Khi không có tất cả ba biểu hiện trên thì loại trừ u tủy thượng thận chắc chắn đến 99%. U tủy thượng thận có sự thay đổi vận mạch (bao gồm mặt tái nhợt), cùng với mạch nhanh, đau vùng trước tim và đau bụng, tăng kích động và dễ bị kích thích, tăng cảm giác ngon miệng và dễ bị sút cân. Cơn đau thắt ngực có thể xảy ra. Dấu hiệu thực thể thường bao gồm tăng huyết áp (95%), trong đó tăng huyết áp duy trì (20%), tăng huyết áp duy trì với kịch phát (50%) hoặc chỉ có tăng huyết áp kịch phát (25%), tim to, mạch nhanh tư thế (thay đổi hơn 20 lần/phút) và hạ huyết áp; tư thế; tăng nhẹ nhiệt độ cơ thể; xuất huyết võng mạc và xuất huyết não đôi khi cũng xảy ra.

Biểu hiện của u tế bào ưa crôm rất khác nhau. Bên cạnh các triệu chứng nêu trên, một số bệnh nhân có thể thay đổi tâm thần hoặc lẫn lộn, động kinh, tăng đường máu, mạch nhanh, hạ huyết áp, dị cảm hoặc hiện tượng Raynaud. Các bệnh nhân khác có thể có phù phổi và suy tim do bệnh cơ tim hoặc có thể khó chịu ở u do có u tủy thượng thận là một khối u lớn ở bụng, vẫn có một số bệnh nhân không có triệu chứng.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Có biểu hiện tăng cường chuyển hóa; các xét nghiệm chức năng tuyến giáp đều bình thường, bao gồm T4, T4 tự do, T3 và TSH. Có đường niệu hoặc tăng đường máu (hoặc cả hai).

Các xét nghiệm đặc biệt

Xét nghiệm catecholamin niệu (toàn phần và từng phần), metanephrin, vanillylmandelic acid (VMA) và creatinin được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân bị u tủy thượng thận, đặc biệt các mẫu xét nghiệm thu được trong hoặc ngay sau khi bị đột quỵ. Lấy mẫu nước tiểu 24 giờ, mặc dù mẫu thử được lấy qua một đêm hoặc ngắn hơn vẫn được xét nghiệm; bệnh nhân u tủy thượng thận nói chung có metanephrin > 2,2 µg/ 1 mg của creatinin và VMA > 5,5µg/ 1mg creatinin.

Nhiều loại thuốc và hóa chất, một số thức ăn có thể ảnh hưởng tới xét nghiệm chẩn đoán u tủy thượng thận. Xét nghiệm tìm catecholamin nên được sử dụng sắc ký chất lỏng để xác điện hóa học (high- performance liquid chromatography with electrochemical detection HPLC- ECD); điều này làm giảm tối đa kết quả xét nghiệm không đúng.

Xét nghiệm trực tiếp epinephrin và norepinephrin máu và nước tiểu trong hoặc khi cơn cấp là xét nghiệm nhạy cảm nhất để chẩn đoán u tủy thượng thận khi có tăng huyết áp kịch phát. Mức epinephrin cao có ích cho chẩn đoán vị trí khối u trong tuyến thựợng thận. Có thể, việc lấy mẫu huyết tưong chắc chắn là cần thiết.

Chẩn đoán hình ảnh: chụp CT và cộng hưởng từ có lợi để xác định và định vị tủy thượng thận. Các biện pháp này không phải thường xuyên thay thế được xét nghiệm catecholamin vì u tuyến thượng thận không hay gặp (> 2%) và có thể không chẩn đoán được. Chụp CT 123 MIBG nhấp nháy có thể xác định được vị trí khối u với độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 99%.

Xét nghiệm ức chế và kích thích được lý học để đánh giá tăng hoặc giảm huyết áp thường không yêu cầu hoặc không khuyến cáo.

Chẩn đoán phân biệt

Mạch nhanh, run tay, hổi hộp đánh trống ngực và tăng chuyển hóa có thể gầy fa rôi loạn tinh thần (Íẫn lộn) củng với nhiễm độc tuyến giáp. Ư tủy thượng thận cũng có thể không chẩn đoán được vì tăng huyết áp vô căn, viêm cơ tim, viêm cầu thận hoặc các tổn thương thận khác, nhiễm độc thai nghén, sản giật và bệnh thần kinh tâm lý (cơn lo âu). Thỉnh thoảng có thể gây đau bụng cấp.

Có những bệnh khác có triệu chứng giống u tủy thượng thận như rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp từng cơn, không ổn định mạch máu gây giảm năng tuyến sinh dục, sử dụng cocain hoặc amphetamin, ngừng clodinin, cơn tăng huyết áp do thức ăn nhiễm tyramin (ví dụ phomát) ở bệnh nhân uống thuốc chống trầm cảm ức chế MAO, tăng huyết áp không ổn định và cơn đau thắt ngực không ổn định.

Xét nghiệm dương tính giả đối với catecholamin và các chất chuyển hóa gặp 10% ở bệnh nhân tăng huyết áp nhưng thường ở mức < 50% so với mức bình thường và sẽ bình thường khi làm xét nghiệm lại.

Biến chứng

Tất cả các biến chứng của tăng huyết áp nặng có thể có. Cơn tăng huyết áp đột nhiên gây mù hoặc tai biến mạch máu não không phải là ít gặp. Những vấn đề này có thể xảy ra do di chuyển đột ngột, do thao tác trong và sau đẻ, do sang chấn tâm lý hoặc do chấn thương hoặc trong khi mổ lấy khối u. Có thể có bệnh cơ tim. Đôi khi, biểụ hiện ban đầu của u tủy thượng thận có thể là hạ huyết áp hoặc thậm chí có sốc.

Sau khi cắt bỏ khối u, tình trạng tăng huyết áp nặng và sốc (kháng với epinephrin và norepinephrine) có thể xảy ra đột ngột do suy thận hoặc nhồi máu cơ tim. Tụt huyết áp và sốc xảy ra do nhồi máu cơ tim tự phát hoặc do chảy máu khối u, phẫu thuật cấp cứu lấy khối u là rất cần thiết trong những trường hợp này.

Biến chứng hiếm khi gặp là bệnh nhân chết do biến chứng khi làm các xét nghiệm chẩn đoán hoặc khi đang phẫu thuật. Bệnh nhân khi có nghi ngờ về u tuyến tủy thượng thận thì không nên thực hiện các biện pháp chẩn đoán gây chảy máu hoặc phẫu thuật trừ khi bệnh nhân được dùng đủ thuốc chẹn α với phenoxybenzamin.

Điều trị

Lấy khối u bằng phương pháp mổ nội soi hoặc điều trị khối u. Điều trị trước phẫu thuật bằng thuốc chẹn α - adrenergic đã giúp cho phẫu thuật u tủy thượng thận an toàn hơn trong những năm gần đây. Dùng phenoxybenzamin 10 mg uống trong 12 giờ và tăng dần liều, khoảng 3 ngày một lần cho đến khi tăng huyết áp được khống chế. Liều duy trì là 40 - 120 mg/ngày. Dùng chẹn α là tốt nhất khi huyết áp động mạch tư thế nằm dưới 160/ 90 mmHg và huyết áp động mạch tư thế đứng trên 80/45 mmHg.

Bảng. Các thuốc, thức ăn và những điều kiện ảnh hường đến xét nghiệm chẩn đoán u tuyến thượng thận1

Sau khi dùng thuốc chẹn receptor α - adrenergic hợp lý với phenoxybenzamin, chẹn β - như propranolol hoặc phối hợp chẹn α- và β labetalol có thể kiểm soát nhịp nhanh hoặc các biểu hiện loạn nhịp khác. Duy trì chẹn adrenergic với liều tối thiểu trong 10 ngày hoặc cho đến khi tình trạng tim, mạch đã tốt. Theo dõi điện tâm đồ cho đến khi nhịp tim trở về ổn định (có thể mất 1 tuần hoặc thậm chí nhiều tháng để điều chỉnh những thay đổi điện tim ở những bệnh nhân viêm cơ tim do catecholamin và cần phải thận trọng trì hoãn phẫu thuật cho tới khi kết thúc những biểu hiện như vậy). Bệnh nhân phải được theo dõi rất chặt chẽ trong khi phẫu thuật để đảm bảo không có thay đổi về huyết áp hoặc nhịp tim.

Cơn tăng huyết áp có thể điều trị ngay bằng ngậm dưới lưỡi nifedipin 10 mg (viên nang). Tăng huyết áp nặng trong khi phẫu thuật thì phải điều trị bằng nitroprusid truyền tĩnh mạch 0,5- 10µg/kg/phút. Nhịp nhanh xoang được điều trị bằng esmolol hoặc lidocain.

Truyền máu tự thân 1- 2 đơn vị trong 12 giờ trước phẫu thuật phối hợp với truyền dịch thay thế để giảm nguy cơ tụt huyết áp do duy trì chẹn α adrenergic.

Cần theo dõi glucose huyết tương trong 2 ngày sau mổ để phòng giảm đường máu.

Do có thể có nhiều khối u hoặc có di căn nên cần phải kiểm tra lại cathecholamin niệu sau mổ (1- 2 tuần sau khi mổ).

Đối với bệnh nhân không có chỉ định mổ hoặc u đã di căn, thì uống phenoxybenzamin cũng có tác dụng để điều trị chứng toàn thân kéo dài. Metyrosin là thuốc chẹn cạnh tranh tổng hợp từ cathecholamin cũng được sử dụng. Liều ban đầu 250 mg 4 lần trong ngày, tăng dần 250 - 500 mg cho đến liều tối đa là 4g/ngày. U tủy thượng thận đã di căn có thể điều trị phối hợp với hóa chất hoặc liều cao 131I MIBG, chỉ thực hiện tại các trung tâm y tế.

Tiên lượng

Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán sớm. U tủy thượng thận ác tính có thể không xác định được bằng mô bệnh học. Một khối u được coi là ác tính nếu có di căn; điều này phải mất vài năm mới biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng. Nếu như phẫu thuật cắt bỏ khối u thành công trước khi có tổn thương không phục hồi được lên hệ thống tim mạch thì việc cứu chữa tích cực có thể thành công.

Việc cứu chữa tích cực (hoặc cải thiện) có thể xảy ra sau khi lấy bỏ khối u đã có trong nhiều năm. Ở một số bệnh nhân tăng huyết áp vẫn kéo dài hoặc tái phát mặc dù phẫu thuật thành công. Mặc dù là tăng huyết áp vô căn nhưng vẫn phải đánh giá lại các xét nghiệm sinh hóa để tìm u tủy thuợng thận ở vị trí khác hoặc di căn.

Truớc khi có thuốc chẹn, thì tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật rất cao khoảng 30% nhưng nay đã giảm đáng kể. Tầm quan trọng của sự phối hợp các nhà nội tiết, gây mê và phẫu thuật củng cần phải đuợc nhân mạnh. Với phuơng pháp điều trị tối ưu, tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật ít hơn 3%.

Bệnh nhân có u tủy thuợng thận di căn có thời gian sống sót trung bình 4,5 năm; tuy nhiên, vẫn có truờng hợp sống lâu hơn.